肖 嘉，劉 丹

（宜春市中醫(yī)院，江西 336000）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是在醫(yī)院外感染的肺部炎癥，患者常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、紫紺等，嚴重者呼吸受限，伴吸氣三凹征［1-2］。CAP可由細菌、病毒、支原體等多種病原體侵襲肺實質(zhì)引起，臨床主要采用抗菌藥物治療。頭孢哌酮舒巴坦（cefperazone-sulbactam，CS）是臨床常用的一種廣譜抗菌藥物，對金黃色葡萄球菌（MRSA）、大部分革蘭陰性桿菌引起的CAP均有良好的抗菌效果，但由于細菌耐藥性產(chǎn)生，仍有部分患者治療效果并不理想［3-4］。蓮必治注射液成分主要有亞硫酸氫鈉（sodium hydrogen sulfite）和穿心蓮內(nèi)脂（andrographolide），輔料為依地酸二鈉和甲硫氨酸，其主要功效有清熱燥濕、抗感染、抗菌，臨床上多用于治療細菌性痢疾（bacillary dysentery）、肺炎（pneumonia）和急性扁桃體炎（acute tonsillitis）［5］。有研究顯示，蓮必治注射液聯(lián)合CS治療后，患者退熱周期、咳嗽持續(xù)時間及憋喘現(xiàn)象明顯改善，用藥療效顯著提高［6］，但目前在臨床上并未得到廣泛應用。本次研究探討蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療CAP的臨床效果及對血清炎癥因子的影響，現(xiàn)整理并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2021年1月在本院確診的62例CAP患者。納入標準：符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會對CAP臨床診斷［7］；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①既往合并重癥肺炎，既往肺結(jié)核病史；②伴有肝腎功能損害；③患自身免疫系統(tǒng)疾病或正在接受相關(guān)治療。④1周內(nèi)應用其他抗生素治療。采用隨機分組將患者分為觀察組（n=31）和對照組（n=31）。觀察組男20例，女11例；年齡61～70歲，平均（68.28±4.18）歲；合并高血壓21例，合并糖尿病12例，合并心臟病6例。對照組年齡男19例，女12例；年齡62～73歲，平均（69.28±2.18）歲；合并高血壓23例，合并糖尿病11例，合并心臟病7例。兩組年齡、性別和并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 入院后兩組患者均予以對癥處理，遵醫(yī)囑常規(guī)退熱、吸氧、祛痰、支持、霧化等基礎(chǔ)治療。對照組患者給予注射用頭孢哌酮舒巴坦3.0 g溶于100 ml氯化納注射液，2次/d靜脈滴注，連續(xù)治療10 d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合蓮必治注射液行靜脈滴注治療，將0.5 g蓮必治注射液與250 ml氯化鈉注射液相混合，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效標準 參考《成人社區(qū)獲得性肺炎基層合理用藥指南》［8］評價患者臨床療效。痊愈：咳嗽、胸痛臨床癥狀消失，聽診兩側(cè)肺部無啰音，X片可見陰影消失。顯效：咳嗽、胸痛等癥狀顯著改善，聽診肺部啰音較少，X片可見陰影大部分消失。有效：咳嗽、胸痛等癥狀有一定好轉(zhuǎn)，聽診肺部啰音仍較多，但比治療前有一定改善，X片可見陰影無明顯消失。無效：臨床不適癥狀無好轉(zhuǎn)或顯著加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床癥狀 比較兩組患者退熱周期、咳嗽持續(xù)時間及憋喘現(xiàn)象持續(xù)時間。

1.3.3 炎癥水平 患者遵醫(yī)囑要求禁食水后，分別于治療前、治療后采集靜脈血，離心（3 500 r/min，10 min）并分離血清。采用免疫比濁法檢測血清C-反應蛋白（CRP），酶聯(lián)免疫吸附劑測定（ELISA）檢測白細胞介素-6（IL-6），放射性免疫法測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.4 免疫功能 分別于治療前后采集患兒空腹靜脈血5 ml置于肝素鈉抗凝管，采用流式檢測法檢測調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）和輔助性T細胞17（T helper cell 17，Th17）水平，儀器選擇美國BD公司生產(chǎn)FACS calibur流式細胞儀，試劑和試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供，嚴格按照儀器和試劑說明書進行操作。

1.3.5 不良反應 觀察CAP患者不同組間不良反應，具體包括皮膚潮紅和皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對本研究中CAP患者臨床數(shù)據(jù)進行整理和分析，對滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用±s表示，采用t檢驗分析CAP患者兩種藥物使用后組間差異；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CAP患者臨床療效比較 觀察組CAP患者治療后有效率為90.32%，與對照組的80.65%比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組CAP患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組CAP患者臨床癥狀比較 觀察組CAP患者經(jīng)過治療后退熱周期、咳嗽持續(xù)時間、憋喘現(xiàn)象持續(xù)時間比對照組明顯縮短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀比較（±s）

表2 兩組患者臨床癥狀比較（±s）

與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 退熱周期（d） 咳嗽持續(xù)時間（d） 憋喘現(xiàn)象持續(xù)時間（d）對照組 31 4.23±0.76 7.23±0.28 4.22±0.68觀察組 31 3.52±0.47* 5.66±0.53* 3.86±0.52*

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前兩組CAP患者血清CRP、TNF-α和IL-6水平比較無顯著差異（P＞0.05），治療后兩組血清CRP、TNF-α和IL-6水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù)對照組31 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后24.31±2.65 18.21±1.31* 48.66±3.31 40.12±1.03*IL-6（ng/ml）治療前50.22±6.32治療后42.21±2.65*觀察組 31 25.42±3.23 11.32±2.52*△ 49.65±3.93 37.85±1.08*△ 51.85±5.93 38.72±1.03*△

