亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        心力衰竭合并糖尿病,“降糖”及“護心”要兩手一起抓

        2022-12-06 06:52:52首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院那開憲
        首都食品與醫(yī)藥 2022年10期
        關(guān)鍵詞:李大媽降糖心衰

        首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

        我國成人糖尿病的患病率為11.2%,糖尿病患者高達(dá)1.14億,居全世界榜首。二型糖尿病患者有70%-80%死于心血管的并發(fā)癥,心衰與糖尿病常常合并存在。糖尿病可使患者的心衰風(fēng)險升高,死亡率增加。心衰可使患者的糖尿病風(fēng)險增加,預(yù)后更差。在臨床上對于心衰合并糖尿病的患者該如何管理,始終是臨床上的難題。

        病例

        李大媽,71歲,身高1.63米,體重70公斤。父親患糖尿病,13年前死于心力衰竭。李大媽15年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖8mmol/L,糖化血紅蛋白7.2%,餐后血糖11.8mmol/L,被診斷為糖尿病。剛開始因沒有任何癥狀,醫(yī)生建議她控制體重,節(jié)制飲食,暫時不服用降糖藥物。由于李大媽工作比較忙碌,故未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑。在父親因糖尿病心力衰竭去世后,她才重視醫(yī)生的囑咐,但是當(dāng)時空腹血糖9.2mmol/L,餐后血糖13.8mmol/L,糖化血紅蛋白7.7%,體重72kg。醫(yī)生建議減肥、控制體重,同時行二甲雙胍藥物治療。李大媽按醫(yī)生醫(yī)囑嚴(yán)格管控糖尿病。一年后體重減少了6公斤,空腹及餐后血糖均達(dá)標(biāo)。兩年后李大媽常常與朋友們到國內(nèi)外游玩,幾乎每一年外出3-4次。由于活動量大,零食及飯量比以前多一些,曾多次到醫(yī)院行血糖檢測,空腹血糖7-9mmol/L及餐后血糖11.8-13mmol/L,糖化血紅蛋白7%-8%。體重一直維持在66kg左右。醫(yī)生建議她節(jié)制飲食,加強運動,并加服格列本脲服用。自從服用這兩種降糖藥物后,李大媽血糖時好時壞,以正常范圍較多。李大媽曾多次到醫(yī)院看病,醫(yī)生認(rèn)為其血糖控制較滿意,因此仍維持治療。5年前李大媽發(fā)現(xiàn)高血壓,醫(yī)生給予絡(luò)活喜治療,血壓控制滿意。

        近些年來,李大媽時常感到乏力、氣短、下肢水腫。因而停止外出活動,體重逐漸恢復(fù)至70kg。多次到醫(yī)院看病,空腹血糖8-9mmol/L,餐后血糖12-14mmol/L,糖化血紅蛋白8%左右,尿蛋白兩個加號,腎功能正常;心電圖示左心室肥厚;心臟超聲心動圖示左心室肥厚、二尖瓣輕度返流、EF66%。醫(yī)生考慮李大媽癥狀及水腫與糖尿病控制不佳有關(guān),建議用胰島素治療,李大媽認(rèn)為胰島素治療后會終身治療,未同意,要求口服藥物治療。醫(yī)生給予絡(luò)活喜、沙格列汀、二甲雙胍、格列本脲及托拉塞米藥物治療。并告訴李大媽下肢水腫消退就停服托拉塞米。李大媽自從服用托拉塞米后乏力、氣短及水腫有所緩解,因此,一直未停服托拉塞米。兩年來李大媽多次因心悸、心慌、氣短、下肢水腫到醫(yī)院看病,并收住院治療。診斷為高血壓、糖尿病、糖尿病腎病、收縮功能不全性心力衰竭。每一次均經(jīng)強心、利尿、擴張血管等措施控制心力衰竭后給予纈沙坦、托拉塞米、富馬酸比索洛爾、螺內(nèi)酯、二甲雙胍、沙格列汀及胰島素治療。李大媽應(yīng)用這些藥物后,幾乎每隔2個月左右就會因心力衰竭加重而到社區(qū)醫(yī)院住院治療。五個月前,她又因心力衰竭住社區(qū)醫(yī)院,做心臟超聲心動圖示左心室肥厚、二尖瓣及主動脈瓣輕度至中度返流,EF34%。因患者多次心力衰竭住院,故該社區(qū)醫(yī)院請筆者會診,指導(dǎo)出院如何進行治療。筆者看了患者多次住院病歷及本次住院檢查情況,并細(xì)致地檢查了患者后,建議患者心力衰竭治療由傳統(tǒng)三聯(lián)治療改為新興的四聯(lián)治療,即:富馬酸比索洛爾及螺內(nèi)酯保留,將纈沙坦改為沙庫巴曲纈沙坦(諾心妥),將沙格列汀改為達(dá)格列凈(鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑)。

