趙健，趙波，胡春海，喻智勇，黨彥麗

1 云南大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，昆明 650000；2 云南省第一人民醫(yī)院產(chǎn)科；3 云南大學(xué)附屬醫(yī)院放射科

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率占膽石癥的10%～15%［1］，且具有病情復(fù)雜、個(gè)體差異大、治療周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。當(dāng)前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）并T管引流或一期縫合［2］。傳統(tǒng)T管外引流后膽漏、逆行感染、疼痛、引流管意外脫落等并發(fā)癥較多，且拔管時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和高質(zhì)量循證證據(jù)，長(zhǎng)期帶管導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［3］。目前，部分微創(chuàng)治療中已不采用傳統(tǒng)T管引流。隨著微創(chuàng)技術(shù)手段日趨多樣化和內(nèi)科醫(yī)生“外科化”理念的普及，臨床廣泛開展“腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡”多鏡聯(lián)合模式。目前多鏡聯(lián)合免T 管手術(shù)（簡(jiǎn)稱免T 管手術(shù)）在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果相關(guān)報(bào)道較少。我們采用多鏡聯(lián)合免T 管手術(shù)治療69 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年3 月-2021 年5 月間我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石145 例。其中男60 例、女85 例，年齡17～86 歲，平均43 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)MRCP 明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；可耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)且有手術(shù)意愿；臨床病理資料完整度≥90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式為分期手術(shù)；有上腹部開腹手術(shù)史或上消化道重建手術(shù)史；合并膽管擴(kuò)張癥、嚴(yán)重Oddi 括約肌失功能、肝內(nèi)外膽管良性狹窄、嚴(yán)重門脈高壓等；懷疑膽管系統(tǒng)癌變；入院時(shí)合并重癥急性胰腺炎、重癥膽管炎；臨床資料或隨訪資料缺失＞10%。145 例患者分為觀察組89例、對(duì)照組56例。觀察組中男35例、女54 例，年齡（46.6 ± 10.9）歲；臨床表現(xiàn)為膽管感染31 例、黃疸11 例、發(fā)熱3 例；血清ALT、AST、γ-GT 分別為94（18～245）、109（23～191）、207.5（38～443）IU/L，TBIL 為（46.9 ± 36.1）μmol/L；磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查膽總管直徑（9.0±7.8）mm，結(jié)石大?。?5.7 ± 8.3）mm，結(jié)石數(shù)量（2.0 ± 0.4）個(gè)；對(duì)照組中男22 例、女34 例，年齡（43.3±9.7）歲；臨床表現(xiàn)為膽管感染16 例、黃疸6 例、發(fā)熱2 例；血清ALT、AST、γ-GT 分別為89（14～183）、96（20～143）、178.1 （45～370） IU/L， TBIL 為 （43.5 ±31.0）μmol/L；磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查膽總管 直 徑（10.3 ± 6.9）mm，結(jié) 石 大 ?。?5.6 ±6.8）mm，結(jié)石數(shù)量（2.1±0.7）個(gè)。兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2021020）?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 兩組手術(shù)方法 兩組均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備［4］。觀察組患者根據(jù)術(shù)前MRCP測(cè)量膽總管直徑制定個(gè)體化手術(shù)方案，所有手術(shù)操作均1 次性完成。①膽總管直徑＜4 mm 者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）+ 同步內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，

ERCP）+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊后不切開膽總管，不留置T管外引流，同步行ERCP造影、球囊拖拽取石、留置鼻膽管引流，不放置腹腔引流管；②膽總管直徑4～6 mm 者行經(jīng)膽囊管膽管鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE），腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊后，使用超細(xì)膽管鏡（2.8 mm）經(jīng)膽囊管置入膽總管并探查取石，如置鏡困難則行膽囊管開口微切開，不放置腹腔引流管，不留置T 管外引流；③膽總管直徑＞6 mm 者行LCBDE 一期縫合+ 同步ERCP +ENBD，常規(guī)行LCBDE 后，可吸收線連續(xù)縫合膽總管切口，同步行ERCP 造影、留置鼻膽管引流，如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則球囊拖拽取石，根據(jù)膽管周圍炎癥情況選擇放與不放置腹腔引流管，不留置T 管外引流。ERCP 插管困難患者行經(jīng)膽囊管順行置入導(dǎo)絲通過乳頭進(jìn)入十二指腸，再經(jīng)導(dǎo)絲逆行插管。ENBD患者術(shù)后3～5 d拔除鼻膽管。

