張 沖 何麗君 李 杰 王 贏

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東省廣州市 510120；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院， 廣東省廣州市 510599； 3 英國(guó)鄧迪大學(xué)，英國(guó)鄧迪市 DD14HN)

腰椎椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指因狹窄的椎管、側(cè)隱窩或椎間孔壓迫硬膜囊或神經(jīng)根導(dǎo)致間歇性跛行、下腰背痛等一系列癥狀的疾病。臨床上最為常見(jiàn)的是退行性腰椎椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)。隨著我國(guó)人口老齡化加劇以及人們生活方式的改變，LSS呈現(xiàn)多發(fā)、早發(fā)的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。保守治療可改善大部分DLSS患者的癥狀，是不伴有顯著神經(jīng)損害的DLSS患者的首選治療方法。對(duì)于DLSS患者的手術(shù)治療，目前暫無(wú)明確手術(shù)指征，臨床上普遍認(rèn)為，若經(jīng)非手術(shù)治療3～6個(gè)月后DLSS癥狀無(wú)明顯緩解，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方式雖然比較安全，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，且能更快及更大限度地改善癥狀，但對(duì)患者的正常工作仍造成一定影響。我科對(duì)DLSS患者采用中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案治療，取得了滿意的療效。探索中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)治療DLSS的策略，可以為臨床提供參考。

1 DLSS的診斷

1.1 癥狀

1.1.1 間歇性跛行 間歇性跛行是DLSS患者的典型癥狀之一，表現(xiàn)為從開(kāi)始走路，或行走一定距離后，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)的腰酸腿痛，下肢麻木乏力，直至跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，癥狀便很快緩解或消失，且能繼續(xù)行走，但隨著病程的發(fā)展，步行距離越來(lái)越短。

1.1.2 下腰痛 下腰痛多為DLSS患者的首發(fā)癥狀，可伴單側(cè)或雙側(cè)下肢痛，坐下、平臥可緩解。

1.1.3 坐骨神經(jīng)痛 患者的疼痛位置較為固定，常于活動(dòng)后加重，休息時(shí)減輕。

1.2 體征 通常情況下DLSS 患者早期以自述癥狀為主，而陽(yáng)性體征較少，腰背過(guò)伸試驗(yàn)(+)，直腿抬高試驗(yàn)(-)。側(cè)隱窩狹窄者有相應(yīng)神經(jīng)根支配范圍的感覺(jué)和(或)功能障礙。

1.3 影像學(xué)檢查

1.3.1 DR片 腰椎正側(cè)位片可見(jiàn)椎體后緣增生、椎板間隙狹窄、椎間高度降低等退行性改變。椎管矢狀徑較正常明顯狹小，或有腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成，可伴有關(guān)節(jié)下骨質(zhì)侵蝕、軟骨下囊腫、關(guān)節(jié)突肥大等改變[1]，甚至可見(jiàn)腰椎椎體滑脫。DR片在CT和MRI技術(shù)未成熟的時(shí)期使用較多，現(xiàn)僅用于輔助診斷或鑒別診斷。

1.3.2 CT檢查 CT檢查能較好地顯示骨質(zhì)病變[2]，與MRI影像互為補(bǔ)充。CT檢查可清晰顯示關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩、椎間盤(pán)和椎管內(nèi)外的結(jié)構(gòu)，特別是可通過(guò)測(cè)量側(cè)隱窩可診斷側(cè)隱窩狹窄(側(cè)隱窩前后徑4～5 mm為臨界狀態(tài)，≤3 mm為狹窄)。CT脊髓造影可見(jiàn)“蜂腰狀”缺損。臨床檢查中CT掃描結(jié)果即可作為主要診斷依據(jù)。

