王曉閣，丁 萌，孫 瑜

（聯(lián)勤保障部隊天津綜合倉庫，天津 300182）

舒芬太尼是臨床常用麻醉藥，因其起效快，鎮(zhèn)痛效果好，蘇醒迅速，對呼吸抑制輕，可抑制插管引起的應激反應，維護心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，臨床常用于全身麻醉、椎管麻醉、局麻手術及纖維鏡檢查等的麻醉誘導、麻醉維持、超前和術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等?，F(xiàn)就舒芬太尼的的臨床應用進展做一綜述，以供臨床參考。

1 麻醉誘導

扁桃體位于口咽部，小兒扁桃體切除術會刺激口咽黏膜引起患兒的應激反應，可能會影響血液動力學的穩(wěn)定［1-2］，術中造成的口腔黏膜損傷和疼痛也會引發(fā)患兒蘇醒期躁動[3]，有可能引發(fā)手術切口破裂、傷口滲血，加大術后感染風險，影響患兒口咽部反射恢復，進而影響手術效果［4-5］，因此需選擇麻醉效果穩(wěn)定、術中反應輕、誘導和蘇醒快速的麻醉藥物，把控麻醉藥物用量，改善麻醉質量［6］。

刁云霞等［7］將行全麻下扁桃體摘除術的患兒分為三組，分別靜脈注射0.2、0.3和0.4μg/kg舒芬太尼麻醉誘導，均采用2.0%～4.0%七氟烷維持麻醉，觀察三組患兒麻醉誘導前、插管前、插管后、手術結束時和拔管后10 min的血流動力學指標、麻醉效果、術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果、蘇醒質量及蘇醒期躁動情況。結果各組間患兒不同時間點心率、平均動脈壓比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著劑量增加，各組間麻醉誘導時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間及定向力恢復時間依次延長（P＜0.05）。隨著時間推移，組內各時間點視覺模擬疼痛量表評分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組患兒蘇醒期煩躁量表（PAED）評分、躁動發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明小兒扁桃體摘除術給予0.3～0.4μg/kg舒芬太尼復合七氟烷麻醉誘導，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果肯定，麻醉穩(wěn)定性好，術后蘇醒期躁動發(fā)生率低。

消化內鏡治療與外科腹腔鏡手術均需在全身麻醉下完成，內鏡黏膜下剝離術（ESD）常采用氣管插管全身麻醉的方式，以避免潛在反流誤吸的風險，防止相關并發(fā)癥的發(fā)生，為術者操作及患者術后早期康復創(chuàng)造有利條件［8］。2018年中華醫(yī)學會麻醉學分會與外科學分會頒布的《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南（2018）》［9］中指出，術中應減少阿片類藥物的使用和蓄積。有些臨床研究［10-11］嘗試在麻醉誘導過程中減少應激反應，降低了阿片類藥物的使用和蓄積，達到了快速蘇醒的目的。

舒芬太尼的半衰期較長，易出現(xiàn)藥物的蓄積，采用靶控輸注（TCI）時，可以調整其輸注速度［12］，提高靜脈麻醉的可控性，同時可維持患者術中血流動力學平穩(wěn)，有效抑制氣管插管的心血管反應，達到術后良好的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者術后快速蘇醒［13］。

馮興龍等［14］為探討瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼在內鏡黏膜下剝離術的麻醉效果，選取行ESD的患者分為兩組，兩組均給予咪達唑侖、丙泊酚、依托咪酯、順阿曲庫胺，對照組加用舒芬太尼0.4μg/kg麻醉誘導，聯(lián)合用藥組加用舒芬太尼0.2μg/kg聯(lián)合瑞芬太尼1μg/kg麻醉誘導，結果聯(lián)合用藥組患者不同時間點的心率及平均動脈壓、拔管時間、蘇醒時間和恢復室停留時間均優(yōu)于對照組，兩組患者蘇醒后疼痛數(shù)字評分法（NRS）和心血管應激反應指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明采用舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼用于內鏡黏膜下剝離術患者麻醉誘導蘇醒快、血流動力學穩(wěn)定，可在臨床推廣應用。

