覃海飚 楊 劍 陳麗嫻 黃先盈

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，廣西南寧市 530000)

脊柱結(jié)核是肺外最常見(jiàn)的繼發(fā)性結(jié)核，其發(fā)病率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一半，好發(fā)于胸腰椎，而頸椎、骶尾椎結(jié)核較為罕見(jiàn)[1]。由于濫用抗生素情況較普遍，胸腰椎結(jié)核的發(fā)病早期愈發(fā)隱匿，癥狀不典型，極易出現(xiàn)漏診或者誤診，以致最終診斷時(shí)大部分患者已出現(xiàn)骨質(zhì)的破壞、脊柱畸形、脊髓和神經(jīng)受壓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)截癱。外科手術(shù)治療為脊柱的穩(wěn)定性和脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。近年來(lái)，脊柱外科技術(shù)不斷發(fā)展，治療理念不斷改變，但對(duì)于手術(shù)前后抗結(jié)核藥物治療的觀念、手術(shù)入路和手術(shù)方式的選擇等尚無(wú)定論。現(xiàn)就以上幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，以探討胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療進(jìn)展。

1 手術(shù)前后的抗結(jié)核藥物治療

規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療是貫穿于脊柱結(jié)核治療全程必不可少的環(huán)節(jié)，且是最為關(guān)鍵、最為重要的環(huán)節(jié)。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療可減少病灶內(nèi)病菌的數(shù)量，并有效地控制病菌在人體內(nèi)的活動(dòng)，使結(jié)核分枝桿菌在術(shù)前處于穩(wěn)定或者靜息狀態(tài)，減少因手術(shù)而造成病菌在體內(nèi)的擴(kuò)散。目前公認(rèn)的術(shù)前抗結(jié)核藥物方案為經(jīng)典的四聯(lián)組合，即利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合使用[2]。然而，對(duì)于術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)長(zhǎng)，目前尚未形成統(tǒng)一定論，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周是較為合適的選擇[3]。筆者認(rèn)為，術(shù)前抗結(jié)核藥物的治療不應(yīng)限定時(shí)長(zhǎng)，而應(yīng)充分考慮患者在規(guī)范抗結(jié)核治療后其血沉、C反應(yīng)蛋白、白蛋白等指標(biāo)的恢復(fù)情況，對(duì)于恢復(fù)不理想者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)前抗結(jié)核藥物的治療時(shí)間。但對(duì)于結(jié)核病灶壓迫脊髓且出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓損傷及下肢肌力和感覺(jué)進(jìn)行性下降的患者，則不應(yīng)只考慮各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)情況，而應(yīng)盡早手術(shù)以解除脊髓壓迫，拯救脊髓和神經(jīng)功能。

足療程規(guī)范抗結(jié)核藥物治療是促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和避免結(jié)核復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前對(duì)于術(shù)后抗結(jié)核治療時(shí)長(zhǎng)雖未形成統(tǒng)一定論，但公認(rèn)的時(shí)長(zhǎng)為12～18個(gè)月，直至完全愈合。筆者認(rèn)為，胸腰椎結(jié)核患者經(jīng)治療后體內(nèi)仍存在結(jié)核分枝桿菌，若患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后則應(yīng)盡量服用18個(gè)月的抗結(jié)核藥物，以徹底清除結(jié)核分枝桿菌，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2 外科手術(shù)治療

手術(shù)治療可以有效地清除結(jié)核病灶，重建脊柱的穩(wěn)定性，營(yíng)造脊髓和神經(jīng)根生長(zhǎng)的良好環(huán)境，促進(jìn)脊髓和神經(jīng)功能的恢復(fù)。然而，不同的手術(shù)方式及手術(shù)入路具有各自不同的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在一些不可避免的缺點(diǎn)。在臨床上應(yīng)充分評(píng)估患者的綜合情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，從而選擇最合理的治療方案，以達(dá)到更優(yōu)的治療效果。

2.1 手術(shù)入路

2.1.1 單純前入路 大多數(shù)胸腰椎結(jié)核破壞的是椎體的前中柱，易導(dǎo)致椎旁膿腫或者流注膿腫，且這些膿腫多數(shù)位于椎體前面。前入路手術(shù)能夠直接暴露感染部位，有助于徹底清除病灶，并可以充分地進(jìn)行神經(jīng)減壓及植骨融合，重建脊柱的穩(wěn)定，效果顯著[4-5]。因此，傳統(tǒng)治療胸腰椎結(jié)核的手術(shù)多選擇前入路，以徹底清除病灶[6]。然而，有研究表明，相對(duì)于后入路手術(shù)，前入路手術(shù)對(duì)于后凸畸形患者的矯正能力有限，特別是對(duì)于嚴(yán)重的后凸畸形(Cobb角>30°)患者，前入路手術(shù)存在明顯的不足[7-8]。此外，前入路的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易損傷重要臟器，導(dǎo)致血?dú)庑?、胸腔積液、大血管損傷、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[9]，對(duì)于手術(shù)者的解剖學(xué)要求較高。因此，選擇前入路手術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，如椎體前部破壞、椎旁大量冷膿腫或流注膿腫、脊柱后凸畸形程度較輕等[10]，同時(shí)應(yīng)對(duì)局部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有充分認(rèn)識(shí)。

