王凌燕，張建偉，劉玲，張麗麗，張莉，安會波

河北省兒童醫(yī)院病理科，石家莊 050031

Rubinstein-Taybi 綜合征（Rubinstein-Taybi syndrome，RSTS）又稱寬拇指巨趾綜合征（broad thumbgreat toe syndrome）、巨指（趾）綜合征（broad digits syndrome），是一類罕見的常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為多發(fā)性先天性異常綜合征。RSTS 的主要特征是生長遲緩、小頭畸形、面部畸形（如眼裂下斜、寬鼻梁和鉤狀鼻等）、寬拇指/踇趾、精神及運動發(fā)育遲緩等。除了可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、泌尿生殖道和其他器官的畸形，RSTS還可能出現(xiàn)多種胃腸道異常，主要表現(xiàn)為進食困難、胃食管反流、腸旋轉(zhuǎn)不良和便秘［1］，其中伴有先天性巨結(jié)腸的RSTS 相關報道較少。RSTS目前仍缺乏明確的診斷標準，主要依靠臨床表現(xiàn)和基因檢測。已知RSTS致病基因有兩個：CREBBP（cAMP response element binding proteinbinding protein）基因及EP300 基因［2］。CREBBP 及EP300 基因具有很強的同源性，可編碼轉(zhuǎn)錄共激活因子組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶（HAT）。研究［3］發(fā)現(xiàn)，約50%的RSTS 患者存在CREBBP 和/或EP300 基因突變，其中CREBBP 基因突變常見，EP300 基因突變少見。本研究回顧性分析了1例伴有先天性巨結(jié)腸的RSTS 患者的臨床資料，總結(jié)其有效診斷方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料分析

患兒，男，13 歲，12 年前因胎便延遲、腹脹行巨結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后病理檢查可見狹窄段腸壁未見神經(jīng)節(jié)細胞，可見粗大神經(jīng)纖維；近殘端腸壁肌間神經(jīng)節(jié)細胞存在；移行段及擴張段腸管肌間均可見神經(jīng)節(jié)細胞，明確診斷為先天性巨結(jié)腸，治療好轉(zhuǎn)后出院。術(shù)后斷續(xù)便秘、腹脹、排便困難10余年，因癥狀加重2 個月再次入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量不詳，產(chǎn)后24 h未排胎便。父母離異，其父為抑郁癥患者，其母體健，非近親婚配，否認家族性遺傳病史及類似疾病史。

入院時體格檢查：體溫36 ℃，心率90 次/分，呼吸22 次/分，血壓110/65 mmHg，身高143 cm，體質(zhì)量25 kg，BMI 為12.2 kg/m2，重度營養(yǎng)不良。精神、反應差。頭發(fā)濃密，前發(fā)際線低，眉毛粗長，高拱形眉弓，內(nèi)眥贅皮，上瞼下垂，寬鼻梁，高腭弓，耳位低。漏斗胸，腹壁靜脈曲張，腹脹明顯，雙拇指及踇趾寬大，肌張力稍低。脊柱及四肢無畸形。

入院時腹部立位平片檢查可見部分腸管脹氣。腹部彩超檢查可見腸管大量積氣，腹腔少量積液，膽囊內(nèi)沉積物，左腎積水。血常規(guī)檢查白細胞：13.0×109/L、中性粒細胞百分數(shù)66.7%、淋巴細胞百分數(shù)17.0%、紅細胞4.52×1012/L、血紅蛋白74 g/L、紅細胞 壓 積0.258 、血 小 板676×109/L、C-反 應 蛋 白61.08 mg/L；血清蛋白檢查總蛋白38.4 g/L，白蛋白（溴甲酚綠法）：17.0 g/L、球蛋白21.4 g/L、白蛋白/球蛋白0.8、前白蛋白＜70 mg/L。

于本院行全結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)中冰凍結(jié)腸組織病理檢查顯示腸壁炎細胞浸潤，黏膜下見小血管壁增厚、管腔閉塞，結(jié)合患兒其他臨床特征，考慮患兒存在多系統(tǒng)疾病，遂術(shù)中行腹直肌肌肉活檢，病理結(jié)果顯示肌纖維大小不等，可見單個和成簇萎縮肌纖維，萎縮肌纖維呈不規(guī)則形、條形、角形、橢圓形。HE染色后部分肌纖維可見肌膜下或胞質(zhì)中單個或多個大小不等的空泡，空泡內(nèi)可見顆粒樣物質(zhì)。改良Gomori’s 三色染色后部分肌纖維內(nèi)部見深染區(qū)域，空泡邊緣可見紫色顆粒，考慮患兒存在肌源性損傷。術(shù)后病理組織檢查可見：全結(jié)腸腸壁充血、水腫，黏膜下及肌間見神經(jīng)節(jié)細胞，發(fā)育不良，并見較多粗大神經(jīng)纖維，部分腸壁纖維增生。

