薛宇爽，王偉，盧貞，曹志群△，王耀彩，周曉鳳

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250109；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3 山東省康復(fù)醫(yī)院藥劑科；4 臨沂市中醫(yī)院

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是指消化道黏膜中的損傷因子與防御因子失衡，導(dǎo)致黏膜被胃酸和胃蛋白酶腐蝕而引起的胃和十二指腸局限性 潰 瘍［1］。大多 數(shù)PU與 幽 門(mén) 螺桿 菌 感染（helicobacter pylori，Hp）相關(guān)［2］。PU患者臨床多數(shù)表現(xiàn)為中上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛，少數(shù)患者起病較隱匿，嚴(yán)重者甚至以出血和穿孔作為主訴。出血和穿孔為PU常見(jiàn)的并發(fā)癥，且作為消化系統(tǒng)急癥之一，也是造成高死亡率的重要原因［3］。近年來(lái)，內(nèi)鏡檢查憑借直觀、簡(jiǎn)便、確診率較高的臨床特點(diǎn)，逐漸替代上消化道造影，成為目前診斷PU的主要依據(jù)。西醫(yī)臨床治療消化性潰瘍常選用抑酸藥、保護(hù)胃黏膜藥及抗菌藥等，僅僅是抑制發(fā)病機(jī)制，長(zhǎng)期用藥會(huì)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象并影響療效，患者的生活質(zhì)量因此顯著下降［4］。中醫(yī)藥可憑借“治病求本”“標(biāo)本兼顧”及個(gè)體化用藥的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)單純西醫(yī)治療PU的不足［5］。

曹志群教授是山東省名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作三十余年。他臨證獨(dú)具特色，注重理論創(chuàng)新，受《靈樞·師傳》篇中“脾者，主為衛(wèi)”的啟發(fā)［6］，運(yùn)用黃芪建中湯加減治療PU，并將臨床表現(xiàn)與內(nèi)窺鏡下黏膜相結(jié)合進(jìn)行綜合辨證，臨床療效甚佳?，F(xiàn)闡述如下：

1 “脾主衛(wèi)”思想詮釋

1.1 “脾主衛(wèi)”思想理論基礎(chǔ)“脾主衛(wèi)”首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·師傳》，云：“脾者主為衛(wèi)，使之迎糧，視唇舌好惡，以知吉兇?！保?］后在《五癃津液別》中又提到“五臟六腑，心為之主……脾為之衛(wèi)?！保?］其具體內(nèi)涵，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中未作具體闡述，后世醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)脾的保衛(wèi)防御功能。但曹志群教授認(rèn)為，“脾主衛(wèi)氣”在強(qiáng)調(diào)脾有保衛(wèi)防御功能的基礎(chǔ)上，還注重脾主運(yùn)化的生理機(jī)能，明確表達(dá)出中醫(yī)脾與衛(wèi)氣兩者的臨床意義，是對(duì)“脾主衛(wèi)”的高度概括［9］。

1.2 脾主衛(wèi)氣的來(lái)源脾為氣血生化之源，脾氣轉(zhuǎn)運(yùn)水谷，濡養(yǎng)周身。脾精濃厚者化營(yíng)化血，輕清者化衛(wèi)化氣?！讹嬍硠诰胝摗吩疲骸吧w人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春生之氣，皆胃氣之別稱(chēng)也?！保?0］可見(jiàn)，衛(wèi)氣為“水谷之悍氣也”，來(lái)源于水谷精微，而水谷精微的生成離不開(kāi)脾的運(yùn)化。正如《難經(jīng)·四十三難》注曰：“水去則營(yíng)散，谷消則衛(wèi)亡?！保?1］

1.3 脾主衛(wèi)外的功能李東垣《脾胃論》中言：“脾胃之氣既傷而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！薄督饏T要略》中“四季脾旺不受邪”的論述，說(shuō)明脾氣充盛有抵御外邪、保衛(wèi)機(jī)體的作用［12］。同時(shí)脾氣化生的衛(wèi)氣，布散于全身，外而皮膚腠理，內(nèi)而胸腹臟腑，護(hù)衛(wèi)于周身，使外邪不可犯。清代喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律》中云：“論胃中水谷之精氣，與水谷之悍氣，皆正氣也。”［13］《素問(wèn)遺篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！保?4］