全身麻醉患者存在焦慮、緊張等不良情緒，在全身麻醉氣管插管時產生的應激反應可導致患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定情況，影響手術順利進展［15］。芬太尼和舒芬太尼是臨床常用麻醉誘導藥物，芬太尼麻醉效果相對較淺，易導致氣管插管時血流動力學的波動［16］。舒芬太尼作為強效脂溶性麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，起效快、鎮(zhèn)痛作用強、持續(xù)時間長，同時舒芬太尼可抑制咽部傳入神經沖動和腎上腺素分泌，從而抑制應激反應［17］。

涂立文［18］為探討舒芬太尼用于全身麻醉誘導時對患者的血流動力學影響，選取168例行全麻手術患者分為兩組，對照組患者給予5μg/kg的枸櫞酸芬太尼注射液靜脈注射進行麻醉誘導，觀察組患者給予0.5μg/kg的枸櫞酸舒芬太尼注射液靜脈注射進行麻醉誘導。以麻醉效果、不同時間點患者的血流動力學水平以及麻醉后不良反應發(fā)生情況為觀察指標，結果與對照組比較，觀察組患者術中循環(huán)波動調控次數(shù)更少，術后清醒時間短，縮短了氣管插管拔管時間，且觀察組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）水平波動幅度均小于對照組，說明與芬太尼比較，舒芬太尼更利于維持術中患者血流動力學的穩(wěn)定且未增加不良反應的發(fā)生，表明枸櫞酸舒芬太尼注射液更有利于手術的順利進行。

腹腔鏡下膽囊切除術中腹內壓升高，易發(fā)生縱膈氣腫等并發(fā)癥，需選擇適合的麻醉藥物增強鎮(zhèn)痛效果，減少應激反應，維持患者血流動力學。腹腔鏡膽囊切除術常采用氣管插管全身麻醉，氣管插管會增加患者應激反應，影響患者血流動力學穩(wěn)定性，無法保證手術的順利進行［19］。芬太尼和舒芬太尼是臨床常用的麻醉藥物，前者麻醉效果較淺且插管時易致循環(huán)系統(tǒng)變化，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明顯且有利于維持患者血流動力學。

王立鋒等［20］探討腹腔鏡膽囊切除術全麻誘導期給予舒芬太尼的臨床效果，將擬行腹腔鏡膽囊切除術者分成兩組，對照組采用3μg/kg芬太尼麻醉誘導，觀察組采用0.4μg/kg舒芬太尼麻醉誘導，觀察不同時點時MAP、HR、去甲腎上腺素及腎上腺素水平，同時記錄兩組術中循環(huán)波動調控次數(shù)和術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況，并采用VAS評價鎮(zhèn)痛效果。結果與對照組比較，觀察組患者的心率、動脈壓等心血管和應激反應影響相對較小，能更好地維持患者血流動力學穩(wěn)定，循環(huán)波動調控次數(shù)少于對照組，且鎮(zhèn)痛效果明顯，表明舒芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術全麻誘導期中的效果肯定。

2 麻醉維持

腰硬聯(lián)合麻醉處于清醒狀態(tài)，患者的心理負擔重，影響患者的預后，為此需要選擇合適的麻醉藥物，使患者降低心理壓力，保持手術過程中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。咪達唑侖為苯二氮類藥物，對心血管和呼吸系統(tǒng)影響小，可起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠等作用，但無鎮(zhèn)痛作用，使用咪達唑侖可減輕患者心理負擔，保證術中患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)［21］。