為明確病因，經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（醫(yī)研倫審第43號）同意，并與患兒家屬溝通、簽署知情同意書后，將患兒-80 ℃凍存腹直肌肌肉組織送至上海韋翰斯生物醫(yī)藥科技有限公司進行全外顯子（含線粒體）組基因測序，結(jié)果顯示患兒16 號染色體CREBBP 基 因（NM_004380.3）15 號 外 顯 子 存 在c.2911A＞G（p.R971G）雜合錯義突變，第2 911 位的腺嘌呤（A）突變?yōu)轼B嘌呤（G），導致第971 位的精氨酸被甘氨酸取代。根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）序列變異解讀標準與指南，該變異在gnomAD 數(shù)據(jù)庫中東亞普通人群頻率為0.000163，SIFT、Polyphen2、LRT，MutationTaster、FATHMM、MCAP、CADD、REVEL、dbscSNV 等9 種生物信息學蛋白功能預測軟件預測該變異可能對基因或基因產(chǎn)物造成有害影響。

術(shù)后抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療后患兒出院。隨訪2年，目前患兒精神尚可，便秘腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加緩慢，生長發(fā)育、智力及運動情況均較同齡兒差。

2 討論

RSTS 于1963 年首次被報道［4］，發(fā)病無性別差異，發(fā)病率為1：100 000～1：125 000。迄今為止國外約有1 100 余例臨床病例報道，國內(nèi)僅有20 余例相關病例報道。多數(shù)RSTS 患兒出生后逐漸出現(xiàn)一系列獨特的臨床表現(xiàn)：包括典型的顱面畸形（前發(fā)際線低、拱形眉毛、眼裂下斜、眼瞼下垂、內(nèi)眥贅皮、斜視、突眼、鼻翼下方有小柱突出的鼻尖、寬鼻梁、鉤狀鼻、高腭弓、小下頜、牙齒錯位、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、上唇短、鬼臉樣笑容、耳位低、小頭畸形等），寬踇指/趾，骨齡延遲，生長遲緩，言語發(fā)育落后，腦電圖異常，智力障礙，隱睪，反復呼吸道感染，腎臟畸形，先天性心臟缺陷，便秘，胃食管反流，癲癇發(fā)作，肌張力低、瘢痕皮膚等［5］。約38%的患者存在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩［6］。

RSTS為常染色體顯性遺傳，根據(jù)突變基因不同分為2型：RSTS-1型由CREBBP 基因突變所致，占所有病例的50%～70%，CREBBP 基因是位于染色體16p13.3上大小156 kb的區(qū)域，編碼cAMP 調(diào)節(jié)的增強子結(jié)合蛋白（CBP），CBP 蛋白包含2 442 個氨基酸；RSTS-2型由EP300基因突變所致［7］，占所有病例的5%～8%，EP300 基因位于染色體22q13.2 上約88 kb 的區(qū)域，編碼E1A 結(jié)合蛋白（p300），p300 蛋白包含2 414 個氨基酸；另外約30%RSTS 病例尚未找到致病基因。CBP 和p300 蛋白是普遍表達的核蛋白，既是轉(zhuǎn)錄輔助因子，也是重要的組蛋白乙?；D(zhuǎn)移酶，可啟動靶基因表達，對細胞的增殖、分化以及器官的發(fā)育形成有重要作用。CBP/p300 的功能失調(diào)還參與了人類多種疾病，如腫瘤、糖尿病、炎癥、心臟疾病等的發(fā)病機制［8］，未見與先天性巨結(jié)腸發(fā)病機制相關性的報道。盡管CBP 和p300 蛋白兩者有70%以上的序列同源性，但兩者又各自擁有獨特的細胞學功能，不可完全替代。目前對CREBBP 基因突變的報道有230 余種，包括無義/錯義突變、缺失突變、剪切突變、插入突變、異位重排及大片段插入/重復突變。EP300 相關突變有9 個，包括無義/錯義突變、缺失突變［9］。

