黃平，余曉芳，杜國軍，尤加銳，何金梅，劉異，李雪麗，全君潔

1.荊門市第二人民醫(yī)院整形手外科，湖北荊門 448000；2.荊門市第二人民醫(yī)院皮膚科,湖北荊門 448000；3.荊門市第二人民醫(yī)院急診科，湖北荊門 448000

糖尿病足是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是造成非創(chuàng)傷性截肢的主要原因[1]。糖尿病足潰瘍嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國的糖尿病患病率已達(dá)9.7%，高于世界平均水平[2]，糖尿病足患者隨之逐年增加。糖尿病足患者機(jī)體長期處于高血糖、血液高凝狀態(tài)、脂代謝紊亂以及下肢循環(huán)障礙，創(chuàng)面局部缺血，且糖尿病足潰瘍常規(guī)治療方法往往難以奏效[3]。目前，臨床上多采取多學(xué)科合作的模式，積極治療患者基礎(chǔ)疾病，改善患者營養(yǎng)狀況，控制血糖、血壓，采用各種手段進(jìn)行周圍血管重建，以改善足部血供，有效提高了創(chuàng)面治愈率，降低截肢率[4]?；诖?，該研究于2018年1月—2019年12月針對55例Wagner2～4級糖尿病足患者采用抗生素骨水泥聯(lián)合加味三黃湯浸泡治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取入院的55例糖尿病足患者：其中男31例，女24例；年齡23～82歲，平均（56.2±3.5）歲；肢體右側(cè)27例，左側(cè)19例，雙側(cè)9例；Wagner分級2級9例，Wagner 3級36例，Wagner 4級10例；糖尿病病史3～46年，糖尿病足潰瘍病史1～6個月，期間自行換藥治療或未治療。所有患者治療均經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)過患者及家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者確診為2型糖尿病及糖尿病足；Wagner分級為2～4級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身情況差，合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者；不能實(shí)施手術(shù)治療者；血糖控制差的糖尿病者；CTA提示小腿主要血管均閉塞，足部明顯缺血者；合并精神疾病，不能配合治療者。

1.2 方法

患者入院后均進(jìn)行常規(guī)體檢，以化驗(yàn)檢查評估全身情況，監(jiān)測血糖、血壓、血脂，經(jīng)內(nèi)分泌科、血管介入科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多學(xué)科會診，調(diào)控血壓、血脂，胰島素泵或胰島素針皮下注射，控制血糖在10 mmol/L以下，行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，視局部及全身感染情況決定是否全身應(yīng)用抗生素，行足部X線片及CT檢查，雙下肢CTA檢查，Wagner3、4級糖尿病患者予以MRI檢查。

1.2.1 創(chuàng)面清創(chuàng) 根據(jù)足部創(chuàng)面情況,行1～2次銳性清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死皮膚、筋膜、肌肉、死骨及老化的肉芽組織，期間保留間生態(tài)組織，創(chuàng)面充分引流，生理鹽水、稀碘伏交替沖洗。

1.2.2 三黃湯浸泡 創(chuàng)面清創(chuàng)完成，未見明顯壞死組織后，以三黃湯煎取藥液浸泡患足，基本方劑組成：黃芩30 g、黃連30 g、黃柏30 g，根據(jù)臨床辨證，熱毒熾盛者加金銀花、野菊花、紫花地丁、梔子。寒凝血瘀者加桃仁、紅花、川芎、艾葉，細(xì)辛濕熱下注者加赤芍、牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)。伴隨明顯疼痛者加乳香、沒藥，用法：文火煎取藥液1 000 mL/次，以紗布濾出藥渣，密封包裝。使用時(shí)倒入固定的清潔盆中,加入溫開水,保持藥液溫度在38~40℃間,將患足浸泡于盆中，深度為完全沒入踝部，浸泡時(shí)間為30 min/次。浸泡完成后，患足用無菌敷料擦干，創(chuàng)面以藥液浸濕的紗條覆蓋包扎。2次/d，早晚各1次，每日觀察創(chuàng)面感染滲出情況，一般持續(xù)7~10 d，以感染減輕、滲出明顯減少為限。

1.2.3 抗生素骨水泥制備及應(yīng)用 查看術(shù)前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，如顯示萬古霉素是敏感藥物,則將萬古霉素粉劑與骨水泥粉劑1:10（40 g骨水泥中加入4 g萬古霉素）的比例均勻混合，加入單體均勻攪拌，成形后填塞腔隙并覆蓋創(chuàng)面，以冰鹽水冷卻直至固化，如創(chuàng)面面積較大，則在骨水泥塊冷卻前均勻打孔，便于引流。創(chuàng)面紗塊、棉墊包扎。術(shù)后每3~5天換藥1次，其中45例患者10~14 d后去除骨水泥，繼續(xù)以加味三黃湯藥液創(chuàng)面換藥直至愈合。另10例患者創(chuàng)面較大，21 d后行進(jìn)一步手術(shù)修復(fù)。

