秦浩，王耀光

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381）

王耀光教授是第一批“全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)第一批臨床特聘專家，天津市中青年名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師。師從于黃文政、張伯禮、薛伯壽、呂仁和等多位國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，從醫(yī)30余載，具有扎實(shí)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)藥治療慢性腎臟病、腎病綜合征、糖尿病腎病等腎系疾病以及內(nèi)科疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一套獨(dú)特的治療體系。

“升提法”針對(duì)氣虛下陷證而設(shè)立，臨床上中氣下陷證最為常見(jiàn)。腎性血尿、便血、婦人帶下崩漏的虛證均可用此法治療，氣陷證不僅出現(xiàn)氣虛癥狀，更以氣機(jī)下陷，無(wú)力升舉為主要臨床表現(xiàn)，因此臨床選方遣藥時(shí)，需在補(bǔ)氣藥物中寓于升提之意。使用具有補(bǔ)氣升陽(yáng)功效的黃芪，配伍具有升陽(yáng)舉陷功效的升麻、柴胡，構(gòu)成了升提法的基本框架。

1 “升提法”源流概述

升提法始見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》云：“下者舉之，衰者補(bǔ)之。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“氣虛宜掣引之?！蓖醣ⅲ骸俺?，讀為導(dǎo)，導(dǎo)引則氣行條暢?！泵鞒瘡埥橘e則認(rèn)為：“[制牛]，《針灸甲乙經(jīng)》作掣，挽也?！盵1]《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅提出了升提法的理論，但沒(méi)有對(duì)臨床具體應(yīng)用進(jìn)行闡述，更沒(méi)有提出具體治療方劑。金元時(shí)期，張?jiān)靥岢隽恕帮L(fēng)生升”的理論，風(fēng)藥氣味辛薄、藥性升浮，具有發(fā)散上升的作用，因此張錫純提出臨床應(yīng)用風(fēng)藥如升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷。李東垣秉承張?jiān)亍帮L(fēng)生升”學(xué)術(shù)思想，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了益氣升提法的代表方—補(bǔ)中益氣湯。明朝張介賓將氣虛分為上氣虛、下氣虛、中氣虛3種，并提出益氣升提法是其共同治法?！额惤?jīng)》云：“上氣虛者升而舉之，下氣虛者納而歸之，中氣虛者溫而補(bǔ)之，是皆掣引之義。”故張介賓將升舉、納歸、溫補(bǔ)都?xì)w為益氣升提之法，拓展了升提法的范疇。明朝李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》釋義云：“提其上升，如手掣物也?！泵鞔_將“掣”解釋為“升提”，至此升提法已逐步完善。清末民國(guó)初張錫純提出大氣下陷證，張錫純認(rèn)為“大氣”即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“宗氣”。因此張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中將“呼吸不利，輕者氣短、胸悶，重者呼吸將停、不能言，脈象沉遲微弱不起”的臨床癥狀總結(jié)為大氣下陷證。并創(chuàng)立了以升陷湯為主方來(lái)治療大氣下陷證[2]。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 益氣升提，升提有力 王教授認(rèn)為治療下陷性疾病使用升提藥物的同時(shí)配合黃芪人參等益氣藥物療效頗佳，王教授在選用益氣藥物上黃芪優(yōu)于人參，張錫純認(rèn)為黃芪雖為甘溫之物，但平補(bǔ)肺、脾、腎三臟。且《湯液本草》中述黃芪為上中下內(nèi)外三焦之藥，故臨床上常常使用大劑量黃芪取其補(bǔ)腎益氣健脾之功治療腎臟疾病。然唯獨(dú)治療下陷疾病時(shí)，王教授認(rèn)為黃芪、升麻等益氣升提藥物用量宜小，取其輕清升發(fā)之義，故能升提下陷之氣機(jī)。

王教授指出升麻、柴胡作為對(duì)藥在下陷性疾病中發(fā)揮著重要作用，升麻為脾胃引經(jīng)藥，柴胡為肝膽引經(jīng)藥，升麻配柴胡，取其引陽(yáng)明清氣上升之功。張錫純認(rèn)為“黃芪善補(bǔ)氣，又善升氣，其質(zhì)輕含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙”?！安窈鸀樯訇?yáng)之藥，能引大氣之陷自左上升；升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升”[3]。又如清代名醫(yī)陳士鐸認(rèn)為“升麻與柴胡，同是升提之藥，然一提氣而一提血”。但是性升的藥物必配伍益氣藥以升提，如用人參升提時(shí)配伍升麻和柴胡，又如補(bǔ)中益氣湯中人參和黃芪助升麻柴胡提氣于至陰中[4]。吳周燁等[5]實(shí)驗(yàn)證明單用益氣藥組或者單用升提藥組療效不顯著，益氣合升提藥組治療效果最佳，驗(yàn)證了益氣配伍升提藥對(duì)的治療有效性。

