潘升逸

福州市第二醫(yī)院超聲科，福建福州 350000

對(duì)于糖尿病患者來(lái)講，糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是發(fā)生率較高的一種慢性并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低其生活質(zhì)量，而早期準(zhǔn)確診斷和有效干預(yù)，對(duì)于改善患者預(yù)后，提升其生活質(zhì)量非常重要[1]?，F(xiàn)階段臨床中在對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)行診斷時(shí)，常用的方法包括神經(jīng)電生理檢查、體格檢查、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等，然而以上檢查方式均無(wú)法實(shí)現(xiàn)臨床中快速、量化、直觀的實(shí)際需求，所以積極探索新型的診斷方法成為了現(xiàn)階段的研究熱點(diǎn)[2]。高頻超聲檢查能對(duì)周圍神經(jīng)的粗細(xì)、分布情況及內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示；而剪切波超聲彈性成像技術(shù)作為對(duì)組織硬度進(jìn)行評(píng)估的一種新技術(shù)，已在肌腱、甲狀腺、乳腺、腎臟、肝臟等領(lǐng)域中得到了廣泛應(yīng)用，并開(kāi)始逐漸應(yīng)用于周圍神經(jīng)中[3]。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，采用剪切波超聲彈性成像技術(shù)對(duì)周圍神經(jīng)硬度進(jìn)行評(píng)估，其穩(wěn)定性、重復(fù)性均比較理想[4]。該研究選取2020年3月—2021年5月收治的2型糖尿病患者85例，分析糖尿病周圍神經(jīng)病變應(yīng)用剪切波超聲彈性成像檢查的診斷價(jià)值，希望能為糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的2型糖尿病患者85例，將其中不伴周圍神經(jīng)病變的40例患者設(shè)為非DPN組，將另外伴周圍神經(jīng)病變的45例患者設(shè)為DPN組；另選取同期在該院接受健康體檢的40名健康體檢人員，將其設(shè)為對(duì)照組。非DPN組男24例，女16例；平均年齡（52.72±8.75）歲，平均體質(zhì)量（63.27±9.71）kg，平均身高（1.62±0.07）m。DPN組男24例，女21例；平均年齡（53.44±8.14）歲，平均體質(zhì)量（63.55±8.49）kg，平均身高（1.61±0.04）m。對(duì)照組男22名，女18名；平均年齡（51.91±9.01）歲，平均體質(zhì)量（62.08±8.24）kg，平均身高（1.65±0.11）m。3組的各項(xiàng)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

選擇具有剪切波超聲彈性成像功能的全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，采用頻率為4~15 MHz的探頭。協(xié)助研究對(duì)象保持平臥位，注意被檢一側(cè)的肢體應(yīng)保持輕微的外旋、外展，膝關(guān)節(jié)應(yīng)稍微彎曲，自然放松，保持“蛙腿”位，開(kāi)展脛神經(jīng)檢查，于內(nèi)踝水平以上3 cm處對(duì)脛神經(jīng)截面積（CSA）進(jìn)行測(cè)量，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，通過(guò)足量的耦合劑，在未對(duì)探頭施壓的基礎(chǔ)上對(duì)脛神經(jīng)長(zhǎng)軸面圖像進(jìn)行穩(wěn)定顯示，調(diào)整為剪切波超聲彈性成像模式，靜置3~5 s，在圖像保持穩(wěn)定后，將Q-BOX功能測(cè)量開(kāi)啟，感興趣區(qū)域（ROI）的直徑設(shè)置為2 mm，而彩色圖彈性模量范圍則設(shè)置為0~180 kPa。選擇雙盲法，重復(fù)進(jìn)行3次測(cè)量，計(jì)算平均值，并將其當(dāng)成最終的記錄值。分別對(duì)受檢者左側(cè)、右側(cè)的脛神經(jīng)進(jìn)行掃查，對(duì)脛神經(jīng)楊氏模量平均值（Emean）、楊氏模量最大值（Emax）、橫截面積（CSA）進(jìn)行記錄。安排同一名醫(yī)師完成全部的檢查測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，3組組建結(jié)果通過(guò)單因素方差分析比較，構(gòu)建Emean、Emax及CSA的受試者工作特征曲線（ROC），對(duì)曲線下面積（AUC）進(jìn)行計(jì)算，三者特異度、敏感度，利用約登指數(shù)（Youden Index）對(duì)界值進(jìn)行確定，對(duì)ROC曲線的評(píng)價(jià)診斷效能進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組組間左右兩側(cè)脛神經(jīng)測(cè)量結(jié)果對(duì)比

在左右兩側(cè)脛神經(jīng)Emean、Emax、CSA方面，3組組內(nèi)兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組組間兩側(cè)脛神經(jīng)測(cè)量結(jié)果對(duì)比（±s）

表1 3組組間兩側(cè)脛神經(jīng)測(cè)量結(jié)果對(duì)比（±s）

組別非DPN組（n=40）DPN組（n=45）對(duì)照組（n=40）Emean（kPa）左側(cè) 右側(cè)Emax（kPa）左側(cè) 右側(cè)38.02±11.33 60.68±17.65 26.54±6.13 36.06±11.77 62.14±18.23 27.28±7.74 44.83±12.66 70.26±19.26 30.95±6.74 41.83±11.92 70.77±19.35 31.01±7.81 CSA（mm2）左側(cè) 右側(cè)17.14±2.47 20.14±3.13 15.75±2.09 16.94±2.32 20.46±3.14 15.87±2.52