1.4 脾與衛(wèi)氣互相影響脾之運(yùn)化為衛(wèi)氣生成提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾氣健運(yùn)則衛(wèi)氣充盛，脾失健運(yùn)則衛(wèi)氣虛弱。反之，衛(wèi)氣有溫養(yǎng)臟腑肌表的功能，衛(wèi)氣虧虛則溫養(yǎng)力弱，陰邪侵襲，易生寒變。若衛(wèi)氣阻滯，郁積化熱則生熱病。如《靈樞》曰：“衛(wèi)氣之留于腹中，稸積不行，苑蘊(yùn)不得常所，使人支脅，胃中滿(mǎn)。”［15］故《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》曰：“衛(wèi)氣者，熱氣也……虛則病寒，實(shí)則病熱?！保?6］

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)消化性潰瘍的認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)家根據(jù)PU常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，如胃脘疼痛、反復(fù)發(fā)作、反酸、噯氣等，將其歸屬于“胃痛”“嘈雜”范疇［17］，后因?qū)U病理性質(zhì)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，又將其稱(chēng)為“胃瘍”。該病病位在胃，涉及肝、脾二臟，與三者功能失調(diào)密切相關(guān)［18］。

2.1 病因清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“陽(yáng)明為十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，其作痛之因甚多。蓋胃者，匯也，乃沖繁之要道，為恙最易，虛邪賊邪之乘機(jī)竅發(fā)?！保?9］因而PU的病因往往虛實(shí)夾雜?！蹲C治準(zhǔn)繩·心腹痛》中明確提出：“外吸涼風(fēng)，內(nèi)食冷物，寒氣客于腸胃之間則卒然而痛……服寒藥多致脾胃虛弱，胃脘痛?！保?0］可見(jiàn)PU的發(fā)病責(zé)之于脾胃虛弱，與感受外邪、飲食失調(diào)、情志不暢等密切相關(guān)［17］。

2.2 病機(jī)PU總的病機(jī)為“不通則痛”和“不榮則痛”?！安煌▌t痛”體現(xiàn)在：1）肝氣郁滯，升降失和；2）寒凝血脈，郁遏脾陽(yáng)；3）飲食積滯，納運(yùn)失司；4）濕熱內(nèi)阻，困遏脾氣；5）血瘀內(nèi)滯，脈絡(luò)痹阻?！安粯s則痛”體現(xiàn)在：1）脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力；2）胃陰虧虛，濡潤(rùn)乏源?！安煌ā眲t脾胃氣機(jī)阻滯，“不榮”則脈絡(luò)失養(yǎng)，以致脾失健運(yùn)，胃失和降，最終結(jié)果為血脈凝澀，胃絡(luò)受損。病機(jī)特點(diǎn)可以歸納為脾胃病以虛寒為本，以瘀血阻絡(luò)為標(biāo)［21］。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示［22］，氣滯、虛寒為PU常見(jiàn)致病因素。

2.3 演變規(guī)律PU初起多因?qū)嵭爸虏?，如寒凝、食積等，故臨床多表現(xiàn)為胃脘拘急、疼痛拒按、噯腐吞酸、厭食嘔逆等實(shí)證。病情纏綿、病邪留滯，則脾胃內(nèi)傷，祛邪乏力，常常轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜證。

3 “脾主衛(wèi)”治療PU的思路

因PU初起多表現(xiàn)為邪氣較盛的癥狀，如腹脹痛而拒按、舌黃苔膩、脈實(shí)有力等。歷代醫(yī)者多采取清熱化濕之法，從癰從熱論治［23］，但清熱之藥多為苦寒之品，極易損傷脾陽(yáng)，加之PU皆以脾胃虛損為本，正氣未復(fù)，邪氣已盛，又傷正氣，病難瘥矣。曹教授認(rèn)為［24］：消化道黏膜相對(duì)于筋骨、臟腑而言，屬于“表”的范疇，同時(shí)消化道黏膜、皮膚與外界所接觸，初起即被外邪侵入，均應(yīng)歸于衛(wèi)氣所保衛(wèi)、溫養(yǎng)的肌表?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也……治病必求于本。”［25］從“脾主衛(wèi)”的角度來(lái)看，PU的發(fā)病主要責(zé)之于脾胃虛弱，脾氣無(wú)力運(yùn)化，脾陽(yáng)失于溫煦，衛(wèi)氣無(wú)所充，進(jìn)而抵抗外邪能力下降?！盁o(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)，不任風(fēng)寒，乃生寒熱”，最終結(jié)果為氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)失養(yǎng)，胃絡(luò)受損。因而在治療PU時(shí)，一要治病求本，健脾為首；二要使正氣內(nèi)存，邪不可干。固本之法在于健脾益氣，以理氣活血為要，以清解郁熱為變通。

