冉雪夢

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，是以排卵障礙、雄激素過高、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鞯囊呻y病變，肥胖或超重者占50%～75%。研究[1-3]表明，肥胖型PCOS 患者糖代謝紊亂、胰島素抵抗情況更加嚴重。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肥胖型PCOS 的發(fā)生多與腎虛痰瘀有關，痰瘀膠結(jié)于沖任胞宮，久則發(fā)為窠囊而為病。中藥聯(lián)合穴位埋線可成為肥胖型PCOS患者切實可行的治療方法，以期有效控制其病情、提高生活質(zhì)量及改善臨床預后。

1 窠囊形成的病理基礎

元代朱丹溪于《丹溪心法》提出“自郁成積，自積成痰，痰挾血瘀，遂成窠囊”，首次明確提出痰瘀是形成窠囊的病理關鍵。隋代巢元方《諸病源候論·諸痰候》曰：“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也。”唐容川在《血證論》中也談到“血積既久，亦能化為痰水”。這些都說明了痰瘀之間相互轉(zhuǎn)化以及內(nèi)在的聯(lián)系。痰濁、瘀血皆為人體內(nèi)水谷精微代謝異常的病理產(chǎn)物，二者同源而互生。痰邪重濁黏膩，阻礙氣機，使氣血運行不暢，為因痰而致瘀；若瘀血內(nèi)阻，氣機升降失調(diào)，影響津液輸布代謝，則為因瘀致痰，最終都會形成痰瘀膠結(jié)的病理狀態(tài)。《雜病廣要》云：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血挾痰……若素有郁痰所積，后因傷血，故血隨蓄滯與痰相聚，名曰痰挾瘀血……致使病邪郁久而成窠囊?！边M一步明確地提出了瘀血、痰濁相互膠結(jié)形成窠囊的病理機制。此后，歷代醫(yī)家又不斷發(fā)展與完善，如清代喻嘉言《寓意草》所言，“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難”，描述了窠囊的具體形態(tài)，其窠囊思想是對中醫(yī)學理論體系的有益補充，對后世臨床辨證治療產(chǎn)生了一定的影響[4]。

2 從窠囊認識肥胖型PCOS

現(xiàn)代醫(yī)家認為，PCOS 的發(fā)病特點與痰瘀的致病特點有很強的相關性[5-6]。由于臟腑功能失調(diào)（主責腎、脾、肝），氣血運行失常，氣滯、痰凝、血瘀膠結(jié)為窠囊，窠囊阻滯沖任、胞宮、帶脈，頑固難化，虛實夾雜，遂發(fā)為PCOS。筆者在多年臨床中發(fā)現(xiàn)，肥胖型PCOS多以腎虛為本，是因腎氣不足，氣血失于濡養(yǎng)和溫煦，氣不化津，清從濁化，脂濁停聚，變生痰濁，阻滯肌膚脈絡而成瘀，痰瘀膠著日久而窠囊內(nèi)結(jié)為病。窠囊壅滯于胞宮、沖任，可出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、卵巢多囊性改變及卵巢增大、包膜增厚等癥狀；痰濁阻塞肌膚可有痤瘡、多毛等女性高雄激素表現(xiàn)；窠囊壅滯，水液失于代謝，則表現(xiàn)為肥胖，停滯于帶脈則出現(xiàn)腹型肥胖；窠囊為陰邪，常凝聚于人體隱僻之處，如頸后、腋下、外陰、腹股溝等皮膚皺褶處，出現(xiàn)黑棘皮病。這些復雜繁多的臨床癥狀都符合中醫(yī)“痰瘀互結(jié)，窠囊內(nèi)生”的證候特點。

3 基于窠囊治療肥胖型PCOS

3.1 痰瘀并治、脾腎同調(diào)法PCOS 根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等病的范疇。肥胖型PCOS 患者多痰濕體質(zhì)，臨床多從祛痰化濕思路論治，經(jīng)典方劑首推蒼附導痰湯。蒼附導痰湯可降低身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），調(diào)節(jié)瘦素、脂聯(lián)素水平，改善胰島素抵抗[7-8]。腎虛是肥胖型PCOS 的致病之本，痰濕內(nèi)蘊是為本病之標，故予補腎健脾、除濕化痰之法，標本兼治[9]。痰濕停滯，阻遏氣機致血瘀，用補腎活血化痰方能減輕PCOS 患者的臨床癥狀，改善血清性激素水平及內(nèi)分泌環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性[10]。祛瘀化痰法可以改善患者卵巢多囊樣改變、內(nèi)分泌及代謝功能[11]。基于窠囊理論，筆者在蒼附導痰湯基礎上制定的補腎消窠方治療肥胖型PCOS取得了較好的臨床效果。方中蒼術、陳皮、半夏、茯苓、枳殼、竹茹健脾除濕化痰；香附、當歸、川芎、雞血藤活血調(diào)經(jīng)；澤蘭、益母草活血利水并舉；加雞內(nèi)金、生山楂、炒神曲、連翹以除痰濕、化瘀血，雞內(nèi)金善化瘀積，張錫純認為雞內(nèi)金“饒有化瘀之力，能化瘀血當即善消癥瘕”；“腎主生殖”“經(jīng)水出諸腎”，加壽胎丸之川斷、桑寄生、菟絲子以補腎益精；加巴戟天、肉桂以溫腎化濕濁。全方溫腎化濕、滌痰活血、軟堅散結(jié)，從而達到消除窠囊之患的目的。

