李凱慶，夏雪

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

周圍性面癱是面神經(jīng)核損害，表現(xiàn)為病變側表情肌癱瘓，不能做皺眉、蹙額、閉目、露齒和鼓頰等動作，若有莖乳孔內(nèi)損及鼓索神經(jīng)及鐙骨肌支，常伴聽覺過敏、舌前2/3 味覺障礙，部分患者可因失治、誤治、自身抵抗力差等因素，在3個月后進入后遺癥期，表現(xiàn)為面部肌肉“聯(lián)動”“痙攣”“倒錯”等現(xiàn)象［1］。西醫(yī)治療本病主要以激素類、抗病毒類等藥物為主［2］，雖有部分療效但仍非最優(yōu)的治療手段?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將本病歸于“卒口僻”“口”等范疇，臨床上采用針刺治療本病療效確切且操作簡便［3-4］。

孫遠征教授是黑龍江中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，全國名老中醫(yī)，從事針灸臨床、科研、教學工作三十余年，擅長運用針灸治療痛證、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦血管疾病等疑難雜癥，臨床經(jīng)驗十分豐富，筆者有幸跟師學習，受益頗豐，現(xiàn)將孫遠征教授運用“同病異治”理論針刺治療周圍性面癱后遺癥的經(jīng)驗總結如下，以饗讀者。

1 周圍性面癱后遺癥分類

1.1 面肌“聯(lián)動”

面部肌肉聯(lián)帶運動，簡稱聯(lián)動，為面癱最常見的后遺癥之一，表現(xiàn)為面部某肌肉主動運動的同時，另一肌肉發(fā)生不自主的被動運動，其中臨床中較為常見的觸發(fā)肌與聯(lián)動肌為口角－眼瞼、眼－口聯(lián)動，少數(shù)可表現(xiàn)為眼－鼻、眼－頦、頦－眼、頦－口［5］。聯(lián)動發(fā)生率與面神經(jīng)損傷的嚴重程度密切相關，面神經(jīng)肌電圖水平越低，其發(fā)生率越高，相反則減低［6］。現(xiàn)代醫(yī)學普遍認為，聯(lián)動的產(chǎn)生與神經(jīng)纖維迷行再生有關，肌肉運動需神經(jīng)的傳導，二者之間是嚴格精密的對應關系，面神經(jīng)受損時會累及神經(jīng)內(nèi)膜管，中斷神經(jīng)內(nèi)膜與軸突之間的連續(xù)性，管腔的引導作用失去準芯，再生的軸突可能進入其他神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)，發(fā)生錯搭，支配錯誤的靶肌肉，從而產(chǎn)生聯(lián)動［7-10］。孫師認為本病的產(chǎn)生為患者正氣不足，脈絡空虛，外邪趁虛侵襲面部經(jīng)筋致其失用，發(fā)為面癱。邪留經(jīng)絡日久，局部經(jīng)筋失榮日甚，經(jīng)絡未通，不通則瘀，終致面部經(jīng)筋弛緩不收，聯(lián)動始生。病位在面部經(jīng)筋，累及手足三陽經(jīng)及督脈，通過大腦皮層定位理論及現(xiàn)代神經(jīng)解剖學知識，孫遠征教授采取頭針針刺顏面運動代表區(qū)［11］聯(lián)合遠端循經(jīng)感傳，配合局部滯針提拉法刺激觸發(fā)肌治療，避免對聯(lián)動肌進行刺激，以防加重病情，治以扶正祛邪舒筋、熄風養(yǎng)肌止痙。穴取百會、顏面運動代表區(qū)（頂顳前斜線下2/5 區(qū)域）、攢竹、陽白、瞳子髎、迎香、四白、顴髎、地倉、夾承漿、頰車、合谷、外關、中渚、蠡溝、太沖、昆侖和足三里。孫師認為手足三陽經(jīng)均循行于面部，因此取穴以陽經(jīng)為主，調(diào)節(jié)局部經(jīng)氣，根據(jù)觸發(fā)肌位置合理選擇局部面部腧穴，即刺激觸發(fā)肌，予以滯針提拉法，幫助其恢復肌力，同時避免刺激聯(lián)動肌，以防肌肉形成記憶，給患者帶來痛苦的同時，疾病向惡發(fā)展。孫師強調(diào)治療聯(lián)動的關鍵在于辨別聯(lián)動，避免失治、勿治導致病情加重。另外正確的康復指導也是聯(lián)動治療的關鍵，應提高癱瘓部相應肌肉力量，避免刺激已經(jīng)恢復的肌肉，以防聯(lián)動加重。

1.2 面肌“痙攣”