2.2 調(diào)補(bǔ)脾胃，升提有源 脾胃居中，脾主升清，胃主降濁，為人體氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，脾氣不升反降則中氣下陷而發(fā)生脫肛、便血、久瀉等癥[6]。下陷性疾病根本上是氣機(jī)升降失調(diào)，尤其是中焦脾胃中氣下陷。脾氣以升為健，胃氣以降為和，王教授在臨床上治療氣機(jī)失陷疾病時(shí)多采用黃芪、白術(shù)與升麻、柴胡等藥組方，組方思路效仿李東垣之補(bǔ)中益氣湯，黃芪、白術(shù)配伍補(bǔ)氣健脾，另外助升麻、柴胡以提氣。少佐升麻、柴胡協(xié)助升提下陷清陽(yáng)，方用柴胡疏肝以助脾胃運(yùn)化，故肝木不克脾土，土氣更易升騰。桔梗為藥中舟楫，載諸藥之力上行。諸藥合用，寓升于補(bǔ)中，可使脾胃健運(yùn)，氣虛得補(bǔ)，氣陷得升。若清氣不升，濁氣不降，宜升降并用，配以麥芽升脾、雞內(nèi)金降胃，于降中求其升之意。又如李中梓言：“濕為土病，風(fēng)為木病，木可勝土，故風(fēng)亦勝濕”[7]，若脾胃虛損或脾胃為寒濕所困，清氣不升，加用防風(fēng)、荊芥、藿香、紫蘇葉等風(fēng)藥之品助脾氣上升。風(fēng)藥亦適用于肝郁乘脾者，肝氣得風(fēng)藥之升散調(diào)達(dá)，則郁自止[8]。臨證多選用李東垣之升陽(yáng)除濕湯或清神益氣湯每獲奇效，另外加用枳殼、蒼術(shù)、川芎之品使氣機(jī)補(bǔ)而不滯，升提有方。

2.3 疏利三焦，氣機(jī)暢通 《難經(jīng)·三十八難》言三焦：“主持諸氣，有名無(wú)形?！敝赋鋈怪鞒秩梭w諸氣運(yùn)行功能。王耀光教授認(rèn)為三焦作為氣機(jī)升降出入的通道，唯有通暢三焦，氣機(jī)乃行。若少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利，則氣化功能受阻，各臟腑功能失司，臟腑氣機(jī)失調(diào)[9]。三者均可導(dǎo)致氣機(jī)下陷升舉無(wú)力，故王耀光教授秉承黃文政老師“疏利少陽(yáng)三焦”理論與張介賓等醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為治療氣機(jī)下陷，必須明辨病變部位，協(xié)調(diào)各臟腑。上焦重視肺臟的宣發(fā)，中焦重視脾胃的運(yùn)化，下焦重視腎臟的氣化。上氣虛者，涉及肺、心兩臟，王教授常用防風(fēng)、荊芥、牛蒡子、桔梗等辛散輕揚(yáng)之品治療，取其升陷之功，另外也暗含“治上焦如羽，非輕不舉”之意。臨床運(yùn)用張錫純之升陷湯加減治療，若伴隨心氣虛者，合用生脈散補(bǔ)益心氣。中氣虛者，涉及臟腑為脾、胃，補(bǔ)中益氣湯化裁治療，另外配合山藥、炒薏苡仁、白扁豆、茯苓兼以化濕健脾。下氣虛者，涉及臟腑為腎、膀胱。王教授多應(yīng)用杜仲、補(bǔ)骨脂、沙苑子等補(bǔ)腎固澀之品合舉元煎加減治療。以肺、脾、腎為中心的三焦氣化系統(tǒng)正常運(yùn)行尚離不開(kāi)肝氣的協(xié)作[10]，肝性條達(dá)疏泄，對(duì)全身氣機(jī)的升降輸布具有促進(jìn)作用，如李東垣治脾胃之補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯，張錫純之升陷湯中善用升麻、柴胡，其用意正是疏肝。協(xié)調(diào)三焦與肺脾腎肝等臟腑的關(guān)系對(duì)于全身氣機(jī)升降出入起到了重要調(diào)節(jié)作用，通暢三焦氣道，氣機(jī)運(yùn)行通利。