2.1.2 單純后入路 相對(duì)于前入路手術(shù)而言，后入路手術(shù)難以在直視下完成病灶的清除，這也在一定程度上限制了后入路手術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展。但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及椎弓根螺釘?shù)膹V泛應(yīng)用，后入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的療效被大量研究證實(shí)[11-13]。后入路的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，可以避免對(duì)腹部重要臟器、大血管的損傷，手術(shù)安全性高。同時(shí)，后入路手術(shù)對(duì)于脊柱后凸畸形，特別是嚴(yán)重脊柱后凸畸形患者的矯形效果更好，且椎弓根螺釘可以更有效地維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性[11]。然而，由于不能完全暴露病灶，特別是對(duì)于巨大椎旁膿腫或者流注膿腫，無(wú)法在直視下徹底清除病灶，故有學(xué)者認(rèn)為后入路手術(shù)對(duì)結(jié)核病灶的清除不夠徹底，存在延長(zhǎng)療程或者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。筆者認(rèn)為，對(duì)于膿腫量少、嚴(yán)重后凸畸形或脊柱不穩(wěn)定的胸腰椎結(jié)核患者，后入路手術(shù)治療仍具有顯著的優(yōu)勢(shì)，而對(duì)于巨大椎旁膿腫或流注膿腫患者，應(yīng)優(yōu)先選擇前入路手術(shù)。

2.1.3 前后聯(lián)合入路 在嚴(yán)格把握適應(yīng)證后，單純前入路或者單純后入路手術(shù)均顯示出各自的不同優(yōu)勢(shì)，然而對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重、大量椎旁膿腫或流注膿腫、脊柱嚴(yán)重畸形或失穩(wěn)的患者，單純的前入路或者后入路手術(shù)均難以實(shí)現(xiàn)有效治療。因此，前后聯(lián)合入路手術(shù)在臨床實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用，并取得良好的療效[9]。前后聯(lián)合入路手術(shù)結(jié)合了前入路、后入路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重、膿腫較大、后凸畸形嚴(yán)重及清除病灶后需大塊植骨的胸腰椎結(jié)核患者具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)[15-16]。然而，與單純前入路或者后入路手術(shù)相比，前后聯(lián)合入路手術(shù)需要術(shù)中變換體位且需施行多處切口，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等諸多缺點(diǎn)[17]。因此，在選擇前后聯(lián)合入路手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。對(duì)于可采用單純前入路或者后入路手術(shù)解決問(wèn)題者，應(yīng)避免選用前后聯(lián)合入路手術(shù)，尤其是對(duì)于年老、體質(zhì)較差的患者，更應(yīng)謹(jǐn)慎。

2.2 手術(shù)方式

2.2.1 病灶清除術(shù) 病灶清除術(shù)在治療胸腰椎結(jié)核中尤為關(guān)鍵，徹底地清除結(jié)核病灶一直被視為手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的重要基礎(chǔ)[18]，是促進(jìn)患者康復(fù)和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵手術(shù)步驟。目前，對(duì)于胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療，徹底的清除病灶已成為許多專家學(xué)者的共識(shí)。

方先之等[19]最早在國(guó)內(nèi)開(kāi)展病灶清除術(shù)治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核，但由于當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平落后，未能實(shí)現(xiàn)徹底的病灶清除，故療效欠佳且復(fù)發(fā)率較高。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，曹燁等[20]提出了較為徹底的結(jié)核病灶清除手術(shù)，即將死骨、結(jié)核肉芽組織、膿液、被破壞的椎間盤(pán)、干酪樣壞死物質(zhì)等組織徹底清除。Jin等[21]認(rèn)為，徹底的病灶清除除了清除病灶內(nèi)的壞死組織，還應(yīng)切除病灶外距病灶至少4 mm的硬化骨。結(jié)核病灶的硬化骨是病椎與結(jié)核病灶之間的板層骨性屏障，只有將其破壞或者清除后，抗結(jié)核藥物才可以到達(dá)病灶，發(fā)揮有效的抗結(jié)核作用，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但部分學(xué)者認(rèn)為，徹底清除病灶應(yīng)是相對(duì)的，不能一味地追求徹底清除，因?yàn)檫^(guò)多的清除病灶周?chē)恼９墙M織，可能會(huì)造成骨損傷加重，導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性受到破壞，進(jìn)而影響術(shù)后的康復(fù)效果[22]。