        筆者告訴社區(qū)醫(yī)生,后兩種藥物能夠顯著降低心力衰竭患者主要復(fù)合心血管事件、心血管死亡和全因死亡,而且還能降低心衰合并糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平,減少胰島素使用,提示這二種藥物的應(yīng)用不但能使心衰獲益,還有一定的降糖獲益。近些年來國內(nèi)外研究表明,新四聯(lián)療法優(yōu)于傳統(tǒng)三聯(lián)療法。目前新四聯(lián)藥物已成為指南推薦治療心衰的標(biāo)準(zhǔn)化治療。經(jīng)過新四聯(lián)治療,李大媽這五個月來心力衰竭控制滿意,一直在社區(qū)門診隨訪,沒有再次住院治療。

        教訓(xùn)

        ①對于合并糖尿病的心血管病患者,血糖控制達(dá)標(biāo)以降低心血管風(fēng)險尤為重要,需根據(jù)病史及心血管風(fēng)險的防控重點有針對性地選用降糖藥。如體重、有無心血管疾病、肝腎功能等個體情況選擇糖尿病藥物。該患者體重超標(biāo),應(yīng)選擇降低體重的降糖藥物,不應(yīng)該選擇增加體重的磺脲類藥物;糖尿病伴高血壓降壓藥物應(yīng)首選ACEI或ARB類藥物。

        ②近年來患者常常感到氣短、乏力伴下肢水腫,服用托拉塞米癥狀有所緩解,應(yīng)考慮患者存在心力衰竭。

        ③患者從舒張功能不全、心力衰竭很快過渡到收縮功能不全性心力衰竭,說明病情進展較快,傳統(tǒng)的三聯(lián)療法效果不滿意,應(yīng)盡快選擇新四聯(lián)藥物治療,可以顯著降低心衰死亡率。改善患者預(yù)后。

        糖尿病與心力衰竭關(guān)系

        心衰與糖尿病常常合并存在。糖尿病可使患者的心衰風(fēng)險升高,死亡率增加。心衰可使患者的糖尿病風(fēng)險增加,預(yù)后更差。在Framingham心臟研究中,在調(diào)整其他心血管危險因素后,男性心衰發(fā)病風(fēng)險增加2倍,女性增加4倍。在高危人群中,糖化血紅蛋白每升高1%,心力衰竭發(fā)病風(fēng)險就會增加8%-36%。在各國臨床研究的資料中顯示,血糖控制不佳會增加心衰發(fā)生風(fēng)險,二型糖尿病合并心功能不全患者的發(fā)病率和死亡率均明顯高于非糖尿病人群,心衰在發(fā)病住院患者中約占24%-47%。糖尿病患者有70%-80%死于心血管的并發(fā)癥,與非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者心血管疾病死亡和心衰發(fā)生的危險性增加2倍,女性增加3倍。

        指南推薦心衰合并糖尿病患者的心衰治療藥物

        國內(nèi)外心力衰竭指南一致認(rèn)為心衰合并糖尿病患者心力衰竭治療藥物的治療目標(biāo)是:①降低死亡率;②預(yù)防因心衰惡化而再次住院;③改善臨床狀態(tài)、功能能力和生活質(zhì)量。

        為了達(dá)到這個治療目標(biāo),國內(nèi)外指南推薦以下藥物:①ACEI/ARB:ACEI是第一類被證明可以降低HFrEF患者死亡率和發(fā)病率的藥物。ACEI還可改善患者的癥狀。建議所有的HFrEF患者使用ACEI類藥物,除非有禁忌證或者不能耐受。應(yīng)用時應(yīng)滴定至最大耐受劑量。因嚴(yán)重副作用不能耐受ACEI或ARNI的患者推薦使用ARB。ESC、AHA及中國指南均推薦,心衰合并糖尿病的患者使用ACEI/ARB,以改善預(yù)后;但應(yīng)警惕腎功能惡化及高血鉀風(fēng)險,需嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能。

        ②血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI):ARNI作用于利鈉肽系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng),在阻斷RAAS不利作用的同時,增強利鈉肽系統(tǒng)的有益作用,有效地逆轉(zhuǎn)心衰患者的心臟重構(gòu)和阻擊心衰進程。沙庫巴曲纈沙坦能夠改善HFrEF患者的預(yù)后、生存質(zhì)量及癥狀,此外還能減少患者對袢利尿劑的需求。指南推薦對于盡管使用了上述最佳治療方案仍有癥狀的HFrEF患者,建議門診使用沙庫巴曲纈沙坦代替ACEI或ARB。未使用過ACEI的初治(即新發(fā))HFrEF患者,可考慮啟動沙庫巴曲纈沙坦(IIb,B)。開始使用沙庫巴曲纈沙坦的患者應(yīng)有足夠的血壓且eGFR≥30mL/min/1.73m2。ACEI治療后的患者換用ARNI時需要有一個36小時的洗脫期,以降低血管性水腫風(fēng)險。