2.2 3組組間兩側(cè)脛神經(jīng)測(cè)量結(jié)果對(duì)比

DPN組的Emean、Emax及CSA均明顯大于非DPN組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非DPN組的Emean、Emax及CSA均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組組間兩側(cè)脛神經(jīng)測(cè)量結(jié)果對(duì)比（±s）

表2 3組組間兩側(cè)脛神經(jīng)測(cè)量結(jié)果對(duì)比（±s）

注：*表示與DPN組相比較，P＜0.05；△表示與非DPN組相比較，P＜0.05

組別 Emean（kPa） Emax（kPa） CSA（mm2）非DPN組（n=40）DPN組（n=45）對(duì)照組（n=40）（37.15±11.63）*61.53±17.94（26.91±7.05）*△（42.85±12.18）*70.43±19.31（30.98±7.14）*△（17.04±2.38）*20.28±3.11（15.81±2.29）*△

2.3 ROC曲線分析

CSA曲線下面積與Emean、Emax相比，CSA診斷價(jià)值更低（P＜0.05），但是臨床應(yīng)用價(jià)值依然較好；Emean、Emax的診斷價(jià)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ROC曲線分析

2.4 影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)比

二維超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在無(wú)病變的脛神經(jīng)橫切面上，脛血管、脛神經(jīng)兩者的位置相鄰，脛神經(jīng)表現(xiàn)為類橢圓形或者橢圓形結(jié)構(gòu)，包繞神經(jīng)外膜（高回聲），內(nèi)部表現(xiàn)為篩網(wǎng)狀，即高回聲背景中嵌頓者低回聲結(jié)構(gòu)，與相鄰組織存在明顯的分界；脛神經(jīng)在縱切面上類似于“光纜樣”，即低回聲的多條線狀結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為平行排列，神經(jīng)外膜將許多神經(jīng)束包繞。

3 討論

現(xiàn)階段糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者人數(shù)表現(xiàn)出明顯增加的趨勢(shì)，以往臨床中主要是根據(jù)神經(jīng)電生理檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)等來(lái)診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變[5]。然而在發(fā)病初期，部分糖尿病周圍神經(jīng)病變患者并無(wú)臨床表現(xiàn)；同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷特異性較差，磁共振檢查的費(fèi)用比較昂貴，存在較多的禁忌證，而且神經(jīng)成像所需時(shí)間較長(zhǎng)，不能開(kāi)展多部位神經(jīng)的持續(xù)評(píng)估[6]；另外，雖然神經(jīng)電生理檢查是對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)行診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，局部電刺激可能會(huì)在一定程度上損傷神經(jīng)[7-8]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制為營(yíng)養(yǎng)狀況改變、神經(jīng)周圍環(huán)境破壞、周圍神經(jīng)自身?yè)p傷而導(dǎo)致神經(jīng)出現(xiàn)硬化、水腫、缺血、缺氧[9]。采用超聲二維成像技術(shù)及剪切波超聲彈性成像技術(shù)，能對(duì)上述改變進(jìn)行敏感探測(cè)，通過(guò)量化數(shù)據(jù)對(duì)神經(jīng)病變的程度進(jìn)行準(zhǔn)確反映[10]。該研究中目標(biāo)神經(jīng)選擇脛神經(jīng)，進(jìn)而來(lái)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變情況進(jìn)行反映。脛神經(jīng)位置表淺，主要對(duì)足底感覺(jué)、小腿后側(cè)屈肌群進(jìn)行支配，外界干擾因素對(duì)其影響相對(duì)較小，為坐骨神經(jīng)在腘窩上角處的粗大分支，采用超聲檢查容易識(shí)別[11-13]。該研究中，在左右兩側(cè)脛神經(jīng)Emean、Emax、CSA方面，3組組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果滿足糖尿病周圍神經(jīng)病變雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)病的特點(diǎn)。另外，DPN組的Emean、Emax及CSA均明顯大于非DPN組、對(duì)照組（P＜0.05）；可能是因?yàn)檠撬介L(zhǎng)時(shí)間處在較高狀態(tài)，導(dǎo)致大量的果糖、山梨醇在周圍神經(jīng)沉積，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞水腫，增加細(xì)胞內(nèi)滲透壓，進(jìn)而增加神經(jīng)纖維的橫截面和體積[14]。除此之外，脂質(zhì)代謝改變、氧化應(yīng)激反應(yīng)、糖基化終產(chǎn)物增加，導(dǎo)致施萬(wàn)細(xì)胞增生、神經(jīng)軸索變性、脫髓鞘，神經(jīng)內(nèi)膜微血管缺血、變性等病理生理改變而引起神經(jīng)鞘膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜纖維化，對(duì)神經(jīng)功能造成影響，改變機(jī)械應(yīng)力，進(jìn)而增加外周神經(jīng)硬度[15]。該研究中，非DPN組的Emean、Emax及CSA均明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）；研究結(jié)果顯示，相比于電生理改變、臨床表現(xiàn)，楊氏模量值、CSA的改變可能更早，能為早期診斷提供指導(dǎo)。

綜上所述，采用剪切波超聲彈性成像檢查能對(duì)神經(jīng)硬度改變情況進(jìn)行量化，進(jìn)而對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，在診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變時(shí)具有非常重要的價(jià)值。