3.2 穴位埋線療法穴位埋線療法是針刺治療的延伸和發(fā)展，是用特殊針具在選定穴位埋入人體可吸收的羊腸線，由此對穴位產(chǎn)生持久刺激來達到“疏其氣血，令其條達”之治療疾病的目的，其不良反應小，患者易于接受。穴位埋線用于治療肥胖型PCOS可以調(diào)節(jié)性腺激素水平，改善糖脂代謝水平，降低患者BMI[12-14]；通過PI3K/Akt 信號轉(zhuǎn)導通路，上調(diào)GLUT4蛋白表達，穴位埋線能改善胰島素抵抗狀態(tài)，提高PCOS 患者卵細胞質(zhì)量[15]。在前期針刺治療肥胖型PCOS 取得了良好療效的基礎上，筆者進一步挖掘選取了一組埋線穴位，與中藥聯(lián)合并用以期能增強化痰祛瘀功效。穴組中腎俞、脾俞溫補脾腎，化痰祛濕；血?；钛觯瑸閶D科常用穴；天樞健運中焦，行氣活血，為減肥要穴；水分擅長泌別清濁，通調(diào)水道，加強水液代謝；陰陵泉健脾化痰除濕，利尿行水；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，豐隆為足陽明胃經(jīng)絡穴，二穴合用可溝通脾胃兩經(jīng)之氣，改善運化輸布功能，俾水津四布，則痰濕自消；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，有補腎、健脾、疏肝之效；帶脈為足少陽膽經(jīng)與帶脈的交會穴，《難經(jīng)》云“帶脈為病，腹?jié)M，膏脂壅塞，腰溶溶若坐水中”，帶脈失約，脾失運化則水濕內(nèi)盛，帶主系胞，約束沖、任、督諸經(jīng)，該穴可通調(diào)沖任；關元為任脈要穴，亦為足三陰經(jīng)與任脈之交會穴，可培腎固本，補益精血，強健各臟腑功能。諸穴合用共奏補腎健脾、祛濕化痰、活血化瘀、消除窠囊、調(diào)經(jīng)消脂之功效。

4 驗案舉隅

朱某，女，32歲，2019年2月25日初診。主訴：未避孕未孕1年余?；颊?年前生育后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，2017年3月于當?shù)蒯t(yī)院行B超示雙側(cè)卵巢多囊改變，子宮內(nèi)膜厚度1.4 cm；血常規(guī)示HGB 44 g/L，予以輸血治療，服達英35止血效果欠佳，后服甲地孕酮血止，連服6個月。停藥后3個月月經(jīng)規(guī)律，后出現(xiàn)閉經(jīng)至今，間斷服用地屈孕酮片，服藥后月經(jīng)方能正常來潮，前次月經(jīng)為2018 年11 月，末次月經(jīng)為2019年2 月21 日?；颊呓牦w重逐漸增加，面部痤瘡明顯，平素畏寒，腰酸，納眠可，大便黏膩不爽。查體：舌質(zhì)黯淡，苔薄黃膩，脈沉滑。體重70 kg，身高166 cm，BMI 25.4 kg/m2。孕產(chǎn)史：孕3 產(chǎn)1 流2。西醫(yī)診斷：（1）繼發(fā)性不孕；（2）多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：（1）不孕癥；（2）閉經(jīng)。辨為腎虛痰瘀證。治法：除濕化痰，祛瘀散結(jié)，補腎調(diào)經(jīng)。處方：補腎消窠方加減。藥用：炒蒼術15 g，香附12 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，枳殼12 g，竹茹12 g，生山楂15 g，炒神曲15 g，澤蘭15 g，益母草15 g，連翹15 g，雞內(nèi)金30 g，雞血藤30 g，菟絲子15 g。12劑，配方顆粒，沖服，日2 次。配合穴位埋線，取穴為腎俞、脾俞、血海、天樞、水分、陰陵泉、關元。