對(duì)照組行LCBED + T 管引流術(shù)：腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊，于膽總管合適部位縱行切開1～2 cm 后置入電子膽管鏡（6mm）探查、取石，留置18F～22F T管外引流，放置腹腔引流T 管。術(shù)后7～10 d T 管造影檢查后膽總管無結(jié)石殘留，夾管出院，3～6 周返院拔管；如膽總管有結(jié)石殘留，8～12 周返院經(jīng)T 管竇道膽管鏡二次取石。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：手術(shù)成功率、ERCP插管成功率、結(jié)石取凈率、殘余結(jié)石率、再手術(shù)率、術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率。②手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、膽管引流時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后疼痛NRs 評(píng)分、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。在術(shù)后6、24、48、72 h 按數(shù)字評(píng)分量表法（numeric rating scale，NRs）［5］評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，分為無痛（0 分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）。③術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組膽漏、ERCP 相關(guān)胰腺炎、血淀粉酶升高＞3 倍、殘余結(jié)石、切口感染：腹腔感染、消化道穿孔、出血、膽管狹窄、膽管引流管阻塞、膽管引流管滑脫等并發(fā)癥發(fā)生情況。④術(shù)后舒適度和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：舒適度評(píng)價(jià)采用Kolcaba簡(jiǎn)化舒適狀況量表［6］進(jìn)行調(diào)查，分為生理、心理、環(huán)境、社會(huì)文化4個(gè)維度28 個(gè)問題，每個(gè)條目采用李克特1～4 級(jí)評(píng)分，1 分為非常不同意、4 分為非常同意，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越高。術(shù)后1個(gè)月采用波士頓健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short health survey，SF-36）［7］評(píng)估患者生活質(zhì)量，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，得分愈高提示生活質(zhì)量愈佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（IQR）或M（范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率、ERCP 插管成功率、結(jié)石取凈率、殘余結(jié)石率、再手術(shù)率、術(shù)后1 年結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 觀察組的手術(shù)成功率為100%、結(jié)石取凈率為98.9%、殘余結(jié)石率為1.1%、再手術(shù)率為1.1%、術(shù)后1 年結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.4%；對(duì)照組分別為96.4%、89.3%、10.7%、14.3%、及3.6%。與對(duì)照組比較，觀察組結(jié)石取凈率高、殘余結(jié)石率及再手術(shù)率低（χ2分別為0.239、0.112、0.112；P均＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間為146.0（95.0）min，術(shù)后膽管引流時(shí)間為4（2）d，腹腔引流時(shí)間為3（2）d，術(shù)后疼痛NRs 評(píng)分為（3.2 ± 1.6）分，住院時(shí)間為8（7）d，醫(yī)療費(fèi)用為（21 298.3 ± 5 881.7）元，出血量70（40）mL，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間2（1）d，下床活動(dòng)時(shí)間1（1）d；對(duì)照組分別為112.0（78.0）min、9（7）d、8（6）d、（5.8 ± 2.1）分、16（13）d、（15 735.2 ± 5 780.6）元、60（40）mL、2（1）d、1（1）d。與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后膽管引流時(shí)間短、腹腔引流時(shí)間短、術(shù)后疼痛NRs評(píng)分低、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用高（P均＜0.05）；

2.3 兩組患者術(shù)后舒適度和生活質(zhì)量比較 觀察組的Kolcaba評(píng)分社會(huì)環(huán)境、生理、心理、文化分別為（24.8 ± 1.5）、（30.2 ± 4.5）、（38.2 ± 4.8）、（18.2 ±4.1）分，對(duì)照組分別為（22.4±1.4）、（26.3±3.8）、（30.2±4.1）、（16.8±1.8）分；與對(duì)照組比較，觀察組Kolcaba心理評(píng)分高（P均＜0.05）。