周程等［22］為觀察咪達唑侖復合舒芬太尼在腰硬聯(lián)合麻醉中的鎮(zhèn)靜效果，將88例腰硬聯(lián)合麻醉患者分為兩組各44例，對照組給予咪達唑侖復合芬太尼麻醉，觀察組給予咪達唑侖復合舒芬太尼麻醉，比較兩組遺忘程度、不良反應等，結果咪達唑侖復合舒芬太尼的觀察組遺忘程度低，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更好，表明咪達唑侖復合舒芬太尼用于腰硬聯(lián)合麻醉可產生協(xié)同作用，提高患者的疼痛閾值，減少單獨用藥劑量，從而降低不良反應的發(fā)生率［23］。

分娩鎮(zhèn)痛的目的是減輕產婦分娩疼痛的同時還要保障母嬰安全，故需慎重選用適合的麻醉藥物，既可起到鎮(zhèn)痛作用，還能預防對子宮收縮的抑制和宮縮乏力的產生，防止對分娩產程發(fā)展造成不良影響［24］。舒芬太尼與局麻藥混合進行椎管內麻醉可產生較強的鎮(zhèn)痛作用，能縮短麻醉起效時間，延長麻藥的作用時間，鎮(zhèn)痛效果好，有效減少剖宮產術中牽拉反應的發(fā)生［25］。

徐丹等［26］選取經陰道分娩的108例初產婦，隨機分為兩組，對照組采用羅哌卡因硬膜外麻醉，觀察組采用羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉，結果與單用羅哌卡因的對照組比較，羅哌卡因復合舒芬太尼的觀察組鎮(zhèn)痛起效和完全阻滯時間更短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長（P＜0.05）;不同時間點疼痛VAS評分更低（P＜0.05），且三個產程時間均低于對照組（P＜0.05），不良母嬰結局更低（P＜0.05），表明經陰道分娩初產婦采用羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉無痛分娩可減輕產婦分娩疼痛，縮短產程時間，減少不良母嬰結局，可用于臨床。

3 鎮(zhèn)痛

3.1 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是指應用一些藥物、技術等方法對手術可能對脊髓中樞神經造成的傷害性刺激進行提前防護，達到減少術中麻醉藥物用量、緩解或降低患者術后疼痛、提高患者舒適度的目的［27］。臨床常用自控式鎮(zhèn)痛方式持續(xù)泵注微小劑量的鎮(zhèn)痛藥物緩解術后疼痛，效果并不理想。但加大泵注鎮(zhèn)痛藥物劑量，或術后短時間內追加鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛藥物常見的惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應明顯增加。舒芬太尼可用于麻醉前給藥及誘導麻醉，可與全麻或局麻藥物聯(lián)合使用，通過麻醉前給藥起到鎮(zhèn)靜作用的同時，還可用于圍手術期各種劇烈疼痛的超前鎮(zhèn)痛中［28］。術后疼痛不僅影響患者的心理，還會對患者的免疫功能產生不良影響，而女性的痛覺比男性更為敏感，術后由此引發(fā)的各種不適也更為嚴重，嚴重影響患者生活質量。超前鎮(zhèn)痛的使用可以有效減低患者術后疼痛，減輕患者身心負擔，利于患者術后康復，舒芬太尼用于婦科手術超前鎮(zhèn)痛已取得肯定效果［29］。

劉改利等［30］為觀察舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對婦科術后鎮(zhèn)痛和免疫功能的影響，選取了擬行婦科手術的患者隨機分為兩組，兩組均注射順式阿曲庫銨長托寧、依托咪酯、咪達唑侖和1μg/kg瑞芬太尼麻醉誘導，于手術切皮前5 min研究組靜脈注射舒芬太尼2μg/kg，對照組靜脈注射0.2μg/kg氯化鈉注射液。觀察比較兩組拔管和自主恢復呼吸的時間、手術后鎮(zhèn)痛藥量及安全性，同時觀察麻醉對兩組不同時間點免疫功能的影響。結果研究組術后自主呼吸時間、拔管時間都短于對照組；研究組患者術后不同時間點VAS評分均低于對照組，首次使用鎮(zhèn)痛藥的時間長于對照組；麻醉誘導后不同時間點CD4+、CD8+及CD4+/CD8+指標優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明婦科手術采用舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛可減輕患者疼痛，降低對免疫功能的影響。