4 黃芪建中湯在治療PU方面的特色

黃芪建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖、黃芪組成，在桂枝湯滋陰和陽(yáng)，通陽(yáng)溫脾的基礎(chǔ)上，倍芍藥加飴糖可增強(qiáng)溫中緩急之功，單加一味黃芪可健脾益氣，為《金匱要略》主治中焦虛寒之虛勞里急證方［26］。因與PU病因病機(jī)相契合，曹教授常以黃芪建中湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，主要方藥有黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，飴糖20 g，生姜3片，大棗5枚。方中黃芪益氣健脾，排膿生肌；飴糖甘溫補(bǔ)脾，和胃緩急；一補(bǔ)一溫，標(biāo)本同治，補(bǔ)虛緩急；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)散寒；生姜味辛，溫胃散寒走表；合桂枝、黃芪益衛(wèi)固表，御邪有道；芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；大棗味甘，補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血，二藥合用扶土抑木，氣血雙調(diào)；炙甘草合芍藥酸甘化陰，滋脾柔筋止痛，合桂辛甘化陽(yáng)，溫中益氣生肌，調(diào)和諸藥。諸藥合用，可使中陽(yáng)得振，衛(wèi)氣得充，血脈得暢，病癥得瘥?，F(xiàn)代臨床研究［27-29］表明：桂枝、甘草能有效抑制Hp細(xì)胞免疫滲透，對(duì)胃炎的發(fā)展和控制Hp感染起到了重要作用。生姜、白芍通過(guò)抑制白細(xì)胞介素達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。紅棗多糖能增加全血血紅蛋白含量，黃芪多糖能雙向調(diào)節(jié)免疫，改善潰瘍部及周邊血液循環(huán)，進(jìn)而對(duì)消化道黏膜自我修復(fù)產(chǎn)生積極影響［30］。

PU由多病因致病，虛實(shí)夾雜，需隨癥加減化裁。如：氣滯者加木香、砂仁、白蔻；寒凝重者加吳茱萸、丁香；食積者加焦三仙；濕熱者加厚樸、砂仁、半夏；瘀阻重者加延胡索、莪術(shù)、三七；陰虛者加生地黃、麥冬；潰瘍初起加煅瓦楞子、白及；幽門(mén)螺旋桿菌感染者加黃連。

5 典型病例

案夏某，男，47歲，2019年8月21日初診。主訴：反復(fù)胃脘痛1年余，加重3天。1年前患者飲食不節(jié)后出現(xiàn)節(jié)律性胃脘部隱痛，伴惡心反酸，自服雷貝拉唑膠囊后，癥狀好轉(zhuǎn)。3天前因進(jìn)食生冷后上述癥狀復(fù)發(fā)，胃脘部脹滿(mǎn)疼痛，呈節(jié)律性隱痛，喜溫喜按，時(shí)有胸悶、乏力，納差，眠可。二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈緩。輔助檢查：電子胃鏡示胃竇近幽門(mén)處見(jiàn)一潰瘍形成，大小約0.5 cm×1.0 cm，中央凹陷，表覆白苔，黏膜色澤較淡，周邊黏膜充血、水腫不明顯。診斷：胃潰瘍（A1期）。13碳呼氣試驗(yàn)：陽(yáng)性（山東省中醫(yī)院）。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒證），西醫(yī)診斷：1）胃潰瘍（A1期）2）幽門(mén)螺旋桿菌感染。方藥：黃芪建中湯化裁，藥物組成：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，飴糖20 g，黃連9 g，川芎15 g，金銀花30 g，牡丹皮10 g，陳皮12 g，炙雞內(nèi)金12 g，醋延胡索18 g，炒枳殼15，生姜3片，大棗5枚，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2019年8月28日患者復(fù)診，效可。現(xiàn)癥：胃脘部隱痛伴脹滿(mǎn)不適，胸口有阻塞感，偶有反酸、燒心，大便日二行，成形質(zhì)可，納可，眠淺易醒，小便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦緩。上方去金銀花、牡丹皮，加廣木香9 g、炒桃仁9 g、白蔻9 g，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2019年9月4日患者復(fù)診，自訴胃脘無(wú)不適，食欲正常，囑其上方再服2周后復(fù)查胃鏡。服藥結(jié)束后復(fù)查胃鏡，報(bào)告示：胃竇近幽門(mén)處見(jiàn)一潰瘍瘢痕形成。