        ③β受體阻滯劑:無論是否合并糖尿病,β受體阻滯劑已被證明均可降低心衰患者的死亡率及住院率,同時改善患者的癥狀。故指南推薦一旦心衰診斷成立,就可以同時啟用ACEI和β受體阻滯劑。在臨床穩(wěn)定、血容量正常的患者中,應(yīng)從低劑量開始啟用β受體阻滯劑,并逐漸增至最大耐受劑量。

        ④醛固酮受體拮抗劑(MRA):指南指出除了ACEI和β受體阻滯劑之外,推薦所有HFrEF患者使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯或依普利酮)以降低死亡率和心衰住院風(fēng)險。MRA還能改善患者的癥狀。糖尿病合并心衰患者進行MRA治療時,應(yīng)密切監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)情況。血鉀≥5.0mmol/L的腎功能不全者應(yīng)慎用MRA。

        ⑤伊伐布雷定:伊伐布雷定通過抑制竇房結(jié)中的If通道來減慢心率,對竇性心律患者有效。伊伐布雷定可顯著降低射血分?jǐn)?shù)下降的心衰(HFrEF)患者(β受體阻滯劑禁忌、竇性心律、心率>70bpm)的主要終點事件。既往研究同樣顯示,無論患者是否合并糖尿病,伊伐布雷定對心衰預(yù)后的改善作用一致。伊伐布雷定是慢性HFrEF竇性心律患者降低心率的輔助藥物。該藥可以降低正常竇性心律患者的心率,而不會降低血壓。

        ⑥利尿劑:對于有液體潴留的心衰患者,利尿劑能夠充分控制和有效消除液體潴留的藥物,是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。

        ⑦地高辛:洋地黃類藥物具有正性肌力作用。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量。薈萃分析顯示心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的,但降低住院風(fēng)險。在《洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識2019》中對洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用給出了推薦:心衰:應(yīng)用了利尿劑、ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后,仍持續(xù)有癥狀的心衰患者(LVEF≤45%)可使用地高辛(Ⅱa,B);心衰癥狀嚴(yán)重的HFrEF患者可考慮使用地高辛降低心衰住院風(fēng)險(Ⅱa,B)。房顫:地高辛可用于房顫患者的心室率控制(Ⅰ,B)。

        ⑧維立西呱:維立西呱是一種可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑,可不依賴內(nèi)源性一氧化氮(NO)水平而直接刺激sGC;同時與內(nèi)源性NO協(xié)同作用,使環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)通路上調(diào),從而起到抗心室重構(gòu)、抗纖維化、擴張血管、增加腎血流量、改善水鈉潴留的作用。

        指南推薦心衰合并糖尿病患者的血糖藥物選擇

        ①增加心衰風(fēng)險的降糖藥物:噻唑烷二酮類藥物可顯著增加心衰風(fēng)險及死亡率,F(xiàn)DA禁止其用于心衰患者。DPP4抑制劑沙格列汀可增加心衰住院風(fēng)險,且心衰發(fā)生后死亡風(fēng)險亦顯著增加。因此,指南嚴(yán)禁這些藥物應(yīng)用于心衰治療。目前,羅格列酮、吡格列酮、沙格列汀的說明書禁忌證包括心衰及心衰高危患者。

        ②對心衰有中性影響的降糖藥物:二甲雙胍是美國指南推薦的糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)或心衰患者的一線降糖藥物。多項觀察性研究及薈萃分析結(jié)果表明,二甲雙胍可降低糖尿病合并ASCVD或心衰患者的死亡率,但由于缺乏安慰劑對照的心血管結(jié)局試驗,因此仍定義為中性。除此之外,GLP-1受體激動劑和DPP4抑制劑(除外沙格列?。┍徽J(rèn)為對心衰有中性的影響。觀察性研究認(rèn)為,磺脲類藥物和胰島素可增加心衰患者的死亡風(fēng)險,但尚缺乏隨機對照試驗驗證。