肛周具有較多的知覺神經管束，術后創(chuàng)面較大，加之排便等原因的刺激，愈合周期長，術后疼痛時間長且較為劇烈，嚴重影響患者的日常生活。選擇合適的麻醉藥物緩解肛周患者術后疼痛，提高患者舒適度是臨床研究的重點［31］。實施超前鎮(zhèn)痛對肛周疾病患者圍手術期進行麻醉干預，可有效減輕患者術后疼痛程度以及鎮(zhèn)痛藥物使用量，改善肛周手術患者的生活質量，提高舒適度［32］。徐敏逸等［33］在肛周手術的超前鎮(zhèn)痛中采用舒芬太尼，降低了患者的疼痛感，提高了患者舒適度，利于患者術后康復。

柳毅等［34］為觀察羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于肛周手術的效果，選擇擬行肛周手術的80例患者分為兩組，對照組應用羅哌卡因超前麻醉，研究組羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼超前麻醉，比較兩組患者超前麻醉情況，同時采用數(shù)字評價量表（NRS）、舒適度評分量表（BCS）比較術后不同時間點的鎮(zhèn)痛效果。結果與對照組比較，研究組麻醉起效時間更短（P＜0.05），術后不同時間點NRS和BCS評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明肛周手術采用舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛麻醉起效時間快，術后鎮(zhèn)痛效果好。

全腮腺切除術是口腔頜面外科治療腮腺惡性腫瘤、腮腺深葉腫瘤等疾病的有效方式，頜面部神經纖維豐富，行全腮腺切除術后，多數(shù)患者會有強烈的術后疼痛，術后疼痛所導致的老年人心血管等應激反應以及腮腺切除術后進食和言語等面部運動會進一步加重創(chuàng)口的疼痛感，對患者心理和功能恢復產生明顯的負面影響，還會延遲傷口愈合，影響患者預后［35］。

鄭葉等［36］為考查舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在老年患者中全麻下行全腮腺切除術的效果，選取全腮腺切除術老年患者72例，隨機分為兩組，試驗組于麻醉誘導前10 min靜脈注射0.15μg/kg舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛，對照組注射等量氯化鈉注射液。比較兩組患者追加鎮(zhèn)痛藥物情況和不同時間點VAS評分以及術后不良反應情況。結果試驗組術后追加鎮(zhèn)痛藥物低于對照組（P＜0.05），試驗組術后1、2和4 h患者VAS評分低于對照組（P＜0.05），試驗組不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛可降低鎮(zhèn)痛藥物追加量，減輕患者術后急性疼痛，安全性好。

3.2 術后鎮(zhèn)痛 術后疼痛是手術后組織損傷產生的包括生理、心理和行為上的一種應激狀態(tài)，減輕疼痛成為術后患者的迫切要求。術后鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者術后疼痛，還可提高患者圍手術期安全性及出院率。良好的術后鎮(zhèn)痛可抑制機體應激反應，有利于術后患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，減少術后并發(fā)癥，加快患者免疫功能的恢復。自控靜脈鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果好、麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量少、無明顯呼吸循環(huán)抑制等優(yōu)點，該方式鎮(zhèn)痛藥物以恒速注入患者靜脈內，由患者自己根據(jù)自身需要控制藥量，患者的心理負擔輕，還可下床活動，同時還防止下肢靜脈血栓形成。

胃癌是消化道惡性腫瘤，臨床主要采取腹腔鏡胃癌切除術治療，但術后疼痛持續(xù)性刺激患者易發(fā)生應激反應，影響患者的免疫功能，影響手術效果和患者預后，因此及時有效的術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是胃癌患者術后康復的重點。舒芬太尼可以減輕術后疼痛引起的應激反應和免疫系統(tǒng)損傷，有助于改善預后。