1.3.3 MRI檢查 MRI檢查是DLSS最重要的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，較CT有較高的診斷敏感性，診斷陽(yáng)性率也更高[3-4]。雖然對(duì)骨性椎管的顯示不如CT，但是可更好地顯示黃韌帶、椎間盤(pán)等軟組織，有利于觀察腦脊液情況以及脊髓等結(jié)構(gòu)，還可明確突出物的大小、位置及方向。MRI影像可見(jiàn)脫出的椎間盤(pán)與肥厚鈣化的黃韌帶(在T1WI和T2WI均為低信號(hào))壓迫硬膜或馬尾神經(jīng)，嚴(yán)重者可見(jiàn)硬膜受壓甚至變形、馬尾神經(jīng)移位、腦脊液堵塞等。

2 DLSS的中醫(yī)診療

2.1 DLSS的中醫(yī)診斷 DLSS屬于中醫(yī)“痹證”范疇，以腰部疼痛伴間歇性跛行，偶伴下肢放射痛為主要特征[5]。其常發(fā)生于中老年人群，部分患者以下腰痛為首要癥狀，腰背過(guò)伸試驗(yàn)(+)，通常直腿抬高試驗(yàn)(-)，膝反射、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸肌力減弱[6]。

2.2 DLSS的中醫(yī)綜合治療方案

2.2.1 中藥辨證治療[6-7](1)血瘀氣滯證。治則：活血祛瘀，通痹止痛；推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。(2)寒濕痹阻證。治則：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)通絡(luò)；推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。(3)濕熱痹阻證。治則：清利濕熱，通絡(luò)止痛；推薦方藥：大秦艽湯加減。(4)肝腎虧虛證。治則：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛；推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。

2.2.2 針刺治療 治則：補(bǔ)益腎氣，活血通絡(luò)止痛。選取腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)第一與第二側(cè)線上的穴位(大腸俞、腎俞穴等)及下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位(環(huán)跳穴、委中穴、昆侖穴等)為主穴[8]，并根據(jù)中醫(yī)證候辨證治療。如血瘀氣滯證加血海、膈俞穴，采用提插、捻轉(zhuǎn)之瀉法；寒濕痹阻證加風(fēng)池穴，采用提插瀉法；濕熱痹阻證加陰陵泉、脾俞穴，采用捻轉(zhuǎn)瀉法；肝腎虧虛證加三陰交、肝俞穴，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。急性期針刺每日1次，多采用瀉法為主；緩解期及康復(fù)期可每2日1次，以補(bǔ)法、瀉法相結(jié)合。

2.2.3 推拿治療 治則：舒筋通絡(luò)，解痙止痛，理筋整復(fù)。手法分為松解類(lèi)手法及整復(fù)類(lèi)手法。松解類(lèi)手法多用于急性期或者整復(fù)手法之前，通過(guò)壓法、點(diǎn)法、搖法、滾法等手法達(dá)到放松肌肉的效果。整復(fù)類(lèi)手法多用于緩解期及康復(fù)期，根據(jù)患者關(guān)節(jié)情況進(jìn)行調(diào)整，急性期多不用整復(fù)類(lèi)手法，如選用時(shí)需根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體情況慎重選擇。

2.2.4 牽引療法 多采取間斷或持續(xù)的電動(dòng)骨盆牽引，牽引力以患者耐受為度。一般牽引力為患者體重的1/5～1/4，10～20 min/次，1次/d。該療法適合用于恢復(fù)期患者。

2.2.5 其他療法 如拔罐、電磁波照射、針灸、梅花針、刮痧、中藥熏洗、穴位貼敷、穴位注射、外用止痛類(lèi)膏藥等。在急性期可根據(jù)患者病情及疼痛程度予以活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物等對(duì)癥治療[9]。