1.2.4 創(chuàng)面植皮、皮瓣修復(fù) 對于其中10例較大創(chuàng)面（>5 cm×5 cm)，骨水泥覆蓋3周，去除骨水泥后，創(chuàng)面誘導(dǎo)膜形成良好，其中7例患者創(chuàng)面無竇腔或竇腔較小，于同側(cè)大腿或小腿外側(cè)取合適大小中厚皮片，整塊或郵票狀移植于創(chuàng)面，加壓包扎，患足石膏托固定于功能位，7~10 d后拆包換藥。另3例患者竇腔較深，行小腿帶蒂皮瓣加筋膜瓣填塞修復(fù)。術(shù)后囑患者抬高患肢，口服敏感抗生素，創(chuàng)面換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后半年隨訪，觀察指標(biāo)包括以下幾項(xiàng)：①創(chuàng)面瘢痕情況：觀察創(chuàng)面瘢痕增生情況，其中優(yōu)：與周緣皮膚質(zhì)地接近，無明顯瘢痕增生；良：輕度瘢痕增生，不影響外觀及功能；可：中度瘢痕增生，影響外觀，不影響功能；差：重度瘢痕增生，影響外觀及功能。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

②足踝部功能情況：以AOFAS評分表[5]評價(jià)患者術(shù)后半年足踝部功能恢復(fù)情況，按疼痛（40分）、功能和自主活動（10分）、最大步行距離（5分）、地面步行（5分）、反常步態(tài)（8分）、后足活動（6分）、踝-后足穩(wěn)定性（8分）、足部對線（10分）來具體評分，總分100分，其中優(yōu)90～100分，良75～89分，可50～74分，差50分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

③患者滿意度評分：對患者主觀滿意度（分為外觀及感覺兩項(xiàng)，使用數(shù)字評分法，0~10分依次遞增，10分為最滿意）進(jìn)行評分，其中優(yōu)：9~10分；良：7~8分；可：4~6分；差：1~3分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

所有患者創(chuàng)面感染均得到有效控制，未發(fā)生骨水泥中毒癥狀及超敏反應(yīng)。其中45例患者經(jīng)治療后，創(chuàng)面面積逐漸縮小，經(jīng)換藥愈合。7例患者植皮創(chuàng)面，皮片順利成活，創(chuàng)面愈合。3例經(jīng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣成活良好，創(chuàng)面愈合時(shí)間35～56 d，中位45.7 d。55例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～26個月，中位13.5個月，創(chuàng)面未見復(fù)發(fā)、無皮片、皮瓣壞死。足部創(chuàng)面愈合情況滿意，均未見明顯瘢痕增生，皮片或皮瓣平整，不臃腫，色澤與受區(qū)相似，質(zhì)地良好。創(chuàng)面瘢痕情況：其中優(yōu)40例，良11例，可4例，總優(yōu)良率為92.7%。以AOFAS評分表評價(jià)足踝部功能，其中優(yōu)45例，良4例，可6例，總優(yōu)良率為89.1%。患者滿意度評分：其中優(yōu)：42例，良4例，可9例，總優(yōu)良率為83.6%。

3 討論

研究顯示，到2030年，全球糖尿病發(fā)病率預(yù)計(jì)將上升到7.7%[6]。糖尿病相關(guān)的足部潰瘍有較高發(fā)病率及病死率，中國成年人糖尿病患病率為11.2%，患者總數(shù)估計(jì)超過1億，其中糖尿病足的發(fā)病率約為4.1%[7]。糖尿病足潰瘍主要病因?yàn)槟┥疑窠?jīng)功能障礙、下肢血管病變及創(chuàng)面細(xì)菌感染，經(jīng)久難愈，花費(fèi)巨大[8]。調(diào)查表明，長期反復(fù)的耐藥菌感染是患者截肢的主要原因[9]。糖尿病足潰瘍感染患者往往血糖控制不佳，足部血液供應(yīng)較少，全身應(yīng)用抗生素難以在潰瘍局部達(dá)到有效血藥濃度，導(dǎo)致療效不佳[10]，而局部抗生素直接外用、沖洗引流等可在局部達(dá)到較高的濃度，但容易造成細(xì)菌耐藥，還可能產(chǎn)生抗生素不良反應(yīng)[11]。因此如何有效殺滅細(xì)菌，控制感染，創(chuàng)造有利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境是治療的關(guān)鍵。