按患者1年前因飲食不節(jié)而內(nèi)損脾胃，導(dǎo)致胃脘部隱痛。3天前因過(guò)食寒涼而復(fù)發(fā)，寒為陰邪，易傷脾陽(yáng)，運(yùn)化失司，衛(wèi)氣化生不足，且寒性凝滯，氣機(jī)阻遏，血運(yùn)不利成瘀，消化道黏膜既失衛(wèi)氣溫煦，又失血液濡養(yǎng)，致使?jié)冃纬?。脾胃為中焦氣機(jī)之樞，寒凝氣塞，不通則痛，故見(jiàn)胃脘部脹滿(mǎn)疼痛、時(shí)有胸悶。素有舊疾，病勢(shì)纏綿，脾氣漸虛，四肢百骸不得水谷精微滋養(yǎng)，故見(jiàn)乏力。喜溫按，苔薄白，脈緩均為陽(yáng)虛之象［31］。內(nèi)鏡下胃黏膜色澤較淡，潰瘍周邊黏膜充血、水腫較其他證型不明顯，應(yīng)歸屬于脾胃虛寒證的范疇［32］。初診以黃芪建中湯為基礎(chǔ)，溫脾散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛瘀止痛。方中川芎辛溫升浮，助脾陽(yáng)得升，佐陳皮、炒枳殼調(diào)中快膈，炙雞內(nèi)金、醋延胡索緩急止痛，兼顧標(biāo)本，黃連可有效抑制感染［28］，諸藥合用使全方“虛者助之使通，寒者溫之使通”，通則不痛。復(fù)診時(shí)患者寒氣漸消，正氣漸復(fù)，疼痛癥狀減輕，因脾胃虛弱日久，土虛木乘，肝氣犯胃之象初見(jiàn)，故去金銀花、牡丹皮涼血解毒之品，祛邪而不傷正?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》云：“胃痛久而屢發(fā)，必有痰凝血瘀?！惫始佑脧V木香、白豆蔻、炒桃仁，調(diào)氣和血，醒脾寬中，補(bǔ)而不滯［33］。

6 小結(jié)

PU的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，探索PU的有效治療方法仍是臨床面臨的一項(xiàng)重要難題。根據(jù)中醫(yī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脾主衛(wèi)”的核心理念，基于“治病求本”的治療思想逐漸成為臨床防治PU的核心理念。黃芪建中湯是基于“脾主衛(wèi)”思想為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)方，全方具有健脾益氣、理氣活血之功效，臨床療效顯著。曹志群教授從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，結(jié)合藥理學(xué)認(rèn)識(shí)，在通陽(yáng)溫脾的基礎(chǔ)上兼以黃芪健脾益氣，從而達(dá)到溫煦脾陽(yáng)，衛(wèi)氣得充之目的。近年來(lái)臨床研究［34］表明，黃芪建中湯治療PU可以彌補(bǔ)西藥的不足，提高潰瘍自我修復(fù)能力，降低復(fù)發(fā)率?！捌⒅餍l(wèi)”思想為應(yīng)用黃芪建中湯治療PU開(kāi)拓了新的治療思路，在健脾實(shí)本的同時(shí)顧護(hù)正氣，以防病邪留戀，在防止病情遷延不愈、增強(qiáng)患者治愈信心等方面，具有一定的臨床價(jià)值。