2.2.6 我科的特色療法 (1)刺絡(luò)法：多選用督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)及腎經(jīng)的穴位實(shí)施刺絡(luò)法，或采用刺絡(luò)拔罐療法，均可獲得較好療效。操作方法：患者采取俯臥位或側(cè)臥位，沿兩側(cè)膀胱經(jīng)或阿是穴實(shí)施刺絡(luò)法，用三菱針點(diǎn)刺3～5個(gè)點(diǎn)，加用閃火法拔罐。(2)經(jīng)穴刺法：穴位選取患側(cè)阿是、環(huán)跳、殷門(mén)、陽(yáng)陵泉、足三里、委中、承山、懸鐘穴等。操作方法：患者采用俯臥位，取患側(cè)阿是、環(huán)跳、足三里、懸鐘等穴位，采用捻轉(zhuǎn)瀉法，每穴1 min，寒痛者加用溫針灸。還可選用10%葡萄糖注射液10 mL，或當(dāng)歸、紅花、川芎注射液10 mL，在骶髂關(guān)節(jié)臀部痛點(diǎn)、承山穴周?chē)忍弁疵黠@處行穴位注射，每周1～2次。

2.2.7 腰背肌功能鍛煉 常見(jiàn)的腰背肌運(yùn)動(dòng)療法有游泳療法、仰臥架橋、“飛燕式”等，其具有增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性的作用，能提高腰椎穩(wěn)定性，并有助于維持各種治療的療效。常在急性期過(guò)后開(kāi)始，但要注意應(yīng)在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。

2.3 中醫(yī)調(diào)護(hù)

2.3.1 急性期 DLSS患者的調(diào)護(hù)在急性期以臥床為主，需注意保暖，保持心情愉快。

2.3.2 緩解期及康復(fù)期 指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法；減輕腰部負(fù)重，避免過(guò)度勞累，盡量不要彎腰提重物；指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉；建立良好的生活方式，規(guī)律生活，多臥床休息，避風(fēng)寒；加強(qiáng)心理護(hù)理，開(kāi)導(dǎo)患者以積極樂(lè)觀的人生態(tài)度面對(duì)疾病。

2.4 中醫(yī)治療難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)思路

2.4.1 中醫(yī)治療難點(diǎn) (1)治療DLSS常采用扳法，對(duì)腰椎滑脫或腰椎失穩(wěn)者若不能準(zhǔn)確復(fù)位易加重病情。(2)DLSS反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)下肢麻木、肌肉萎縮、痙攣、行走無(wú)力等，目前尚無(wú)公認(rèn)的比較好的方法。(3)患者的腰腿痛復(fù)發(fā)率極高，如何加強(qiáng)腰背肌鍛煉、增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性、預(yù)防復(fù)發(fā)是中醫(yī)康復(fù)療法的難點(diǎn)。(4)中藥治療DLSS腰腿痛急性期疼痛的效果不佳。

2.4.2 針對(duì)中醫(yī)治療難點(diǎn)的應(yīng)對(duì)思路 (1)嚴(yán)格按照推拿手法操作，先放松局部肌肉，再采用改良定點(diǎn)斜板法進(jìn)行復(fù)位，配合脊柱微調(diào)手法改善關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)關(guān)系，做到定點(diǎn)、定椎，同時(shí)復(fù)位時(shí)注意用力的大小、角度和方向，從而有效防范醫(yī)源性損傷。(2)針對(duì)神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，出現(xiàn)下肢麻木、肌肉萎縮、痙攣、行走無(wú)力等后遺癥者，要在推拿手法治療有效的基礎(chǔ)上進(jìn)行足期足量治療，手法的選擇以按壓類(lèi)為主，配合我科自創(chuàng)的特色手法“拳彈壓法”，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)針對(duì)性功能鍛煉。針刺取穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的秩邊穴和足少陽(yáng)膽經(jīng)的環(huán)跳穴為主穴，用大幅度提插瀉法后使針感沿兩條經(jīng)絡(luò)放射到足尖，此操作往往能取得較好的臨床療效。(3)針對(duì)腰背肌的鍛煉，我們的做法是囑患者自我鍛煉，具體方法如下：仰臥，兩腿伸直輪替抬起，動(dòng)作輕快，以不引起疼痛為度，連續(xù)做8～10次；仰臥、屈膝、大腿貼腹，兩手抱膝、腰背貼床，使腰背肌和下背部肌肉放松，然后放手，兩腿伸直，連續(xù)做3～5次，根據(jù)患者的情況酌情增減。該鍛煉方法能增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，有效預(yù)防復(fù)發(fā)。

