谷海燕，譚家澤，范玉蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

吞咽障礙是臨床常見(jiàn)的一組癥狀，由于引起吞咽困難的病因較多，而且涉及的科室較多，導(dǎo)致吞咽障礙的診斷和治療較為困難。相對(duì)于其他科室，神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生吞咽障礙的病種更多，如腦卒中、吉蘭-巴雷綜合征、阿爾茨海默癥、帕金森綜合征、重癥肌無(wú)力等，其中51%～73%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽困難[1]。約1/3吞咽障礙患者會(huì)發(fā)生誤吸，伴吞咽困難的腦卒中患者中因肺炎的病死率高達(dá)27%～37%[2]，嚴(yán)重影響預(yù)后。盡管如此，目前國(guó)內(nèi)吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理大多停留在對(duì)誤吸的防范方面，存在吞咽障礙篩查、健康教育不到位，營(yíng)養(yǎng)管理未達(dá)指南要求，康復(fù)治療參與度低等問(wèn)題[3]。神經(jīng)內(nèi)科累及吞咽障礙的急危重癥較多，而專業(yè)的康復(fù)治療師人手不足，無(wú)法滿足各科室專科患者的臨床需求，如果等待急性期病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，將會(huì)錯(cuò)過(guò)早期康復(fù)的黃金時(shí)期。盡早開(kāi)展對(duì)神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙的早期評(píng)估及康復(fù)護(hù)理方面的培訓(xùn)，旨在通過(guò)培訓(xùn)及早篩選出早期吞咽障礙的患者，以便進(jìn)行早期吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練或管飼飲食，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率,促使吞咽功能盡早恢復(fù)。本文就神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士如何對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行早期篩查及康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行教學(xué)探討，以期提高?？谱o(hù)士對(duì)吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理能力，促進(jìn)?？谱o(hù)士的學(xué)科發(fā)展。

1 加強(qiáng)?？谱o(hù)士對(duì)吞咽障礙相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核

目前，國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理本?？平逃龑?duì)吞咽障礙的重視不夠，吞咽障礙理論培訓(xùn)僅限于病情評(píng)估、飲食護(hù)理及防止窒息，不能滿足現(xiàn)在多元化的臨床需求。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士培訓(xùn)越來(lái)越多，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的系統(tǒng)性理論培訓(xùn)及?？平逃M(jìn)行了很好的推進(jìn)及提高，但康復(fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)目前主要集中在偏癱的早期康復(fù)指導(dǎo)方面。因此建議在神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士培訓(xùn)時(shí)，增設(shè)吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)，圍繞吞咽障礙的篩查及分級(jí)、吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練及治療設(shè)置培訓(xùn)課程，邀請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師進(jìn)行專題講座及操作示范，通過(guò)理論授課、技能操作示范，進(jìn)行吞咽障礙基礎(chǔ)理論知識(shí)、康復(fù)護(hù)理、吞咽功能技能培訓(xùn)等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行床邊操作實(shí)訓(xùn)、學(xué)員間相互臨床實(shí)踐、錄像觀摩等。培訓(xùn)完畢后定期組織考核，制定統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，將吞咽障礙的篩查方法及早期康復(fù)指導(dǎo)納入?？谱o(hù)士考核內(nèi)容，成為神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士除了偏癱的康復(fù)指導(dǎo)外的必須掌握的康復(fù)內(nèi)容之一。

2 規(guī)范吞咽障礙的篩查方法及康復(fù)護(hù)理措施

2.1遴選并規(guī)范吞咽障礙早期篩查評(píng)估的方法 做好吞咽障礙的早期篩查評(píng)估，是吞咽障礙管理的首要環(huán)節(jié)。以往研究提示，吞咽障礙的早期篩查可有效提高誤吸防范效果，降低吸入性肺炎發(fā)生率[4]。在國(guó)外吞咽障礙的初期篩查工作多由護(hù)士進(jìn)行。護(hù)士作為初篩者，如果能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者的吞咽功能，將對(duì)吞咽障礙的管理起到舉足輕重的作用，建議入院24 h內(nèi)完成[5]。用于吞咽障礙早期篩查的評(píng)估方法較多，經(jīng)過(guò)本科臨床遴選，選取簡(jiǎn)便實(shí)用的洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合指氧飽和度監(jiān)測(cè)的方法作為初篩；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估可疑者，采用才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)估法進(jìn)一步評(píng)估患者吞咽與進(jìn)食情況。