2.4 滋陰和陽(yáng)，升提有根 王教授認(rèn)為調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，兩者不可偏倚，氣虛為陽(yáng)虛之漸，為升提下陷之氣機(jī)，尤需溫陽(yáng)，大肆溫陽(yáng)之劑恐化燥傷陰，宜于溫陽(yáng)之品中酌加滋陰之品，使陰陽(yáng)并補(bǔ)，水火互濟(jì)。腎主藏化，為“升降之本”，腎陰腎陽(yáng)是調(diào)節(jié)人體全身陰陽(yáng)的樞紐，故調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)重在調(diào)節(jié)腎陰腎陽(yáng)[11]。若辨證上見(jiàn)陰虛之象，專滋陰補(bǔ)腎，恢復(fù)甚慢，輔以補(bǔ)腎陽(yáng)之品，則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，奏效迅速，乃張景岳言：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，當(dāng)于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，源泉不竭?！鄙岱ㄖ袘?yīng)用黃芪益氣升提，升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，而長(zhǎng)期使用黃芪、升麻之類性溫之品，溫燥之品定會(huì)損傷陰液，最終出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)。為防止陽(yáng)熱過(guò)盛或燥熱傷津，因此王教授在方藥中添加二至丸，二至丸中的女貞子和墨旱蓮，既補(bǔ)益肝腎之陰損，又可滋補(bǔ)陽(yáng)盛所傷之陰，且兩藥合用又能止血。從而達(dá)到促進(jìn)陰陽(yáng)平衡和止血兩者之功。又因升提法擅用風(fēng)藥，風(fēng)藥其性偏燥，易竭陰耗血，臨證之時(shí)多添加熟地黃、枸杞子、山藥等緩風(fēng)藥之峻功。

氣機(jī)各階段是由相應(yīng)臟腑所主，其陰陽(yáng)互變則是由脾胃土氣所主。陽(yáng)土之氣由胃所主宰，陰土之氣由脾所主宰。脾胃相輔相成，故能氣機(jī)暢通[12]。脾為陰土，主升清而喜燥惡濕；胃屬陽(yáng)土，主降濁喜潤(rùn)惡燥。一陰一陽(yáng)，互根互用。李東垣論治脾胃重在升發(fā)脾陽(yáng)，用藥偏剛；葉桂注重滋養(yǎng)胃陰，用藥偏柔。王教授注重調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡，強(qiáng)調(diào)脾胃并重，陰陽(yáng)并舉，故組方善用脾胃陰陽(yáng)平補(bǔ)之品。白術(shù)性溫偏燥，擅治水濕困脾之證；山藥甘平，擅補(bǔ)氣陰虧虛之證。用白術(shù)健脾助陽(yáng)，脾土健運(yùn)，助胃降納；山藥滋補(bǔ)胃陰，胃陰充足，助脾升運(yùn)。脾升胃降，陽(yáng)升陰降，中焦氣機(jī)暢通，自能升提有度。

3 典型病案

3.1 病案1 患者男性，48歲，痔瘡術(shù)后，便血4月余，刻下癥見(jiàn)：肛門(mén)下墜，偶有灼熱感，伴有黑便排出，時(shí)而大便黏膩，納差，乏力。舌質(zhì)紅苔稍黃，脈弦數(shù)。診斷：便血，辨證：腸道濕熱，氣機(jī)下陷。治療：涼血止血，升提氣機(jī)。方藥：黃芪20 g，升麻6 g，柴胡10 g，地榆 30 g，荊芥 10 g，槐花 30 g，枳殼 20 g，防風(fēng) 10 g，海螵蛸 20 g，蒲黃炭 10 g，艾葉炭 20 g，側(cè)柏炭 30 g，血余炭 20 g，女貞子 20 g，墨旱蓮 20 g，雞血藤30 g，熟地黃20 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日2次。

2診：患者自述服用湯藥第4劑時(shí)大便未再便血，肛門(mén)重墜之感較前稍緩，身體乏力癥狀也有所緩解，飲食仍欠佳，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。原方去地榆、側(cè)柏炭、蒲黃炭、槐花，加上山藥20 g，白扁豆10 g，薏苡仁20 g。后隨訪患者大便暢通，便血未再發(fā)作。

按語(yǔ)：朱丹溪對(duì)血證的病機(jī)有非常獨(dú)到的見(jiàn)解，他提出“便血日久要予以升提”等要?jiǎng)t，主張上竅清降下竅升舉，對(duì)后世“上血必降氣，下血必升舉”的理論影響極大?；颊叱踉\時(shí)，由于痔瘡術(shù)后大便帶血，自覺(jué)肛門(mén)重墜，外加平素納差，身體乏力，王教授考慮患者中焦脾虛氣機(jī)下陷，選用升提法常用方藥搭配止血藥物治療。根據(jù)急則治標(biāo)，止血為第一要義，又因患者肛門(mén)灼熱感，故選用涼血止血之地榆、槐花；炭類藥大多具有止血或者增強(qiáng)止血作用，另外也有血見(jiàn)黑則止之意，故選用化瘀止血之側(cè)柏炭、蒲黃炭、血余炭；溫中止血之艾葉炭恐防涼血藥過(guò)傷正氣。選用質(zhì)地輕升浮之防風(fēng)、荊芥配合升麻、柴胡升提氣機(jī)。2診時(shí)，患者肛門(mén)重墜和灼熱感減輕，便血癥狀消除，身體乏力狀態(tài)有所改善，說(shuō)明下陷之氣有所回升，熱象減輕，故在原方基礎(chǔ)上去地榆、槐花、側(cè)柏炭、蒲黃炭，加上山藥、白扁豆、薏苡仁重在補(bǔ)中益氣。脾胃為氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)之樞紐，脾胃健運(yùn)，下陷之氣自能升舉。