3 DLSS的西醫(yī)康復(fù)規(guī)范化治療

3.1 西醫(yī)的藥物治療

3.1.1 非甾體抗炎藥、阿片類(lèi)止痛藥：這類(lèi)藥物在減輕腰痛方面短期內(nèi)有益，但對(duì)坐骨神經(jīng)痛的改善效果并不明確。

3.1.2 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素的全身應(yīng)用可短期內(nèi)緩解患者的疼痛，但缺乏長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)?？紤]到激素的全身應(yīng)用帶來(lái)的副反應(yīng)，故不推薦長(zhǎng)期使用。

3.1.3 肌肉松弛劑：可用于急性期和亞急性期腰痛患者。

3.2 康復(fù)治療

3.2.1 物理因子療法 (1)沖擊波：利用特有的治療模式及治療探頭可以改善激痛點(diǎn)影響區(qū)域的功能障礙，分解積存的代謝產(chǎn)物，刺激受影響的區(qū)域肌群，阻斷向心性疼痛傳導(dǎo)，從而達(dá)到治療目的。(2)磁療：通過(guò)交變磁場(chǎng)產(chǎn)生特有的非機(jī)械振動(dòng)及線圈中鐵芯因渦流而產(chǎn)生的熱量，從而起到消腫、鎮(zhèn)痛、消炎的作用，解除疲勞和肌肉酸痛。(3)中頻治療：具有鎮(zhèn)痛作用，可促進(jìn)局部組織血液循環(huán)和淋巴回流，引起骨骼肌收縮、鍛煉肌肉、防止肌肉萎縮，可提高平滑肌張力，作用于神經(jīng)節(jié)與神經(jīng)節(jié)段并產(chǎn)生反射作用，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能[10]。

3.2.2 功能鍛煉

3.2.2.1 軀干練習(xí) (1)仰臥舉腿：仰臥位，雙腿并攏并抬起，保持腿伸直，腰部不離開(kāi)床面。通過(guò)抬腿的高度控制強(qiáng)度(抬腿越高強(qiáng)度越小)。保持此姿勢(shì)至力竭為一次，5～10次/組，2組/d。(2)空中自行車(chē)練習(xí)：平臥，雙腿抬起，在空中模擬騎自行車(chē)動(dòng)作，緩慢用力。必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加沙袋等增加負(fù)荷。每次1～15 min，2次/d。(3)雙橋運(yùn)動(dòng)：仰臥位，雙腿屈曲，雙腳平放床上，用力蹬起，使臀部離開(kāi)床面，盡量挺直身體，并保持平衡。每次保持10 s，每次間隔5 s，10～20次/組，2～4組/d。(4)小燕飛：俯臥于床上，手背后，雙腿并攏，腰部用力，使頭和腿同時(shí)抬離床面。無(wú)痛前提下保持至力竭為1次，5次/組，2～3組/d。(5)肘膝跪位支撐：肘膝著地，跪撐于床或墊上，保持腰挺直及身體平衡。增加難度時(shí)可前后左右擺動(dòng)身體。20次/組，組間休息45 s，連續(xù)練習(xí)4組，每天練習(xí)2次。(6)坐位轉(zhuǎn)體：坐位，雙手在胸前握住一橡皮筋，抗皮筋阻力向一側(cè)轉(zhuǎn)體拉緊皮筋，保持5～10 s，間歇5 s，10～20次/組，2～4組/d。