觀察組的生活質(zhì)量SF-36 評(píng)分生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康分別為（90.6 ± 7.3）、（81.3 ± 4.1）、（87.3 ± 4.9）、（59.6 ± 4.1）、（67.3 ± 5.8）、（63.5 ±7.83）、（71.4 ± 4.1）、（69.3 ± 3.5）分，對(duì)照組分別為（78.2 ± 3.6）、（61.9 ± 4.1）、（66.1 ± 4.5）、（51.8 ± 7.1）、（48.9 ± 5.0）、（59.1 ± 4.1）、（60.0 ±5.2）分、（41.4 ± 3.9）分；與對(duì)照組比較，觀察組各項(xiàng)SF-36評(píng)分高（P均＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生ERCP 相關(guān)胰腺炎8例、血淀粉酶升高＞3倍17例、殘余結(jié)石1例、切口感染3 例、鼻膽管阻塞8 例、鼻膽管滑脫2例，無膽漏、消化道穿孔和腹腔感染。對(duì)照組膽漏5例、血淀粉酶升高＞3 倍1 例、殘余結(jié)石6 例、切口感染2 例、腹腔感染1 例、消化道穿孔1 例、膽管狹窄2例、T 管阻塞3 例、T 管滑脫1 例。與對(duì)照組比較，觀察組、血淀粉酶升高＞3 倍發(fā)生率高，膽漏、殘余結(jié)石、膽管狹窄、膽管引流管阻塞發(fā)生率低（P均＜0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病之一，但治療上仍面臨諸多問題。如膽石癥易患機(jī)制多年來仍未完全闡明但研究熱度卻越來越低；保膽取石術(shù)是技術(shù)進(jìn)步還是歷史倒退；T 管的使用從誕生起已一百余年，尚缺少針對(duì)拔管時(shí)機(jī)問題的前瞻性研究；以腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡為代表的微無創(chuàng)技術(shù)快速興起，但如何確定手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方案優(yōu)化組合仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［8］?？v觀現(xiàn)階段治療進(jìn)展：一是隨著微創(chuàng)和加速康復(fù)外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的深入人心，傳統(tǒng)巨創(chuàng)的開腹膽管探查取石術(shù)逐漸被創(chuàng)傷小的LCBDE、ERCP 取石取代；二是隨著膽管鏡、十二指腸鏡、膽管支架等器械的改進(jìn)和手術(shù)條件進(jìn)步，同期多鏡聯(lián)合“雜交”手術(shù)和組合方案層出不窮且備受青睞；三是更多人意識(shí)到傳統(tǒng)T 管帶給患者生理和精神上的痛苦，而多鏡聯(lián)合技術(shù)的應(yīng)用可以減少長(zhǎng)期帶T 管之苦［2］。因此，未來治療的發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)是開發(fā)更便捷、精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)和設(shè)備；探索更安全、高效的微創(chuàng)治療組合方案；以及如何減少和避免T管、ERCP并發(fā)癥、器械相關(guān)感染［9-10］等帶來的微創(chuàng)獲益的減低。

留置T 管的問題之一是T 管相關(guān)并發(fā)癥較多，如打折脫落、局部壓迫導(dǎo)致膽管缺血狹窄、逆行感染、腹腔粘連和長(zhǎng)期身體痛苦與心理創(chuàng)傷，均顯著降低了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)［11］報(bào)道，T 管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～21%。本研究中觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，但嚴(yán)重并發(fā)癥如膽漏、膽管狹窄、消化道穿孔、腹腔感染少。由于炎癥、縫合質(zhì)量、Oddi 括約肌痙攣或狹窄、T 管放置不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懀琇CBDE 后仍有一定幾率發(fā)生膽漏，尤其是LCBDE + 一期縫合的膽漏發(fā)生率為1.7%～25.3%［12］，如引流不當(dāng)則可能導(dǎo)致腹腔感染和遠(yuǎn)期膽管狹窄（文獻(xiàn)［13］報(bào)道為2.7%）。有學(xué)者［14］認(rèn)為，放置T 管更容易導(dǎo)致局部壓迫缺血和組織炎癥刺激，是引起膽管狹窄的因素之一。多鏡聯(lián)合免T管技術(shù)將T 管引流改為鼻膽管引流，由于沒有T 管干擾使腔鏡下縫合膽管的質(zhì)量更高，避免了T 管對(duì)膽管組織的壓迫和刺激，鼻膽管的占位效應(yīng)有效避免了Oddi 括約肌痙攣導(dǎo)致的膽管高壓［14］，同步ERCP 造影可提前發(fā)現(xiàn)膽管縫合缺陷和狹窄［11，15］，因此明顯降低了膽漏和膽管狹窄發(fā)生率。T 管打折、滑脫、阻塞是需要特別注意的問題，一旦發(fā)生則后果嚴(yán)重，有時(shí)甚至需二次手術(shù)解決；相比鼻膽管的打折、脫落、阻塞導(dǎo)致的后果則輕得多，即使發(fā)生也不會(huì)造成嚴(yán)重影響，雖然鼻膽管的直徑導(dǎo)致阻塞發(fā)生率明顯高于T 管［16］，但不良后果方面免T 管手術(shù)仍有較明顯的優(yōu)勢(shì)。

目前免T 管手術(shù)的適應(yīng)證選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［17］。多數(shù)研究［2，18］納入膽總管直徑、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、是否合并膽管炎、是否結(jié)石殘留等指標(biāo)來確定手術(shù)方式。我們認(rèn)為，免T 管手術(shù)僅根據(jù)膽總管直徑篩選患者：＜4 mm 行LC + 同步ERCP + ENBD；4～6 mm 行LTCBDE；＞6 mm 行LCBDE + 一期縫合+同步ERCP+ENBD，簡(jiǎn)化了適應(yīng)證選擇問題。從本研究結(jié)果看，這種簡(jiǎn)化適應(yīng)證后的臨床療效和安全性與留置T管手術(shù)并無差別。