面肌“痙攣”為面癱后遺癥之一，臨床以面部癱瘓側表情肌陣發(fā)性不自主跳動為主，西醫(yī)普遍認為與面癱后面神經(jīng)纖維恢復、再生時發(fā)生錯誤生長，“短路”相接，造成某些神經(jīng)肌肉接頭點異常興奮所致，而臨床中較為常見的原因是顏面部肌力不足，急于康復，過度刺激，造成局部肌肉疲勞，肌纖維興奮產(chǎn)生肌肉抽動，尤其在做眨眼、抬眉等動作時痙攣加重，屬繼發(fā)性面肌痙攣的范疇［12-13］。孫師認為此期面神經(jīng)損傷嚴重，經(jīng)前期治療，雖邪去大半，然久病正耗，經(jīng)脈空虛，經(jīng)筋失濡，筋肉弛縱轉(zhuǎn)筋，面部攣縮，正虛邪實，經(jīng)筋逆亂，造成面癱遷延不愈而后移，治療應以扶正筋通為主。本病病位在面部經(jīng)筋，依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”可知，手足三陽經(jīng)及督脈循行皆過面，“頭針總督”，頭針依舊采取針刺顏面運動代表區(qū)及百會穴治療，升舉陽氣，改善頭面部微循環(huán)，促進面部肌肉的康復?！懊娌靠姶獭保{(diào)橫面部陰陽平衡，孫師認為本病痙攣的本質(zhì)是患側刺激過重或運動過甚，健側相對不足，處于陰陽失衡的狀態(tài)，常規(guī)針刺患側易導致刺激量過大而癥狀加重，而繆刺為針刺深度相對表淺的絡脈處的小刺激量針刺法，應用繆刺對健側進行刺激，可達到興奮健側抑制患側的目的，同時又可避開對痙攣部位直接刺激，幫助神經(jīng)重建，治療疾病，故眼肌痙攣重者取健側攢竹、陽白、瞳子髎；表情肌痙攣重者取健側迎香、四白、顴髎、下關、牽正；口角痙攣重者取健側地倉、頰車。依據(jù)腧穴的主治特點“經(jīng)脈所通，主治所及”和十二經(jīng)脈循行交接規(guī)律“同名陽經(jīng)在頭面部交接”，選取遠端陽經(jīng)原穴，因本病重在治本扶正，原穴為臟腑原氣輸注、經(jīng)過和留止于十二經(jīng)脈四肢部的腧穴，從根本上循經(jīng)感傳扶正止痙，穴取手三陽經(jīng)合谷、陽池、腕骨和足三陽經(jīng)沖陽、丘墟、京骨。孫師強調(diào)在面癱后遺癥康復的過程中，面部肌肉力量不足，錯誤地指導、強化錯誤鍛煉運動模式，會使顏面部肌肉長期處于疲勞狀態(tài)，進而出現(xiàn)痙攣，肌束顫動等疲勞性興奮，此種興奮亦會加重痙攣性收縮，形成惡性循環(huán)，故在進行正確指導的同時，還應針刺保健要穴足三里，扶正培元固本，助正氣御邪，濡養(yǎng)經(jīng)筋。

1.3 面肌“倒錯”