2.2.2 植骨及其材料的選擇 脊柱結(jié)核往往導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重骨質(zhì)破壞者可能導(dǎo)致脊柱的嚴(yán)重后凸畸形和嚴(yán)重的失穩(wěn)。對(duì)脊柱結(jié)核患者，特別是胸腰椎結(jié)核患者，在徹底地清除病灶后需要植骨以恢復(fù)椎體的高度和重建脊柱的穩(wěn)定性。

隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展和人們觀念的改變，目前胸腰椎結(jié)核病損的填充材料種類較多，尚未形成統(tǒng)一選擇。以往的觀念認(rèn)為，結(jié)核分枝桿菌容易附在外來(lái)植骨材料上，以致難以徹底清除。因此，初始的植骨材料多為自體骨，如髂骨、肋骨及顆粒骨等，其中自體髂骨的應(yīng)用最為廣泛，且具有較高的植骨融合率。但自體骨的生物力學(xué)強(qiáng)度差，容易出現(xiàn)移植骨塊折斷、吸收等現(xiàn)象，最終導(dǎo)致植骨失敗，況且還存在供區(qū)的感染、疼痛等不良并發(fā)癥[23]。有研究者應(yīng)用相鄰正常椎體的橫突作為植骨材料，其與鈦網(wǎng)植入和自體髂骨相比，療效顯著[24]。研究表明，同種異體骨聯(lián)合椎間融合器或者鈦網(wǎng)的應(yīng)用，具有植骨材料來(lái)源簡(jiǎn)單、穩(wěn)定性好、強(qiáng)度高、可有效恢復(fù)椎間高度等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了自體骨移植時(shí)供骨區(qū)的感染、疼痛、不愈合等并發(fā)癥[25]，已在胸腰椎結(jié)核手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，特別是在病損較大的患者中具有顯著的優(yōu)勢(shì)。但與自體骨移植相比，同種異體骨的應(yīng)用難以避免骨融合時(shí)間較長(zhǎng)、二次骨折等風(fēng)險(xiǎn)[26]。近年來(lái)，為探索符合人體生物學(xué)特性的生物材料，研究者進(jìn)行了大量的探索，一些特殊的生物材料被應(yīng)用于臨床，如n-HA/PA66生物活性支撐體、硫酸鈣人工骨等[27-28]，并取得一定的療效。然而，余振陽(yáng)等[29]將自體髂骨植骨和β-磷酸三鈣人工合成骨分別用于治療單節(jié)段腰椎結(jié)核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自體髂骨組的術(shù)后住院時(shí)間、植骨融合時(shí)間、Cobb角丟失均少于/小于人工合成骨組，說(shuō)明在腰椎結(jié)核的治療中采用β-磷酸三鈣人工合成骨的療效較自體髂骨植骨差，β-磷酸三鈣人工合成骨仍不能作為自體髂骨的替代植骨材料。因此，筆者認(rèn)為，在選擇植骨材料時(shí)，不能一味追求新事物，應(yīng)綜合多方面因素，如病灶骨缺損的大小、各種植骨材料的優(yōu)缺點(diǎn)、患者的基礎(chǔ)情況等，方能保障患者的安全。

2.2.3 椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 部分胸腰椎結(jié)核患者由于骨質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)甚至嚴(yán)重后凸畸形，單純的病灶清除術(shù)效果不理想，常需聯(lián)合植骨及椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。在對(duì)脊柱結(jié)核病灶清除并植骨融合的同時(shí)行內(nèi)固定手術(shù)，有助于提高植骨融合率、矯正后凸畸形、減少病灶復(fù)發(fā)、維持脊柱穩(wěn)定性。常見(jiàn)的固定方式有長(zhǎng)節(jié)段固定、短節(jié)段固定與單節(jié)段固定，但對(duì)于內(nèi)固定節(jié)段的選擇目前尚未達(dá)成共識(shí)。