2.1.1規(guī)范培訓(xùn)洼田飲水試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合指氧飽和度監(jiān)測(cè)是判斷誤吸危險(xiǎn)的安全簡(jiǎn)便方法之一[6]。篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡早鼻飼，并盡早予以專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。洼田飲水試驗(yàn)是讓患者采取半坐位或坐位，依次飲下1～3湯匙水，若無(wú)嗆咳，再囑患者飲水30 mL。試驗(yàn)分為5級(jí)。Ⅰ級(jí)：1次順利喝完無(wú)嗆咳，可正常進(jìn)食；Ⅱ級(jí)：分2次以上喝完，沒(méi)有嗆咳及停頓；Ⅲ級(jí)：能1次喝完但存在嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完且有嗆咳；Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，很難全部飲完[7]。正常：Ⅰ級(jí)；可疑：Ⅱ級(jí)；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)。同時(shí)觀察患者指血氧飽和度下降情況，下降大于2%則屬于吞咽異常。洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)以上者行才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法進(jìn)一步評(píng)估患者的吞咽與進(jìn)食情況。但需注意的是，意識(shí)障礙患者和失語(yǔ)患者不適用洼田飲水試驗(yàn)，無(wú)癥狀誤吸者也無(wú)法查出[8]。

2.1.2規(guī)范培訓(xùn)才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法 吞咽障礙程度分為7級(jí)。7級(jí)：攝食吞咽沒(méi)有困難。6級(jí)：輕度問(wèn)題，攝食時(shí)有必要改變食物的形態(tài)，口腔殘留物較少，無(wú)誤咽，這種程度不一定要進(jìn)行咽下訓(xùn)練。5級(jí)：口腔問(wèn)題。雖然無(wú)誤咽，但存在吃飯時(shí)間延長(zhǎng)，口腔攝食障礙，口腔內(nèi)殘留物較多，攝食時(shí)需要他人的提醒或監(jiān)視，此期是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)證。4級(jí)：機(jī)會(huì)誤咽。有時(shí)誤咽或咽部殘留明顯，經(jīng)過(guò)一口食量的調(diào)整和調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)或咽下代償后可以充分防止誤咽，水和營(yíng)養(yǎng)大多經(jīng)過(guò)口腔攝入，可能需要間歇性的靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，可以積極地進(jìn)行咽下訓(xùn)練。3級(jí)：水的誤咽。存在水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)后有一定效果，大多數(shù)情況下需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，有可能進(jìn)行直接咽下訓(xùn)練。2級(jí):食物誤咽，水和營(yíng)養(yǎng)基本由靜脈供給，可以盡管進(jìn)行間接訓(xùn)練，直接訓(xùn)練需要專門(mén)設(shè)施進(jìn)行。1級(jí)：唾液誤咽。連唾液都產(chǎn)生誤咽，無(wú)吞咽反射或呼吸狀態(tài)欠佳，不能進(jìn)行直接訓(xùn)練，必須進(jìn)行持續(xù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持[9-11]。評(píng)分1～3級(jí)者遵醫(yī)囑鼻飼飲食，請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，康復(fù)治療師進(jìn)行吞咽功能的直接訓(xùn)練；評(píng)分4～6級(jí)者可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行攝食訓(xùn)練和吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練。評(píng)分7級(jí)可正常經(jīng)口進(jìn)食。才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)估法現(xiàn)已大量應(yīng)用于吞咽障礙患者臨床診斷與康復(fù)治療中，對(duì)于指導(dǎo)患者如何進(jìn)食具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值[10]。

2.2做好心理護(hù)理及健康教育 吞咽障礙的患者常常因嗆咳、進(jìn)食困難、疲乏等出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，甚至失去生活信心。護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者和家屬充分溝通，了解患者和家屬的需求，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，并講解早期康復(fù)的重要性及康復(fù)過(guò)程，展示吞咽障礙恢復(fù)成功案例，鼓勵(lì)患者及家屬盡早積極主動(dòng)參與康復(fù)，嚴(yán)重焦慮抑郁者可尋求專業(yè)的心理治療師幫助，必要時(shí)輔以藥物治療。