留置T 管的問題之二是拔管時(shí)間問題。T 管的作用是術(shù)后減壓引流和殘余結(jié)石的二次取石，筆者認(rèn)為減壓引流的理論作用時(shí)間僅為術(shù)后3～5 天，其他時(shí)間均是為竇道形成儲(chǔ)備時(shí)間而已。當(dāng)前普遍共識(shí)是腹腔鏡手術(shù)T 管拔管時(shí)間稍長(zhǎng)于開腹手術(shù)，從2～4 周不等，如需要經(jīng)T 管竇道二次取石則要延長(zhǎng)至8～12 周［1，19］，但上述數(shù)據(jù)僅為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究支持。而且因T管拔管時(shí)機(jī)不當(dāng)導(dǎo)致的膽漏和急腹癥時(shí)有發(fā)生，尤其在基層單位。因此廣泛的做法是盡量延長(zhǎng)T管留置時(shí)間來避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，但帶來的后果是患者巨大的心理負(fù)擔(dān)、舒適度和生活質(zhì)量的顯著下降以及依從性的顯著降低。本研究中免T管手術(shù)組的術(shù)后舒適度和生活質(zhì)量顯著優(yōu)于留置T管組，且殘余結(jié)石率（本研究中1.1% vs 10.7%，P＜0.001，文獻(xiàn)［2］中報(bào)道約10%）、再手術(shù)率（本研究中1.1% vs 14.3%，P＜0.001）更低。這是由于同步ERCP 造影能進(jìn)一步明確膽管殘余結(jié)石，極大減少殘余結(jié)石發(fā)生率［20］；對(duì)于Oddi 括約肌間結(jié)石梗阻患者（本研究為3.6%），ERCP 插管可將結(jié)石推入膽管后取石，避免手術(shù)失敗。因此免T 管手術(shù)成功率更高（100% vs 96.4%，P=0.641），殘余結(jié)石率更低，術(shù)后鼻膽管無需再次造影，引流時(shí)間縮短至3～5天，住院時(shí)間顯著縮短，對(duì)膽管生理及內(nèi)環(huán)境影響小［14］，患者術(shù)后疼痛和心理負(fù)擔(dān)更輕，生活質(zhì)量、舒適度和接受度更高。

從本研究結(jié)果看，免T管手術(shù)的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率方面與留置T 管手術(shù)相當(dāng)，但手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用更高，這與既往研究結(jié)果一致［21］。同時(shí)，使用器械增多可能增加器械相關(guān)性醫(yī)源性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此需優(yōu)化資源配置、合理制定手術(shù)組合方案和手術(shù)流程，一次性解決病癥、降低患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)減少醫(yī)源性不良事件的發(fā)生。

免T 管手術(shù)具有巨大優(yōu)越性，但仍有一些問題亟待解決。①設(shè)備要求高，需配備一體化雜交手術(shù)室；②技術(shù)難度大，需掌握全麻下仰臥位的置鏡技術(shù)；③醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)要求高，需內(nèi)外科醫(yī)生同步配合或主刀醫(yī)生掌握多鏡聯(lián)合技術(shù)并有一定操作經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)曲線積累［14］；④長(zhǎng)時(shí)間暴露于射線對(duì)醫(yī)護(hù)健康有影響；⑤ERCP 術(shù)后有一定膽管反流，采取微切開（＜5 mm）或不切開括約肌可有效減少反流發(fā)生率［16］；⑥ERCP 有 一 定 插 管 失 敗 率（文 獻(xiàn)［22］報(bào) 道4%～18%，本研究為8.8%～15.4%），通過膽囊管殘端順行置入導(dǎo)絲通過乳頭，再經(jīng)十二指腸鏡沿導(dǎo)絲逆行插管是可行的辦法［23］，值得推廣。⑦ERCP 相關(guān)并發(fā)癥問題不能回避，主要是ERCP 相關(guān)胰腺炎發(fā)生率高（文獻(xiàn)［24］報(bào)道12.0%，本研究為7.6%～12.3%），但因鼻膽管利于膽汁流通［23］，并沒有發(fā)生重癥胰腺炎，多數(shù)僅表現(xiàn)為一過性血淀粉酶升高（本研究為24.6%），均可自行緩解。

綜上所述，多鏡聯(lián)合免T 管手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果較好，按膽總管直徑優(yōu)化適應(yīng)證選擇手術(shù)方式，安全性高，嚴(yán)重并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，患者舒適度高、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量好，具有更廣闊的應(yīng)用前景。