3.2 病案2 患者女性，39歲，2019年8月23日于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，自訴月經(jīng)量大如崩，血色淡紅，多有血塊，月經(jīng)淋漓不斷15日余，伴少腹陷痛，面色白，神疲乏力，睡眠欠安，查舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：崩漏。證屬脾虛氣陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，治宜益氣升提，健脾滋腎，固沖止血。方藥：黃芪 20 g，炒白術(shù) 10 g，雞血藤 30 g，女貞子 20 g，墨旱蓮 20 g，炒酸棗仁 10 g，山藥 20 g，五味子 10 g，五倍子 10 g，熟地黃 15 g，艾葉炭 20 g，鹽杜仲 20 g，升麻 6 g，葛根 20 g，柴胡 10 g，龍骨 30 g，珍珠母 30 g。14劑，水煎服，每日1劑，每日兩次。

2診：患者訴睡眠狀況有所改善，依舊乏力、腹部墜痛，原方去龍骨、珍珠母、炒酸棗仁，加炙何首烏 10 g，芡實(shí) 10 g，菟絲子 10 g。

3診：患者訴本次月經(jīng)量正常，血塊減少，月經(jīng)期回歸正常，少腹未再疼痛，故守前方繼續(xù)鞏固。

按語(yǔ)：患者年歲漸長(zhǎng)，故腎氣天癸漸竭，沖任漸虛，又見(jiàn)面白神疲，腹部陷痛，足見(jiàn)脾虛日久。脾虛中氣無(wú)處生化，腎虛下焦無(wú)力升舉。腎失封藏、肝失疏泄、脾胃虛弱、沖任不固等臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致。治此者必標(biāo)本兼顧，脾腎同治。漏下日久沖任受損，補(bǔ)腎以調(diào)沖任固腎氣，健脾以升提，疏肝以暢通氣機(jī)。藥用黃芪、白術(shù)、升麻、山藥補(bǔ)中益氣升提固攝。五味子、五倍子、艾葉炭收澀止血，搭配熟地黃、杜仲、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎調(diào)沖，雞血藤行氣活血，使補(bǔ)而不滯。氣血虧虛，髓海失養(yǎng)，故見(jiàn)患者睡眠欠安，稍加生龍骨、珍珠母、炒酸棗仁助眠安神。2診見(jiàn)患者睡眠有所改善，乏力依舊，說(shuō)明氣血得固，未有新生氣血滿足機(jī)體需求，去生龍骨、珍珠母、炒酸棗仁安神之品加炙何首烏、菟絲子等補(bǔ)腎之品，配合原方黃芪、山藥、杜仲之品培補(bǔ)脾腎，故氣血生化有源。既失之氣血漸充，而后沖任得固。臨證見(jiàn)沖任受損，經(jīng)血非時(shí)而下終成崩漏，王教授未見(jiàn)血止血，而是考慮脾腎兩虛氣化不固為根本，因此選用升提法為主要治法。

4 小結(jié)

升提法在臨床上多應(yīng)用于治療中氣下陷證，根據(jù)其治法的特點(diǎn)，尚可應(yīng)用于大氣下陷證、腎氣下陷證等眾多以氣機(jī)下陷為主的病癥?，F(xiàn)代臨床研究證實(shí)升提法不僅針對(duì)臟器下垂類病例具有很高的治愈療效，而且對(duì)于重癥肌無(wú)力患者、蛋白尿和尿血等腎系疾病、直腸痔瘡術(shù)后等腸系疾病具有極高的治愈作用。眾多實(shí)驗(yàn)證明單用益氣藥或者單用升提藥治療氣機(jī)下陷療效不佳，而益氣藥搭配升提藥物療效優(yōu)于單用。

王教授指出氣陷證雖與中焦脾胃關(guān)系最為密切，從脾論治為治療首選，但氣陷病機(jī)不能局限于脾，與肺肝腎等臟腑息息相關(guān)。臟腑的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)雖各有偏重，但整體配合才能平衡。王教授主張多臟腑調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，三焦作為氣機(jī)升降的通道，疏利三焦使氣機(jī)通道暢通，另外也可發(fā)揮三焦系統(tǒng)的整體疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用。筆者有幸在王教授身邊侍診，總結(jié)王教授在各種因氣機(jī)下陷為病機(jī)的疾病中應(yīng)用升提法的臨證經(jīng)驗(yàn)，以供同仁參考。