2.3攝食管理 吞咽困難患者常因攝食困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙，盡早進(jìn)行進(jìn)食方式的干預(yù)及個(gè)性化的健康教育，可最大限度地減少患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.3.1進(jìn)食體位及食具選擇 取坐位或半臥位，頭略前傾，護(hù)理人員立于患者健側(cè)喂食，進(jìn)食結(jié)束后，抬高床頭30°～45°，保持半小時(shí)，以防止食物反流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]，避免臥位進(jìn)食或經(jīng)偏癱側(cè)口腔進(jìn)食。協(xié)助患者用經(jīng)過(guò)改良的筷子或大手柄的勺子、有吸盤(pán)的碗進(jìn)食，防止誤吸[13]。

2.3.2食物類(lèi)型選擇 選擇患者喜愛(ài)的營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的富含蛋白、低鹽低脂、高維生素食物，可將食物調(diào)成糊狀或制成軟爛食物，做成患者喜歡的口味，如粥類(lèi)、湯類(lèi)、蛋羹、果汁類(lèi)，有利于患者吞咽。液體食物易出現(xiàn)嗆咳，盡量避免[12]。

2.3.3吞咽方法的指導(dǎo) 偏癱患者吞咽時(shí)頭偏向健側(cè)肩部，防止食物殘留在患側(cè)梨狀隱窩內(nèi)；行點(diǎn)頭樣吞咽動(dòng)作，利于食物進(jìn)入食道[14]。對(duì)不能自行吞咽的患者，應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食，并加強(qiáng)留置胃管的護(hù)理。

2.4早期康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 如何進(jìn)行吞咽障礙的早期功能訓(xùn)練是康復(fù)培訓(xùn)的核心，護(hù)士可早期對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練。

2.4.1口腔周?chē)∪獾幕A(chǔ)訓(xùn)練 指導(dǎo)患者發(fā)b、p、m音訓(xùn)練口唇的力量，通過(guò)發(fā)a、o、e等元音增強(qiáng)唇運(yùn)動(dòng)靈活性,并進(jìn)行微笑、噘嘴、呲牙、縮唇吹蠟燭、吹口哨、吹泡泡等訓(xùn)練。

2.4.2舌部運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練 指導(dǎo)患者伸舌向上、下、前、后、左、右等各個(gè)方向的主動(dòng)訓(xùn)練，也可用濕紗布包住患者的舌頭，協(xié)助患者向各個(gè)方向做舌的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[14]。每天3次，每次運(yùn)動(dòng)5～10 min。

2.4.3面肌訓(xùn)練 鼓勵(lì)患者吮吸、鼓腮、露齒、空咀嚼或嚼口香糖[9]。鼓勵(lì)患者最大限度地做咬合動(dòng)作，肌力低下可對(duì)咬肌進(jìn)行振動(dòng)或輕拍，也可讓患者口含壓舌板，護(hù)士或指導(dǎo)家屬往外拔，患者盡量使之不被拔出[15]。這些運(yùn)動(dòng)可刺激頰肌、咬肌、輪匝肌，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

2.4.4咽部冷刺激與空吞咽 用棉簽蘸冰水刺激患者的咽后壁、上顎部、舌根部進(jìn)行感覺(jué)刺激訓(xùn)練[16]，每天2～3次,每次5～10 min，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，如果出現(xiàn)惡心、嘔吐須立即終止刺激[17]。