        ③降低心衰風(fēng)險的降糖藥物:SGLT2i可以增加尿糖排泄、尿鈉排泄和滲透性利尿,改善心肌能量代謝,改善心室重構(gòu),改善心功能,對于心臟-腎臟-代謝系統(tǒng)都有獲益。SGLT2i可降低糖尿病患者的心衰住院風(fēng)險及心血管復(fù)合終點的發(fā)生風(fēng)險。在主要不良心血管事件(MACE)事件上,SGLT2i治療糖尿病較其他降糖藥物更有優(yōu)勢,且不合并糖尿病的心衰患者亦可獲益。2021ESC心衰指南推薦HFrEF患者使用達(dá)格列凈或恩格列凈,以降低心衰住院和死亡風(fēng)險。

        HFrEF的新四聯(lián)治療

        隨著近些年來心衰研究的蓬勃發(fā)展,心衰治療藥物也不斷涌現(xiàn),包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。20世紀(jì)80年代中期以來,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[ACEI]+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑)成為心衰治療金標(biāo)準(zhǔn),使心衰住院率和死亡率明顯下降。由此進入到了心衰治療的金三角時代。2014年以來,里程碑式的RCT研究越來越多,包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2抑制劑)等,成為治療心衰的明星藥物。射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)的藥物治療迎來了新格局時代,原有的治療心衰金三角也進行了更新。目前無論是否合并糖尿病,新四聯(lián)(ACEI/ARB/ARNI+β受體阻滯劑+MRA+SGLT2i)已成為心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。研究表明,與傳統(tǒng)治療相比,“新四聯(lián)治療”不僅可降低心血管死亡、心衰再入院風(fēng)險和全因死亡風(fēng)險,同時在不同年齡階段的心衰患者中,“新四聯(lián)治療”延長無心血管死亡或首次心衰住院生存期,尤其是在55歲心衰患者中,無心血管死亡或首次心衰住院生存期增加8.3年,生存期增加6.3年。

        心衰合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

        截至目前,尚無前瞻性研究證實將心衰合并糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平控制在哪個范圍內(nèi)更佳。既往觀察性研究結(jié)果表明,HbA1c水平與糖尿病患者的心衰發(fā)生風(fēng)險和糖尿病合并心衰的死亡風(fēng)險呈U型關(guān)系。研究普遍認(rèn)為將HbA1c水平控制在7%-8%之間的風(fēng)險最低。中國指南亦推薦,糖尿病合并心衰患者的HbA1c目標(biāo)值為7%-8%。

        猜你喜歡
        李大媽降糖心衰
        國外心衰患者二元關(guān)系的研究進展
        睡眠質(zhì)量與心衰風(fēng)險密切相關(guān)
        中老年保健(2021年2期)2021-12-02 00:50:10
        討論每天短時連續(xù)透析治療慢性腎臟病合并心衰
        快樂降糖“穴”起來
        大葉欖仁葉化學(xué)成分及其降糖活性
        中成藥(2018年12期)2018-12-29 12:25:38
        飯店要招聘
        愛你(2018年8期)2018-11-14 16:07:55
        HPLC法同時測定降糖甲片中9種成分
        中成藥(2018年6期)2018-07-11 03:01:14
        飯店要招聘
        降糖“益友”知多少
        招聘繼續(xù)
        上海故事(2016年1期)2016-01-06 16:38:36
        日日摸夜夜添夜夜添高潮喷水| 免费视频成人 国产精品网站| 久久亚洲欧美国产精品| 18成人片黄网站www| 中文字幕亚洲无线码高清| 91久久精品一二三区色| 精品高朝久久久久9999| 无遮无挡爽爽免费毛片| 国内无遮码无码| 国产av大片久久中文字幕| 亚洲综合精品中文字幕| 大桥未久亚洲无av码在线| 久久精品国产99精品国偷| 女同同成片av免费观看| 中国久久久一级特黄久久久| 中文字幕久久精品一二三区| 99精品成人片免费毛片无码| 国产青春草在线观看视频| 精品国产sm最大网站| 成人区人妻精品一熟女| 国产一区二区三区4区| 国产中文字幕一区二区视频| 国产欧美精品一区二区三区四区 | 欧美成人a视频免费专区| 91成人国产九色在线观看| 亚洲愉拍99热成人精品热久久| 伊人久久成人成综合网222| 成人午夜视频在线观看高清| 国产精品美女久久久网站三级| 亚洲熟妇无码八av在线播放| 一本大道久久a久久综合| 偷偷夜夜精品一区二区三区蜜桃| 国产欧美精品一区二区三区四区| 国产精品99久久免费| 久草久热这里只有精品| 极品尤物人妻堕落沉沦| 无码av免费精品一区二区三区| 久久国产精品99精品国产987| 中文字幕一区二区黄色| 精品久久久久久无码中文字幕| 国产香蕉尹人在线视频播放|