面肌“倒錯”發(fā)生于面癱后遺癥期，在面癱早期，面神經(jīng)麻痹后，患側面部肌肉癱瘓，患側肌張力降低，健側相對增高，口角受到健側稍高的肌張力牽拉偏向健側，此為面癱的首發(fā)癥狀，然部分患者病情較重或失治誤治遷延日久，乃至3 個月以上仍未恢復者，易出現(xiàn)在動態(tài)下原本歪向健側的口角又歪向了患側，并伴患側鼻唇溝加深，面肌弛緩不收轉(zhuǎn)為板滯攣縮，出現(xiàn)倒錯現(xiàn)象［14］。在倒錯的發(fā)病機制方面，目前西醫(yī)尚未完全明確，普遍認為，倒錯的發(fā)生是由于病損后神經(jīng)纖維再生長時長入鄰近屬于其他功能的神經(jīng)細胞管道中所致，新生的神經(jīng)纖維支配原屬于此的神經(jīng)纖維的效應器，與神經(jīng)的脫髓鞘與異常生長有關［15］。孫師認為，面癱的整個發(fā)病過程甚至是后期倒錯的發(fā)生，是全身氣血陰陽反復失衡所致，其基本病機可概括為“陰陽失衡，經(jīng)筋失調(diào)”。孫師認為，此期雖然仍表現(xiàn)為局部口眼?斜、眼瞼閉合不全，或面部麻木不仁，面肌瞤動等標證證候，但其病之本實為氣血不足，正虛邪盛等虛證證候。因此，在臨床治療上孫師指出要重視辨證，以疏通經(jīng)絡、調(diào)衡臟腑陰陽、補益正氣為治則，減輕麻痹肌肉內(nèi)的瘀血和淋巴液的淤積，改善血液循環(huán)，減弱肌纖維細胞變性和肌細胞的結締組織增生，緩解肌肉攣縮。取穴上以頭針為主，取百會、顏面運動代表區(qū)，配合遠端合谷、內(nèi)庭、外關、中渚等穴。倒錯局部采取繆刺法治療，平衡陰陽，調(diào)整氣血盛衰［16］，取健側翳風、地倉、頰車、迎香、顴髎等穴。孫師強調(diào)后遺癥期應補益氣血以扶助正氣，針刺手法宜輕，刺激量要小，溫和舒緩地調(diào)整面部經(jīng)氣。一旦倒錯發(fā)生，應立即停止對患側面部的強刺激，及時調(diào)整治療方法，避免由倒錯引發(fā)痙攣、聯(lián)動等其他后遺癥。在診療過程中應考慮到患者由長期不愈所引發(fā)的焦慮情緒，重視醫(yī)患溝通，調(diào)暢患者情志，安撫其焦慮情緒，減輕患者心理負擔，樹立戰(zhàn)勝病痛的信心，令其更好地配合治療，早日康復［17］。

2 病案舉隅

2.1 面癱后聯(lián)動

王某，男，57 歲，2021 年10 月27 日就診。主訴：右側面癱3月余，伴右眼同時閉合，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于3 個月前受涼后出現(xiàn)口角向左側歪斜，右側鼻唇溝變淺，眼瞼閉合不全，額紋消失，顏面部麻木不適，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“周圍性面神經(jīng)炎”，先后予以激素類、抗病毒類及針灸、中藥等治療，效果不顯，遺留右側口角肌肉無力，面部板滯，近1 周內(nèi)病情加重，做示齒動作時右眼同時閉合。刻癥：右側口角肌肉無力，伴做示齒動作時右眼同時閉合，面部板滯。平素畏寒怕風，面色少華，神疲體倦，舌淡紫、苔薄白，脈弦細。查體：右側鼻唇溝變淺，伸舌尚居中，示齒左偏，鼓腮漏氣，瞼結膜及球結膜未見充血、水腫。中醫(yī)診斷：口僻（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹（后遺癥期）。治則：補氣活血通經(jīng)、養(yǎng)筋扶正化瘀。處方：頭針取百會、右側顏面運動代表區(qū)；局部取夾承漿、地倉、頰車；遠端取合谷、中渚、外關、太沖、內(nèi)庭和足三里。操作：囑患者取仰臥位，百會、左側顏面運動代表區(qū)進針后，采取經(jīng)顱重復刺激療法，針刺入帽狀腱膜下行高頻率捻轉(zhuǎn)，使針感穿透高抗阻顱骨作用于大腦皮質(zhì)。夾承漿穴采取滯針提拉法，進針后單方向捻轉(zhuǎn)形成滯針，并向功能位牽拉3～5 次，使顏面部出現(xiàn)口角上提等被動肌肉運動。地倉穴與頰車穴成互透之勢，增強局部肌肉力量，電針疏波連接百會與左側顏面運動代表區(qū)，其余四肢部腧穴常規(guī)針刺為主。患者針刺5 次后，右側顏面部肌力有所恢復，口角微上提，聯(lián)動現(xiàn)象較療前減輕。針刺20 次后，患者面部板滯得到舒緩，右側面頰部肌肉可自行活動。針刺30 次后，患者右側口角恢復肌力，聯(lián)動現(xiàn)象消失，面部無板滯不適感。

按語：患者中年男性，患面癱3 月余，近1 周內(nèi)加重，屬“口僻”范疇，本案患者因邪客面部經(jīng)絡，氣血運行不暢，經(jīng)筋失養(yǎng)，終致面癱，又久病正虛，邪氣深入，患病3 月余，口角肌力不足而聯(lián)帶眼肌協(xié)同運動，根據(jù)醫(yī)案中癥狀，當辨為氣虛血瘀證。治療本病時，孫師強調(diào)百會及顏面運動代表區(qū)先應予以經(jīng)顱重復刺激療法，直接作用于顏面部在大腦皮質(zhì)的投影區(qū)，在電針疏波長效刺激，可激發(fā)錐體束的運動神經(jīng)元細胞，促進面神經(jīng)的修復。面部諸穴根據(jù)觸發(fā)肌與聯(lián)動肌的位置關系，選取夾承漿穴，予以滯針提拉法，此法刺激量大，作用于病變部位肌肉，可促使肌肉被動運動，有利于口角肌力的恢復。遠端依據(jù)經(jīng)脈循行特點與本病病位，選取合谷、外關、中渚、太沖、內(nèi)庭等穴，考慮患者病情日久，正氣不足，加刺補益之穴足三里提升正氣，諸穴合用共達補氣通經(jīng)、活血通筋之效。