本例患兒臨床癥狀符合RSTS，表現(xiàn)為前發(fā)際線低，眉毛粗長，高拱形眉弓，內(nèi)眥贅皮，上瞼下垂，寬鼻梁，高腭弓，耳位低，漏斗胸，雙拇指及砪趾寬大。其腹直肌肌肉全外顯子測序顯示存在CREBBP基因雜合錯義變異，第2 911位的A 突變?yōu)镚，導致第971位的精氨酸被甘氨酸取代（c.2911A＞G，p.R971G）。國外已有文獻［10］報道在1例Rubinstein-Taybi綜合征1 型患者中檢出該變異。因此，本患兒診斷RSTS 綜合征明確。其父母及相關家族內(nèi)均未見類似病例，其同母異父弟弟未見類似臨床表現(xiàn)，但此患兒父母離異，溝通困難，未能驗證其父母基因類型，推測該患兒為新生突變。

先天性巨結(jié)腸的基本病理變化包括：結(jié)腸遠段黏膜下及肌間神經(jīng)叢中的神經(jīng)節(jié)細胞缺如；無神經(jīng)節(jié)段的腸壁黏膜下層及肌間肥大膽堿能神經(jīng)纖維增生，形成所謂“肥大神經(jīng)叢”結(jié)構(gòu)［11］。根據(jù)此病理診斷標準本例患兒病理診斷先天性巨結(jié)腸明確。目前有便秘表現(xiàn)的病例約占RSTS 患者的40%～74%［12］，而有巨結(jié)腸表現(xiàn)的RSTS病例報道僅見數(shù)例［13］，病理活檢證實為先天性巨結(jié)腸的病例罕有報道，目前國外僅見2 例報道。其中1 例依據(jù)臨床癥狀診斷RSTS，并且病理診斷先天性巨結(jié)腸，但并未進行基因 檢 測［14］。另1 例 為CREBBP 基 因 從 頭 缺 失 的RSTS 患者，并且病理證實為先天性巨結(jié)腸［15］。目前，先天性巨結(jié)腸與RSTS之間的關系尚不清楚。已知先天性巨結(jié)腸是基因異質(zhì)性的，目前涉及的基因有RET、GDNF、SOX1O、PHOX2B、HOXB5、NKX2.1、EDNRB、EDN3、ECE-1、ZFHX1B、KIAA1279 等，其中10q11 染色體上的RET 原癌基因是非綜合征性巨結(jié)腸的主要致病基因，尚未提及CREBBP 基因在巨結(jié)腸中的相關作用。可伴發(fā)先天性巨結(jié)腸的綜合征還有Goldberg-Shprintzen 綜合征、McKusick—Kauffman綜合征、肌肉萎縮癥、肌營養(yǎng)不良癥候群、Fryns綜合征、弗賴恩斯綜合征、奧斯科格綜合征、戈爾登哈綜合征、Lesch—Nyhan綜合征、Toriello—Carey綜合征、Pallister-Hall 綜合征及副中腎管綜合征等［16］。本例出現(xiàn)的先天性巨結(jié)腸是RSTS 的伴發(fā)癥狀還是偶然并發(fā)現(xiàn)象仍需后續(xù)研究證實，CREBBP 基因突變在其中作用仍需探討。

RSTS基因型與臨床分型的關系尚未明確，有文獻［9］報道，CREBBP 基因缺失大小與疾病嚴重程度相關。也有研究認為，缺失片段的大小與嚴重程度之間并沒有明顯相關性。隨著年齡的增長，RSTS患者的某些特征變得更加明顯或惡化，尤其是顱面畸形、生長延遲及行為和精神問題。此外，RSTS 患者的良惡性腫瘤發(fā)病風險增高，如腦膜瘤、毛細血管瘤等。大多數(shù)RSTS患者可長至成年，一般壽命正常。

目前RSTS尚無診療指南，臨床診療過程中主要是對癥治療。一些研究［9］在嘗試應用組蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制劑治療，一些RSTS 小鼠模型的部分認知障礙可以通過HDAC抑制劑得到改善。

綜上所述，本例病理檢查明確診斷為先天性巨結(jié)腸的患兒臨床癥狀符合RSTS，基因檢測發(fā)現(xiàn)16號染色體CREBBP 基因外顯子存在c. 2911A＞G（p.R971G）雜合突變。臨床癥狀結(jié)合基因診斷結(jié)果明確診斷為RSTS。RSTS 的基因表型譜已有部分研究，但其臨床表現(xiàn)還需大量的研究來擴展，其基因表型與臨床表現(xiàn)的相關性仍需進一步探討。