2.4 兩組治療前后免疫功能水平比較 治療前兩組CAP患者Treg、Th17與Th17/Treg水平比較無顯著差異（P＞0.05），治療后兩組Treg均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），Th17與Th17/Treg均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能水平比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫功能水平比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù)對照組31 Treg（%） Th17（%）治療前 治療后 治療前 治療后3.22±0.34 5.74±0.55* 3.14±0.32 2.45±0.25*Th17/Treg治療前0.98±0.12治療后0.43±0.09*觀察組 31 3.29±0.35 6.35±0.50*△ 3.12±0.39 1.96±0.14*△ 0.95±0.15 0.31±0.10*△

2.5 兩組患者不良反應比較 觀察組中3例發(fā)生皮膚及組織的不良反應，具體表現(xiàn)為皮膚潮紅及瘙癢，占樣本總量的9.67%。對照組中1例發(fā)生皮膚及組織的不良反應，表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢，占樣本總量的3.23%，兩組不良反應發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

目前CAP治療方案仍是在可能致病病原體和臨床癥狀的常規(guī)治療，在細菌性CAP中，把握治療時機很有必要，早發(fā)現(xiàn)、早診治會獲得良好的預后，延誤最佳治療時機會造成嚴重的并發(fā)癥，甚至會危及生命［9］。當CAP診斷尚未明朗時，臨床醫(yī)師常根據(jù)患者病情差異選擇合適的抗生素抗感染，以期控制病情進展與預后。同時在治療過程中注意評估患者耐藥病原體種類和特征，根據(jù)病原菌的類別及對抗病原菌的抗菌藥物是否有效調(diào)整藥物，從而減少抗生素濫用。本研究顯示，蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療CAP有顯著療效，總有效率顯著高于單純頭孢哌酮鈉舒巴坦治療，退熱周期、咳嗽持續(xù)時間和憋喘時間均顯著縮短，且無嚴重的不良反應。這可能是因為蓮必治中的主要成分亞硫酸氫鈉穿心蓮內(nèi)酯（andrographolide sodium bisulfite）不僅可以清熱解毒，還可調(diào)節(jié)機體免疫水平，其他臨床癥狀也會隨之好轉(zhuǎn)。結(jié)合本研究表明，臨床醫(yī)師可應用蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療來控制CAP的病情進展，緩解臨床癥狀。

本研究中，治療2周后CAP患者CRP、TNF-α和IL-6顯著降低，且蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療后各炎癥因子指標均低于單純頭孢哌酮舒巴坦治療。CRP是機體在感染時急劇上升的蛋白，在CAP患者中有較高水平。TNF-α是一種促炎細胞因子，又稱作腫瘤壞死因子，其積極參與正常炎癥反應和細菌感染。TNF-α在機體受到侵害時數(shù)量增加，包括胃癌、糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥和克羅恩病等［10］。在日?；顒又?，不僅參與炎癥反應和免疫應答，還可抑制腫瘤細胞的生長和分化。因此，控制TNF-α成為治療這些疾病的主要方法。IL-6是具有多效功能的細胞因子，通過除去感染因子來治愈受損組織，增強自然殺傷細胞的裂解功能。IL-6參與炎癥反應的過程中，導致水平升高，此時肺組織血管內(nèi)黏附分子更為興奮，進一步加重血管炎性反應。同時，IL-6可幫助釋放氧自由基，損害肺組織［11］。本研究結(jié)果可見，蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療后，患者CRP、TNF-α和IL-6顯著降低，提示聯(lián)合用藥可降低機體炎癥指標，對改善CAP患者預后有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組Treg均高于治療前，且觀察組高于對照組，Th17與Th17/Treg均低于治療前，且觀察組低于對照組。既往有研究報道［12-14］，CAP疾病發(fā)生機制與患者免疫功能失調(diào)有關(guān)，分析其原因，患者感染CAP后，病原體黏附于上皮細胞并生長繁殖，改變了正常細胞表面的抗原結(jié)構(gòu)，進而誘發(fā)免疫反應。Treg、Th17與Th17/Treg均是評價患者免疫水平的常見指標，其中Treg和Th17均是CD4+細胞分化形成，Treg產(chǎn)生于胸腺并參與循環(huán)輸出至外周，通過主動調(diào)節(jié)免疫方式抑制自身反應性T細胞活化與增殖，負向調(diào)節(jié)并維持免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定［14-16］。Th17是IL-6刺激下分化的淋巴亞群參與機體免疫與防御，在自身免疫中有重要作用，主要分泌IL-17、IL-22等促炎癥因子放大對抗細菌感染所致的免疫反應，通過MAP激酶途徑和核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclearfactorκB，NF-κB）途徑發(fā)揮作用，使機體大量產(chǎn)生炎癥細胞因子，這些炎癥因子動員、募集并活化中性粒細胞，參與并介導組織炎癥反應［17-19］。本研究結(jié)果顯示，蓮必治注射液的聯(lián)合治療有利于改善患者體內(nèi)免疫失衡的局面，可較好提高免疫水平，有助于疾病健康與恢復。且本研究中經(jīng)比較不良反應無統(tǒng)計學差異，提示聯(lián)合用藥不會增加不良反應，具有安全性高的特點。

綜上，蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療CAP，在提高臨床療效同時還可增強機體免疫力，使炎癥因子水平不斷降低，發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀均得到改善，住院天數(shù)縮短，用藥安全，值得臨床推廣。