2.2 面癱后痙攣

吳某，男，34 歲，2020 年7 月16 日就診。主訴：左側面頰部肌肉不自主跳動4 月余，加重1 周。現(xiàn)病史：患者4 個月前因受寒后出現(xiàn)左側眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角歪向右側，遂就診于當?shù)卦\所，診斷為“周圍性面癱”，予以針刺加中藥治療（具體藥物不詳），治療效果不顯，遺留左側口角肌肉無力，并出現(xiàn)面頰部肌肉不自主跳動?？贪Y：面部板滯感明顯，左側口角肌肉無力并伴面頰部肌肉不自主跳動，跳動時自感左側面頰酸痛，眼瞼閉合尚可，進食飲水與正常無明顯差別，無味覺、聽覺減退，納差，面色淡白，情緒抑郁，睡眠淺，易醒，大便略溏，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦細。查體：左側面頰部不自主跳動，被動觸碰與主動運動均跳動加重，左側口角肌力不足。中醫(yī)診斷：面風（血虛風動）；西醫(yī)診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹（后遺癥期）。治則：養(yǎng)血熄風通絡。處方：百會、右側顏面運動代表區(qū)、健側（迎香、牽正、四白、顴髎、下關）、合谷、陽池、腕骨、沖陽、丘墟、京骨和足三里。操作：百會、右側顏面運動代表區(qū)進針后，行經(jīng)顱重復刺激法，小幅度高頻率快速捻轉(zhuǎn)，200 r/min，捻轉(zhuǎn)2～3 min，行針后將百會與右側顏面運動代表區(qū)用電針密波連接，面部腧穴于健側進行針刺，不通電，不捻轉(zhuǎn)，得氣為度，余穴常規(guī)針刺為主。治療3 次后患者自覺面部肌肉明顯舒緩，酸痛感、板滯感明顯減輕，跳動頻率較療前減少。治療10 次后患者面肌跳動次數(shù)明顯減少，酸痛感、板滯感基本消失，痙攣的強度下降、頻率減低。治療20 次后患者面肌跳動情況基本消失，酸痛感、板滯感消失。

按語：本案患者于面癱后出現(xiàn)左側面頰部肌肉不自主跳動，且周期大于3 個月，可以斷定其屬于面癱后遺癥期的范疇，患者病久正虛，氣血生化不足，肝血虧虛，化源不足，肝木失榮，面部經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，動則生風，出現(xiàn)面頰部表情肌不規(guī)則跳動，辨證屬“血虛生風”范疇，治療當以養(yǎng)血熄風通絡。頭針選用百會、右側顏面運動代表區(qū)，該區(qū)為顏面部在大腦皮質(zhì)的投影，施以快速捻轉(zhuǎn)強刺激手法使針感穿過高阻力顱骨，作用于顏面部皮質(zhì)中樞，并予以電針密波，鎮(zhèn)靜止痙，抑制面神經(jīng)的興奮性。局部采取繆刺法，使雙側陰陽平衡，動極者，鎮(zhèn)之以靜，以健側之靜緩患側之動。手足三陽經(jīng)上行于顏面部，取其對應原穴，可以達到循經(jīng)感傳，補益元氣的作用。諸穴合用，氣血得充，肝風自止，痙攣得除。