3.2.2.2 下肢練習(xí) (1)直抬腿：伸膝后直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭為1次，5～10次/組，2組/d。如可輕松完成，可適度加重物增加負(fù)荷。(2)抗阻伸膝：坐位，關(guān)節(jié)自然屈曲90°，在小腿遠(yuǎn)端增加阻力，緩慢伸膝。20次/組，每次練習(xí)4組，組間休息30 s，每天練習(xí)1～2次。(3)俯臥位勾腿練習(xí)：俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，小腿遠(yuǎn)端增加負(fù)荷與阻力，緩慢伸膝。30次/組，每次練習(xí)3～4組，組間休息30 s，每天練習(xí)1～2次。(4)立位勾腿練習(xí)：身體正面靠墻站立，膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲至90°，為避免屈髖代償，可在小腿遠(yuǎn)端增加負(fù)荷與阻力。30次/組，每次練習(xí)3～4組，組間休息30 s，每天練習(xí)1～2次。(5)靜蹲：后背靠墻，雙腳與肩同寬，腳尖及膝關(guān)節(jié)正向前，不得“內(nèi)外八字”，做下蹲動(dòng)作，逐漸增加下蹲的角度(小于90°)。2 min/次，間隔5 s，5次/組，1～2組/d。(6)提踵：腳尖站立，雙足分立與肩同寬，足尖正向前。1 min/次，休息5 s，10次/組，1～2組/d。

3.2.2.3 功能性練習(xí) (1)站立練習(xí)：保持雙足分離且與肩同寬，腳尖正向前，下肢及腰腹肌肉收縮，努力控制身體正直姿勢(shì)，保持平衡。5～10 min/次，2次/d。(2)平衡練習(xí)：①保護(hù)下呈站立練習(xí)姿勢(shì)，在可控制身體平衡范圍內(nèi)左右交替移動(dòng)重心，爭(zhēng)取可達(dá)到左右移動(dòng)時(shí)單腿完全負(fù)重站立，5～10 min/次，2次/d；②姿勢(shì)同前，雙足前后分離，移動(dòng)重心，爭(zhēng)取可達(dá)到向前方移動(dòng)時(shí)單腿完全負(fù)重站立，5 min/次，2次/d。(3)蹲起練習(xí)：保護(hù)下雙腿站立，上體正直，雙足分離至與肩同寬，腳尖正向前，緩慢下蹲至屈曲45°，再緩慢站立至雙腿完全伸直。要求緩慢、用力、不打晃。20～30次/組，組間間隔30 s，2～3組/d。(4)坐位轉(zhuǎn)體：坐位，雙手在胸前握住一橡皮筋，抗皮筋阻力向一側(cè)轉(zhuǎn)體拉緊皮筋，保持5～10 s，10 s/次，間歇5 s，10～20次/組，2～4組/d。

4 療效評(píng)估

針對(duì)中西醫(yī)協(xié)同康復(fù)治療退行性腰椎椎管狹窄癥的療效，根據(jù)以下兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

參照日本骨科協(xié)會(huì)[11](Japanese Orthopaedic Association, JOA)量表評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)÷(滿分29分-治療前評(píng)分)]×100%。臨床控制：改善率≥75%，腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)(-)，恢復(fù)正常工作；顯效：改善率≥50%且<75%，腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)(+)，基本恢復(fù)正常工作；有效：改善率≥25%且<50%，腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；無(wú)效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無(wú)改善甚至加重，直腿抬高試驗(yàn)(+)，改善率<25%。

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則第三輯》[12]制定的中醫(yī)證候積分評(píng)定。改善率=(治療前中醫(yī)證候積分評(píng)分-治療后中醫(yī)證候積分評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候積分評(píng)分×100%。臨床控制：癥狀和體征減少81%以上；顯效：癥狀和體征減少56%～81%；有效：癥狀和體征減少11%～56%；無(wú)效：癥狀和體征減少11%以下。

我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在推動(dòng)“診評(píng)治一體化”專(zhuān)病診療體系建設(shè)中對(duì)DLSS的治療，在臨床評(píng)估的基礎(chǔ)上充分運(yùn)用中西醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)，兩者互為補(bǔ)充，臨床療效突出，有利于提高靶向康復(fù)的療效，幫助基層醫(yī)師快速提高臨床診療能力。