2019年3月9日二診：大便黏減輕，苔薄膩。上方去益母草、連翹，炒蒼術加量至20 g 以加強健脾祛痰濕功效。12劑，服法同前。穴位埋線，取穴為腎俞、脾俞、足三里、豐隆、三陰交、帶脈、關元。

2019 年3 月23 日三診：乳房脹，大便正常，苔薄白，面部痤瘡明顯減輕，查尿HCG（-）。上方去竹茹、枳殼，炒蒼術減量至15 g，加川牛膝、莪術、連翹、白蒺藜各15 g 以加強活血化瘀散結(jié)功效。7 劑，服法同前。穴位埋線，取穴同初診。

2019年3月30日四診：諸癥較前減輕。上方去陳皮、半夏、茯苓、白蒺藜、神曲，加元胡15 g、肉桂9 g、烏藥12 g、益母草15 g、當歸12 g、川芎9 g以溫腎暖宮，活血調(diào)經(jīng)。6劑，服法同前。

2019年4月6日五診：4月4日月經(jīng)來潮，量中，無痛經(jīng)。上方去川牛膝、莪術、川芎、烏藥、炒蒼術、澤蘭，加生蒲黃、五靈脂各15 g以祛瘀生新。6劑，服法同前。

2019年4月13日六診：末次月經(jīng)為4月4日，經(jīng)期6 天，減重10 kg。守2 月25 日方，12 劑。穴位埋線，取穴同二診。

2019年6月15日七診：5月1日月經(jīng)來潮，6月13日自查尿妊娠陽性，遂查血β-HCG 示723 mIU/mL，P 61.63 nmol/L，E2 263.8 pg/mL，彩超示宮腔內(nèi)見0.3 cm×0.2 cm無回聲。以中藥壽胎丸加減以固腎安胎。隨訪：7 月15 日彩超見孕囊為3.7 cm×2.9 cm×4.2 cm，胎芽2.2 cm，心管搏動規(guī)律。2020 年2 月22日順產(chǎn)男嬰3.1 kg。

按本案患者素體肥胖，脾腎兩虛，痰濕阻滯沖任，胞脈不通，痰瘀互結(jié)，窠囊內(nèi)生，致經(jīng)血妄行時或遲至，甚至閉經(jīng)不孕；肥胖、痤瘡、畏寒、腰酸、大便黏膩不爽為脾腎虛及痰濕阻滯的表現(xiàn)；舌質(zhì)黯淡，苔薄黃膩，脈沉滑為痰瘀之象。初診予補腎消窠方加減，方中蒼附導痰湯健脾除濕化痰；益母草、澤蘭活血利水調(diào)經(jīng)；生山楂、炒神曲、連翹、雞內(nèi)金、雞血藤祛瘀逐痰散結(jié)；菟絲子補腎益精。并配合穴位埋線，以加強補腎健脾、化痰祛瘀之效。二診時大便黏減輕，苔變薄膩，祛濕初見功效，蒼術加量以加強除痰濕之力。穴位埋線加強療效。三診、四診時，患者痰濕征象逐漸改善，酌減祛痰濕之藥，先后加川牛膝、莪術、白蒺藜、元胡、肉桂、烏藥、當歸、川芎以溫腎活血調(diào)經(jīng)。三診時穴位埋線加強療效。五診時月經(jīng)來潮，酌加生蒲黃、五靈脂祛瘀生新。六診月經(jīng)干凈，經(jīng)行正常，恢復初診方并配合穴位埋線鞏固療效。七診時患者已妊娠，中藥壽胎丸加減以固腎安胎?？v觀中藥隨證加減，不離溫腎健脾、活血除濕之治法，配合穴位埋線，加強補脾腎、化痰瘀、消窠囊之效。經(jīng)過中醫(yī)藥治療，患者諸癥改善，月經(jīng)來潮，體重下降，恢復排卵而受孕，順利妊娠至足月順產(chǎn)。

5 小結(jié)

窠囊屬于陰邪、伏邪，具有多樣性、漸進性、難治性等致病特點，這與PCOS臨床表現(xiàn)的多樣性、潛伏期長、病程長、難以治愈相符合。肥胖型PCOS多腎虛為本，痰瘀內(nèi)結(jié)發(fā)為窠囊，阻滯沖任胞宮而為病。臨床總結(jié)的經(jīng)驗方補腎消窠方有溫腎活血，滌痰化濕之功效，聯(lián)合穴位埋線能達到增強化痰瘀、消窠囊作用，對于肥胖型PCOS 針藥聯(lián)合可以成為行之有效的治療方法。