抗生素骨水泥通過濃度梯度釋放抗生素，能在局部達(dá)到有效的治療濃度而使血清抗體濃度低于全身用藥，有利于避免耐藥菌的產(chǎn)生，減少毒性相關(guān)的不良反應(yīng)[12]，具有全身及局部直接使用抗生素?zé)o法比擬的優(yōu)點(diǎn)。為糖尿病潰瘍提供了一種有效治療方法?？股毓撬嘁褟V泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)假體周圍感染、創(chuàng)傷性骨髓炎、軟組織缺損深部組織外露創(chuàng)面等疾病的治療，取得了良好的療效[13-15]。其用來治療糖尿病足潰瘍，除了能有效控制感染、避免局部耐藥、減少藥物不良反應(yīng)外以外，另有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：①可有效覆蓋創(chuàng)面，避免肌腱、骨等深部組織外露，防止肌腱液化、骨壞死。②可隨意塑形，與創(chuàng)面貼合緊密，可有效填塞空腔。③覆蓋創(chuàng)面形成誘導(dǎo)膜，誘導(dǎo)膜富含新生的毛細(xì)血管，并分泌大量的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）、血小板衍生因子（PDGF）、胰島素生長因子-1、2(IGF-1/2）等[16]，能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。④操作簡便，學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)次數(shù)少，醫(yī)生容易掌握。⑤患者住院時(shí)間短，痛苦小。術(shù)后護(hù)理簡單，創(chuàng)面滲出少，換藥可就近在社區(qū)醫(yī)院或門診進(jìn)行，總體花費(fèi)較低。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足潰瘍屬中醫(yī)“瘡瘍”中的“潰瘍”“脫疽”范疇，大多以氣陰虛為本，而瘀毒阻滯氣血經(jīng)絡(luò)為標(biāo)[17]。為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之病癥。本虛包括血虛，氣虛，陰虛和陽虛，標(biāo)實(shí)包括血瘀、濕熱、氣滯、熱毒[18]。治療總體原則為扶正驅(qū)邪。臨床上中醫(yī)在辨證論治基礎(chǔ)上分為中醫(yī)內(nèi)治法和外治法。中醫(yī)外治法治療潰瘍創(chuàng)面歷史悠久，較多中醫(yī)典籍中均有記載，且取得良好療效?！动兛凭V要》中記載“瘡瘍?yōu)椴。l(fā)見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功；而危險(xiǎn)大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫(yī)之學(xué)”[19]。確立了中醫(yī)創(chuàng)瘍外治的理論依據(jù)。具體外治方法有清創(chuàng)療法、熏洗療法、足浴療法、外敷療法、針灸療法、推拿按摩、穴位注射等[20]。足部浸泡治療是重要的中醫(yī)藥外治療法之一，它將傳統(tǒng)中醫(yī)治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，利用溫?zé)岽碳?，有效改善患者足部血液循環(huán)，緩解糖尿病足患者癥狀[21]。該組患者均采用三黃湯浸泡患足，三黃湯中黃連、黃芩、黃柏為君藥，可清熱燥濕、祛火消腫。輔藥中金銀花、野菊花、紫花地丁、梔子可加強(qiáng)清熱瀉火功效，兼用于熱毒瘡癰。桃仁、紅花、川芎、艾葉可溫經(jīng)通絡(luò)，對于寒凝血瘀，關(guān)節(jié)痹癥療效顯著。赤芍、牛膝、薏苡仁、蒼術(shù)可燥濕消腫，用于細(xì)辛濕熱下注者，乳香、沒藥活血行氣止痛，諸藥合用，通過泡足藥物直接作用患處，局部受熱，擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)藥物的滲透吸收，起到清熱燥濕、消腫排膿、活血通絡(luò)、行氣止痛、排毒生肌的功效。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃連中含有的小檗堿，有抑制革蘭氏陽性、革蘭氏陰性細(xì)菌的作用[22]，黃芩有廣譜抗菌效果,其成分中發(fā)揮抗菌作用的物質(zhì)基礎(chǔ)主要為千紙層素-A和黃芩素[23]。金銀花自身含有的藥理活性成分有木犀草素苷、綠原酸等，對于金黃葡萄球菌和溶血性鏈球菌都能起到一定的抑制作用[24]，三黃湯與抗生素骨水泥合用，發(fā)揮了二者的優(yōu)勢，能夠快速抑菌，相輔相成，有效減輕了糖尿病足潰瘍感染情況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加強(qiáng)了治療效果。

目前，臨床上已有多種糖尿病足潰瘍的治療方法，如“蠶食”清創(chuàng)、中藥熏洗、外敷、功能敷料換藥、負(fù)壓治療、高壓氧、富血小板血漿、神經(jīng)松解、脛骨橫向骨搬移等[25-32]，均取得了不同程度的治療效果。與以上治療方法相比，抗生素骨水泥聯(lián)合三黃湯浸泡可較快減少糖尿病足創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，短時(shí)間控制感染，創(chuàng)面引流通暢，有效減輕創(chuàng)面水腫，加快血液循環(huán)恢復(fù)，促進(jìn)肉芽組織生長及上皮移行，縮短治療時(shí)間，患者痛苦少，為糖尿病足潰瘍治療提供了新的途徑，值得推廣應(yīng)用。