遲妍等［37］為考查右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對腹腔鏡胃癌切除患者術后鎮(zhèn)痛作用，選取擬行腹腔鏡胃癌切除術100例患者分為兩組，均使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PICA）泵術后鎮(zhèn)痛，對照組采用枸櫞酸舒芬太尼注射液2μg/kg加入到氯化鈉注射液稀釋至100 ml，實驗組采用枸櫞酸舒芬太尼注射液2μg/kg聯(lián)合鹽酸右美托咪定注射液加入氯化鈉注射液稀釋至100 ml。比較兩組患者疼痛程度、鎮(zhèn)靜程度，以及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量，結果實驗組在不同時間點VAS評分均低于對照組（P＜0.05），Ramsay評分高于對照組（P＜0.05），術后實驗組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量均低于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡胃癌切除術可減輕病人疼痛，鎮(zhèn)靜效果好。

徐西通等［38］為考查舒芬太尼對老年髖部骨折患者的麻醉效果，選取老年髖部骨折需手術的患者80例，隨機分為兩組，均行椎管內麻醉，對照組患者給予0.4%羅哌卡因2.5 ml麻醉，觀察組患者給予含5μg舒芬太尼的0.4%羅哌卡因2.5 ml麻醉，結果聯(lián)用舒芬太尼的觀察組與單用羅哌卡因的對照組比較，痛覺阻滯起效時間明顯短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組，這是因為舒芬太尼脂溶性好，可順利透過血腦屏障及高脂溶性細胞膜，給藥后舒芬太尼可直接進入脊髓并在聯(lián)合白質內的非特異性位點及后角內的受體處發(fā)生特異性結合，進一步發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用［39］。同時還觀察到術后觀察組患者的靜息和活動狀態(tài)VAS疼痛評分均低于對照組，其原因可能為舒芬太尼與阿片受體親和力好，更易透過血腦屏障發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時小劑量的舒芬太尼可延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛作用時間，在鞘內不會對局麻藥物的交感神經阻滯形成協(xié)同加強作用［40］。

小兒泌尿外科手術因患兒年齡較小，手術配合度較低，為保障手術順利進行，選擇合適的麻醉藥物和方法非常重要。舒芬太尼的親脂性使得其更易通過血腦屏障，與血漿蛋白密切結合，給藥后可在體內快速生效，廣泛分布，其鎮(zhèn)痛效果較芬太尼更明顯，緩解疼痛作用更強。將其用于小兒麻醉，藥物消除速度顯著優(yōu)于成年人，對患兒無呼吸抑制作用，可較好地維持圍術期患兒血流動力學指標。

饒榮等［41］為考查舒芬太尼復合靜脈麻醉在小兒泌尿外科手術中的臨床效果，將患兒分為兩組，觀察組給予舒芬太尼復合靜脈麻醉，對照組給予芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，觀察簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分和不同時間點血流動力學指標。結果蘇醒后，觀察組患兒認知功能評分與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）且高于對照組（P＜0.05）。觀察組蘇醒即刻、術后不同時間點VAS評分均低于對照組（P＜0.01），觀察組手術時間、術后復蘇時間均短于對照組（P＜0.05），麻醉藥追加劑量少于對照組（P＜0.05），表明采用舒芬太尼復合靜脈麻醉用于小兒泌尿外科手術可以促使患兒術后更快蘇醒，降低對患兒認知功能的影響，減少患兒疼痛，穩(wěn)定血流動力學指標，安全性較高。

綜上所述，舒芬太尼具有起效快、快速蘇醒的特點，鎮(zhèn)痛作用強，進入人體后血流動力學穩(wěn)定，術后蘇醒期躁動發(fā)生率低，穩(wěn)定性好，可以作為臨床常用麻醉藥物用于麻醉誘導、麻醉維持、超前和術后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜等。