安 燕 姜艷華

沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科，遼寧沈陽(yáng) 110031

淚道阻塞是眼科臨床常見(jiàn)疾病，是由于各種不同因素導(dǎo)致淚點(diǎn)、淚小管、淚總管、鼻淚管的阻塞或狹窄，導(dǎo)致淚溢[1]。通常所說(shuō)的前淚道阻塞一般是指淚囊以前的淚道阻塞，對(duì)于淚囊后的淚道阻塞，多伴有慢性淚囊炎，患者除了溢淚還有溢膿的現(xiàn)象，治療淚囊炎的經(jīng)典手術(shù)方法是鼻內(nèi)鏡下淚囊造口術(shù)，然而其不能治療淚小點(diǎn)、淚小管及淚小管的阻塞[2-3]。目前臨床上治療前淚道阻塞常在淚道探通后植入人工淚管[4]。準(zhǔn)確的探通及置入適當(dāng)?shù)娜斯I管是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。目前臨床中較常用的人工淚管有很多種，其中最常用的是環(huán)形人工淚管和RS 人工淚管，本研究收集了于沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）行淚道阻塞再通聯(lián)合人工淚管植入術(shù)的患者，評(píng)價(jià)這兩種不同人工淚管植入術(shù)后的應(yīng)用效果，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2018 年1 月至2020 年4 月我院眼科淚道病房接診的前淚道阻塞患者132例，按照患者意愿將其分為環(huán)形人工淚管組（65例）和RS 人工淚管組（67例）。RS 人工淚管組中男27例，女40例；年齡18～82 歲，平均（56.28±5.52）歲；右眼34例，左眼33例；淚小點(diǎn)膜閉28例，淚小管阻塞20例，淚總管阻塞19例。環(huán)形人工淚管組中男24例，女41例；年齡18～78 歲，平均（55.46±5.67）歲；右眼30例，左眼35例；淚小點(diǎn)膜閉26例，淚小管阻塞18例，淚總管阻塞21例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①淚點(diǎn)膜閉、淚小管阻塞、淚總管阻塞；②年齡18～85 歲；③單眼患?。虎苤委熾S訪依從性高，配合檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①淚道外傷；②鼻淚管阻塞；③急慢性淚囊炎；④淚道手術(shù)史；⑤淚道腫瘤；⑥嚴(yán)重的全身重要器官疾病；⑦凝血功能障礙；⑧鼻腔內(nèi)病變。所有患者主動(dòng)掛號(hào)來(lái)我院就診并要求手術(shù)治療，自愿選擇不同類(lèi)型的人工淚管，術(shù)前均簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，并于局部麻醉下行淚道探通+人工淚管植入術(shù)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 材料 手術(shù)材料為環(huán)形人工淚管和RS 人工淚管，二者均為彈性好且韌性強(qiáng)的硅膠管，但環(huán)形人工淚管兩端為兩側(cè)封閉的直管，中間為弧形管，直形管與弧形管的連接設(shè)計(jì)為階梯式過(guò)渡起到防滑脫作用[6]，其由山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。RS 人工淚管的兩端是帶封閉盲端的直形段，中間是較細(xì)連續(xù)的弧形段[7-8]，管體呈“U”形，由濟(jì)南潤(rùn)視醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 兩組均由同一醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。患者取仰臥位碘伏消毒后鋪巾，顯微鏡下使用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上、下淚小點(diǎn)，淚道探針經(jīng)上下淚小點(diǎn)、淚小管、淚總管等狹窄或閉塞部位給予探通，再進(jìn)入淚囊，經(jīng)鼻淚管至鼻腔。RS 人工淚管組：RS 人工淚管的一端在金屬探針支撐下，依次經(jīng)過(guò)下淚小點(diǎn)、淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管至鼻腔，拔出探針，按住金屬針進(jìn)口處偏上側(cè)，從開(kāi)口處往軟管內(nèi)注水，患者感到鼻咽部有水后，表示插管成功；同樣方法將RS 人工淚管的另一端插入上淚小點(diǎn)，依次經(jīng)淚小管、淚總管后達(dá)骨壁再向下轉(zhuǎn)進(jìn)入淚囊、鼻淚管直到下鼻道。棉簽用力壓住內(nèi)眥部淚管后抽出探針。內(nèi)眥部瞼裂區(qū)可見(jiàn)外露的透明硅膠管，其上可見(jiàn)藍(lán)色標(biāo)記點(diǎn)。環(huán)形人工淚管組：術(shù)前給予鹽酸羥甲唑啉噴鼻收縮下鼻道，環(huán)形人工淚管的一端自上淚點(diǎn)進(jìn)入淚小管、淚總管，達(dá)骨壁后向下進(jìn)入淚囊直到下鼻道，于鼻前庭勾出探針。同樣方法自鼻前庭勾出另一探針，于鼻前庭將硅膠管的兩頭用黑色絲線打結(jié)固定，剪掉過(guò)長(zhǎng)部分，術(shù)后囑患者勿擤鼻，以免脫管。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液（日本參天，5 ml/支，生產(chǎn)批號(hào)：2016121）點(diǎn)術(shù)眼3 次/d，氯替潑諾滴眼液（博士倫福瑞達(dá)，5 ml/支，生產(chǎn)批號(hào)：34303）點(diǎn)術(shù)眼，3 次/d，進(jìn)行局部抗炎治療。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、療效、并發(fā)癥等情況。術(shù)后9 個(gè)月拔管，RS人工淚管組：用鑷子夾住內(nèi)眥部藍(lán)色標(biāo)記點(diǎn)處，順勢(shì)抽出RS 人工淚管即可。環(huán)形人工淚管組：囑患者擤鼻，將鼻腔打結(jié)的硅膠管夾出，剪斷，用鑷子從內(nèi)眥部夾住取出即可。分別于拔管后即刻、1 個(gè)月時(shí)、3 個(gè)月時(shí)沖洗淚道，觀察沖洗淚道通暢情況，溢淚癥狀及分泌物的情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間 計(jì)算并比較兩組的平均手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 臨床療效 參考《臨床淚道微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》[9]中關(guān)于淚道疾病的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：淚道沖洗完全通暢，沒(méi)有溢淚癥狀，沒(méi)有任何分泌物為治愈；淚道沖洗通但不暢，有輕微的溢淚癥狀，沒(méi)有明顯分泌物為好轉(zhuǎn)；淚道沖洗不通暢，有明顯的溢淚癥狀，伴有大量的膿性分泌物為不愈?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察兩組淚點(diǎn)豁開(kāi)、淚道炎癥、人工淚管滑脫、嗅覺(jué)異常、鼻腔黏膜損傷等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