長(zhǎng)節(jié)段固定是指固定范圍跨越受累椎體上下各2個(gè)及以上正常運(yùn)動(dòng)單元的固定方法，該方法適用于后凸畸形嚴(yán)重，尤其是需要行截骨矯形術(shù)的患者[30]。短節(jié)段固定是指固定范圍限制在病灶節(jié)段相鄰上下各1個(gè)正常運(yùn)動(dòng)單元的內(nèi)固定方法[31]，這種固定方式應(yīng)用最廣泛。單節(jié)段固定是指固定范圍僅在病變節(jié)段內(nèi)展開(kāi), 不涉及正常運(yùn)動(dòng)節(jié)段的手術(shù)方法[32]。研究表明，短節(jié)段及長(zhǎng)節(jié)段固定均可提供堅(jiān)強(qiáng)的固定和矯形能力，但固定的節(jié)段越多, 對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能的影響越大。固定節(jié)段越多、融合節(jié)段越長(zhǎng)，鄰近節(jié)段的代償活動(dòng)越大、應(yīng)力越集中、椎間盤(pán)壓力越高，越容易發(fā)生鄰近節(jié)段退變。反之，固定節(jié)段越少、融合節(jié)段越短, 鄰近節(jié)段發(fā)生退變的概率越低[33]。目前，后入路手術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于胸腰椎結(jié)核患者，且愈發(fā)趨向微創(chuàng)化[23]，對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)破壞程度愈發(fā)降低，加之患椎間內(nèi)固定可以滿足脊柱穩(wěn)定性要求[27]，單節(jié)段固定越來(lái)越受到脊柱外科醫(yī)師的青睞[34]。然而，對(duì)于椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、脊柱后凸畸形嚴(yán)重及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，單節(jié)段固定或者短節(jié)段固定仍難以糾正畸形及重建脊柱的穩(wěn)定性。因此，筆者認(rèn)為臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，綜合評(píng)估患者的病變節(jié)段、部位、后凸畸形程度、骨質(zhì)疏松程度等因素來(lái)選擇合適的內(nèi)固定節(jié)段。

綜上，對(duì)于脊柱結(jié)核患者，徹底清除結(jié)核病灶是必要的，對(duì)于病灶清除后殘留的骨缺損可以綜合病灶骨缺損的大小、各種植骨材料的優(yōu)缺點(diǎn)、患者的基礎(chǔ)情況等，選擇合適的植骨材料進(jìn)行填充，并聯(lián)合椎弓根螺釘重建脊柱的穩(wěn)定性。

3 微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)具有的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，使微創(chuàng)技術(shù)在胸腰椎手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，在治療胸腰椎結(jié)核中亦得到了豐富和發(fā)展。

目前，胸腰椎結(jié)核的微創(chuàng)治療方式主要有如下幾種：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流、椎間孔鏡下病灶清除、經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)及通道輔助下小切口手術(shù)等[35-36]。CT引導(dǎo)下精確定位結(jié)核椎體病灶和膿腫部位, 建立和放置直達(dá)病灶的管道，通過(guò)持續(xù)引流，達(dá)到清除病灶、減輕癥狀的目的[36]。脊柱椎間孔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)野清晰的特點(diǎn)，且術(shù)中予生理鹽水持續(xù)灌洗而不易損傷神經(jīng)，該技術(shù)最先應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出髓核的摘除。隨著椎間孔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)在治療脊柱胸腰椎結(jié)核中得到了應(yīng)用[27,35]。筆者團(tuán)隊(duì)[27]應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)對(duì)12例腰椎結(jié)核患者的病灶施行清除，用大量鏈霉素生理鹽水溶液沖洗，并將載鏈霉素硫酸鈣人工骨植入椎間隙，同時(shí)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)重建脊柱的穩(wěn)定性。該手術(shù)方式可取得與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)同樣的療效，但更具微創(chuàng)性。通道輔助下小切口技術(shù)即運(yùn)用通道系統(tǒng)在有限的手術(shù)切口下完成椎管減壓、椎間盤(pán)切除、椎間植骨融合、內(nèi)固定置入等手術(shù)，目前該技術(shù)已普遍應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療。薛海濱等[37]應(yīng)用通道下小切口技術(shù)治療56例腰椎結(jié)核患者，術(shù)后獲得了良好的療效。

微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的種類較多，且隨著技術(shù)的發(fā)展和工具的改良，微創(chuàng)手術(shù)方式必然會(huì)日新月異。雖然微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但各種微創(chuàng)手術(shù)均存在自身的局限性，不能完全替代開(kāi)放手術(shù)，因此在臨床中應(yīng)綜合評(píng)估患者情況，如疾病的部位、椎旁膿腫或流注膿腫的大小、患者耐受情況等，以及術(shù)者對(duì)不同手術(shù)方式的熟練程度來(lái)選擇最適宜的手術(shù)方法。

對(duì)于胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療，規(guī)范抗結(jié)核藥物治療仍然是治療的重要前提，術(shù)前2～4周的抗結(jié)核治療是必要的，但應(yīng)根據(jù)患者的具體情況延長(zhǎng)或者縮短治療時(shí)長(zhǎng)。手術(shù)治療是重要的輔助手段，但選擇何種手術(shù)入路和手術(shù)方式，均應(yīng)充分評(píng)估患者的綜合情況，同時(shí)需要結(jié)合術(shù)者所擅長(zhǎng)的術(shù)式，以制訂出最優(yōu)的治療方案。