2.3 面癱后倒錯

趙某，女，36 歲，于2020 年5 月13 日就診。主訴：左側顏面部拘緊不適半個月?，F(xiàn)病史：患者半年前由于過勞后受風出現(xiàn)左側額紋消失，眼瞼閉合不全，左側鼻唇溝變淺，示齒口角歪向右側。顏面肌電圖檢查示：左側顏面部神經(jīng)傳導速度減弱，波幅降低。血常規(guī)檢查示：未見明顯異常。于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為周圍性面癱，給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物靜點或口服，治療半個月，后采用針刺、按摩、TDP 神燈照射等手段進行治療。治療6 個月后，于半月前患者出現(xiàn)左側顏面部拘緊不適，左側鼻唇溝加深，口角歪向左側，為求治療今來我院?？贪Y：現(xiàn)患者左側顏面部拘緊不適，左側眼裂縮小，面肌板滯，左側鼻唇溝加深，口角歪向左側。飲食及二便無明顯異常，夜寐尚可。查體：左側鼻唇溝加深，人中溝偏向左側，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弱。診斷：中醫(yī)診斷：口噼（氣血虧虛，經(jīng)筋失養(yǎng)）；西醫(yī)診斷：周圍性面癱（后遺癥期）。處方：百會、右側顏面運動代表區(qū)、右側（翳風、迎香、地倉）、左側（合谷、外關、中渚、足三里、太沖、申脈、照海、蠡溝）。操作：患者取仰臥位，百會穴和顏面運動代表區(qū)進針后行小幅度快速捻轉(zhuǎn)，200 r/min，行針3～5 min，行針結束予以電麻儀密波治療，面部腧穴淺刺，遠端腧穴常規(guī)針刺為主。針刺治療5 次后，患者自覺患側面部拘緊感減輕，鼻唇溝略有變淺。針刺治療15 次后，患側面部略有拘緊不適，人中溝基本恢復正常，患側眼裂稍有擴大，兩側鼻唇溝對稱等深，又繼續(xù)針刺治療15次，患者痊愈。

按語：本案患者據(jù)其癥狀可知，先由過勞后受風導致面癱出現(xiàn)，繼而遷延不愈衍生倒錯，孫師以為本病是遷延日久，損傷氣血，面部經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，造成患側面肌由遲緩不收轉(zhuǎn)為拘緊痙攣，患側口輪匝肌張力偏低轉(zhuǎn)變?yōu)榧埩^高，在治療上應首選顏面部在大腦皮質(zhì)的投影部位進行針刺治療，予以經(jīng)顱重復刺激手法，使得針感穿過抗阻顱骨，作用于大腦皮質(zhì)顏面運動中樞。考慮到面癱后倒錯是由于患側肌張力過高，兩側肌力不平衡而出現(xiàn)的癥狀，采用針刺對側顏面部穴位，調(diào)整經(jīng)絡氣血，協(xié)調(diào)兩側肌力。顏面部為陽明經(jīng)、少陽經(jīng)所過之處。依據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”，選取患側的合谷、內(nèi)庭、外關、中渚穴，又因久病多虛當扶正，故而針補益要穴足三里。考慮到面癱倒錯時出現(xiàn)面部肌肉拘緊痙攣，當屬少陽、陽明經(jīng)筋縱緩不收，肝者主筋，取肝經(jīng)原穴太沖、絡穴蠡溝，配申脈、照海穴，調(diào)整陰陽平衡，降低肌張力。諸穴合用可平衡經(jīng)絡，調(diào)整氣血，解痙緩急。

3 結語

周圍性面癱是一種不受年齡限制且發(fā)病率較高的以一側面部肌肉癱瘓為主證的一種疾病，多數(shù)患者經(jīng)治療后可痊愈，部分患者在3 個月后遺留聯(lián)動、痙攣、倒錯等后遺癥，雖不危及生命，但會嚴重影響患者的社交及工作。孫師認為本病進入后遺癥期，以正虛為本，聯(lián)動、痙攣、倒錯為標，雖同為面癱，但因疾病演變的機制不同，故治法各異。孫師以“同病異治”為基礎，根據(jù)病機的變化，以及疾病發(fā)展的正邪消長，對待不同后遺癥采取不同的治法。主要采取頭針顏面運動代表區(qū)治療，從根本上糾正機體面部的不平衡狀態(tài)，施以經(jīng)顱重復刺激法，通過手法的滲透作用，直達顏面部在大腦皮質(zhì)的投影區(qū)，病變局部依據(jù)后遺癥的不同選取繆刺、刺觸發(fā)肌等方法?，F(xiàn)代研究表明，針刺面部經(jīng)筋可有效改善面部微循環(huán)、促進受損面神經(jīng)的細胞代謝，調(diào)節(jié)肌肉電生理，提高面神經(jīng)的興奮性，使失去傳導的神經(jīng)功能恢復［18］。遠端遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，選取手足三陽經(jīng)原穴以補益原氣，循經(jīng)感傳，因本病后期以正虛為本，故加刺足三里扶正培元、保健養(yǎng)生。其中既體現(xiàn)了同病異治思維，又有中醫(yī)學整體觀念，雖治法各異，但又異中有同，均以顏面運動代表區(qū)與百會電針治療為主，從根本上激發(fā)和加強患者體內(nèi)的防衛(wèi)系統(tǒng)，以達活絡氣血、調(diào)節(jié)經(jīng)氣之效。