RS 人工淚管組手術(shù)時(shí)間為10～38 min，平均（24.18±12.07）min；環(huán)形人工淚管組手術(shù)時(shí)間為15～45 min，平均（35.12±15.34）min。RS 人工淚管組手術(shù)時(shí)間短于環(huán)形人工淚管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.545，P ＜0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較

RS 人工淚管組中55例治愈（82.09%），4例好轉(zhuǎn)（5.97%），8例未愈（11.94%），總有效率為88.06%。環(huán)形人工淚管組中54例治愈（83.08%），4例好轉(zhuǎn)（6.15%），7例未愈（10.77%），總有效率為89.23%。兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.150，P ＞0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

RS 人工淚管組淚點(diǎn)豁裂2例（2.98%），淚點(diǎn)息肉2例（2.98%），硅膠管脫落2例（2.98%），鼻腔內(nèi)黏膜損傷0例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.96%。環(huán)形人工淚管組淚點(diǎn)豁裂4例（6.15%），淚點(diǎn)息肉4例（6.15%），硅膠管脫落2例（3.08%），鼻腔內(nèi)黏膜損傷8例（12.31%），并發(fā)癥總發(fā)生率為27.69%。RS 人工淚管組并發(fā)癥總發(fā)生率低于環(huán)形人工淚管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.35，P ＜0.05）。

3 討論

前淚道阻塞是眼科門(mén)診的常見(jiàn)病，溢淚是此類(lèi)疾病最典型的臨床表現(xiàn)[10]。較長(zhǎng)時(shí)間溢淚可引起眼表的炎癥，還會(huì)導(dǎo)致眼周及面頰部的皮膚炎癥和濕疹[11]。部分患者因頻繁擦拭淚水，最終造成下瞼嚴(yán)重外翻，從而加重溢淚，形成不可逆的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的外觀、視力，降低其生活質(zhì)量[12-13]。淚道阻塞傳統(tǒng)的治療方法包括淚道探通、淚道激光、手術(shù)等[14-16]。其中手術(shù)是目前公認(rèn)的治療淚道阻塞的最佳方法，臨床中最常用的手術(shù)方法是淚道探通后直接植入人工淚管[17]。置入人工淚管的目的是防止局部增殖粘連引起的再次阻塞，確保淚道通暢[18]。

淚道阻塞手術(shù)成功的重要因素之一為淚道內(nèi)植入恰當(dāng)?shù)娜斯I管，以往臨床上使用硬膜外麻醉導(dǎo)管作為人工淚管支撐淚道，但因其管質(zhì)較硬，不好固定，影響外觀，容易出現(xiàn)淚點(diǎn)豁開(kāi)、眼瞼外翻畸形等并發(fā)癥，目前大部分醫(yī)院已將其淘汰[19]。濟(jì)南潤(rùn)視醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的RS 人工淚管目前在臨床中被廣泛使用，與環(huán)形人工淚管比較，其具備如下優(yōu)點(diǎn)：淚管直徑更接近淚小管的生理解剖管徑[20]，質(zhì)地更加柔軟卻不失支撐性能，因此對(duì)淚道的機(jī)械切割損傷更小[21]，降低了患者術(shù)后淚點(diǎn)豁開(kāi)及淚道炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。RS 人工淚管在手術(shù)操作過(guò)程中步驟更加簡(jiǎn)單，節(jié)省了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[23]。其自帶探針引導(dǎo)自淚點(diǎn)入路進(jìn)入下鼻道，無(wú)需使用拉鉤自鼻前庭盲目勾取，不會(huì)損傷鼻黏膜[24]，其直接從內(nèi)眥部可視下拔管，沒(méi)有任何痛苦，不存在拔管困難，患者不會(huì)有任何鼻腔內(nèi)不適，接受度更高[25-26]。

兩種不同類(lèi)型的人工淚管治療前淚道阻塞手術(shù)成功率均較高，但RS 人工淚管更具備優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)操作時(shí)間短，患者遭受的痛苦少，并發(fā)癥的發(fā)生率低，是前淚道阻塞理想的手術(shù)選擇材料，值得臨床推廣。