2.5制定吞咽障礙分級(jí)管理干預(yù)方案 設(shè)立由臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生、心理咨詢師等組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，制定以護(hù)士為主導(dǎo)的住院患者吞咽障礙篩查與分級(jí)干預(yù)方案[18]。各病區(qū)管床護(hù)士首先應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行初篩，若洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅱ級(jí)以上時(shí)，采用才藤氏吞咽障礙7級(jí)分級(jí)法進(jìn)一步評(píng)估患者吞咽功能與進(jìn)食情況。分級(jí)為7級(jí)，患者可正常經(jīng)口進(jìn)食；分級(jí)為4～6級(jí)時(shí)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的吞咽護(hù)士進(jìn)行攝食指導(dǎo)，包括食物的種類(lèi)與調(diào)配，進(jìn)食環(huán)境與順序、進(jìn)食器皿、進(jìn)食姿勢(shì)與體位等的指導(dǎo)[10]，并早期進(jìn)食吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練；分級(jí)為1～3級(jí)時(shí)，立即匯報(bào)主管醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑留置胃管，并做好鼻飼飲食的規(guī)范護(hù)理，同時(shí)請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，由康復(fù)治療師指導(dǎo)進(jìn)行吞咽功能進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練。存在營(yíng)養(yǎng)障礙風(fēng)險(xiǎn)較高的患者請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。焦慮抑郁明顯，甚至存在輕生念頭的患者及早請(qǐng)心理咨詢師進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)輔以藥物治療。

3 規(guī)范?？谱o(hù)理操作

吞咽障礙的患者病情較重，潛在風(fēng)險(xiǎn)較高，安置胃管，甚至氣管切開(kāi)、氣管插管者較多。鼻飼飲食者鼻飼前需回抽胃液確定在胃內(nèi)且殘留物不超過(guò)200 mL方可喂食；抬高床頭至少30°，鼻飼完畢后保持半臥位或坐位30 min以上以防止誤吸或反流[19]。對(duì)留置胃管、氣管切開(kāi)或氣管插管的患者每日行口腔護(hù)理3次，并嚴(yán)格做好氣道管道護(hù)理的無(wú)菌技術(shù)操作。

4 成立吞咽障礙管理小組

設(shè)置1名吞咽質(zhì)控員，負(fù)責(zé)管理科室吞咽護(hù)理工作，分享典型或特殊病例，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享、疑難解答，推送文獻(xiàn)、學(xué)術(shù)前沿問(wèn)題和相關(guān)資料，供小組成員學(xué)習(xí)和參考[18]。定期為不同層次的護(hù)士進(jìn)行吞咽功能相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)與考核，做好相關(guān)記錄。按計(jì)劃實(shí)施并用PDCA循環(huán)法堅(jiān)持質(zhì)量控制，保障吞咽障礙管理工作的持續(xù)完善和改進(jìn)。成立科研興趣小組，對(duì)吞咽障礙的相關(guān)問(wèn)題及取得的成效進(jìn)行進(jìn)一步的總結(jié)和探討。

5 延續(xù)性護(hù)理

對(duì)吞咽障礙者建立微信群，有條件的醫(yī)院可設(shè)立專科護(hù)理門(mén)診，專人管理并回答患者及家屬的咨詢，及時(shí)調(diào)整患者的治療或康復(fù)方案。根據(jù)患者和家屬的具體情況提供個(gè)性化的吞咽障礙健康教育[20]。定期隨訪了解患者的吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況，及時(shí)給予正確的建議及指導(dǎo)，提高患者生活的質(zhì)量，降低再次入院率[21]。

總之，以護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙早期篩查，能盡早識(shí)別患者的吞咽問(wèn)題，針對(duì)吞咽障礙程度及早進(jìn)行康復(fù)分級(jí)干預(yù)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，從病情治療、營(yíng)養(yǎng)管理、康復(fù)治療、健康教育、心理干預(yù)等全方位管理患者，確保進(jìn)食安全，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入[18]，促進(jìn)吞咽功能盡早恢復(fù)，有效降低吞咽障礙并發(fā)癥，顯著改善患者臨床預(yù)后。對(duì)?？谱o(hù)士而言，進(jìn)行吞咽障礙的早期篩查及分級(jí)干預(yù)的相關(guān)培訓(xùn)，提高了護(hù)士吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的相關(guān)技能及知識(shí)，拓寬了臨床護(hù)士工作職能范圍和知識(shí)面，提升了?？谱o(hù)士的整體綜合能力，促進(jìn)了護(hù)理?？频恼w發(fā)展，滿足了多元化的臨床護(hù)理需求。