李淑清，聶 莉

多囊卵巢綜合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性常見的代謝紊亂和生殖障礙并存的婦科疾病，約5%～10%的育齡期女性罹患該病[1，2]。PCOS主要臨床特征為內(nèi)分泌紊亂、糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、生殖功能障礙、高雄激素血癥等，遠期還可緩慢發(fā)展為2型糖尿病、心腦血管疾病等[3]，影響患者的生育健康和身體健康。近年的研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者多存在卵巢血管生成異常，同時卵巢間質(zhì)血流顯著增加[4]，而血管生成失調(diào)可能是這個病理變化的重要機制[5]。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是調(diào)節(jié)血管生成的因子，可促進血管新生，增加血管通透性[6]。內(nèi)皮抑素（endostatin，ES）是對VEGF具有抑制作用的小分子蛋白，可抑制血管內(nèi)皮的增殖和新生血管的形成[7]。IR是PCOS重要的生理病理因素，在PCOS患者中普遍存在[8，9]，研究表明PCOS患者IR對卵巢間質(zhì)異常血管形成有一定關(guān)系[10]，但VEGF、ES、IR與PCOS患者卵巢間質(zhì)血流變化的相關(guān)性尚不得而知。筆者對148例PCOS患者進行VEGF、ES和穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessmentinsulin resistance index，HOMA-IR）檢測，并應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測卵巢間質(zhì)血流變化，分析各指標的相關(guān)性，探討PCOS患者VEGF、ES和IR卵巢間質(zhì)血流變化的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年6月至2021年6月在深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院收治的PCOS女性患者148例（疾病組），年齡22～35歲，平均年齡28.98歲（標準差5.41歲）；體質(zhì)量指數(shù)19.89～29.30 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)25.03 kg/m2（標準差3.96 kg/m2）。

疾病組選擇標準：①符合鹿特丹國際會議制定PCOS診斷標準[11]；②年齡18～35歲；③入組前12周內(nèi)未應(yīng)用可能影響VEGF、ES血液含量的藥物；④簽署知情同意書。

另外選擇同期在醫(yī)院就診的由于男方因素所致不孕的健康女性82例（對照組），年齡21～35歲，平均年齡29.33歲（標準差5.12歲）；體質(zhì)量指數(shù)20.09～29.12 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)24.76 kg/m2（標準差4.05 kg/m2）。

對照組選擇標準：①年齡18～35歲；②無PCOS相關(guān)臨床表現(xiàn)；③有規(guī)律的月經(jīng)周期；④內(nèi)分泌激素水平正常；⑤超聲檢查顯示兩側(cè)卵巢大小、形態(tài)正常；⑥簽署知情同意書。

兩組排除標準：①合并全身任一器官、系統(tǒng)的嚴重炎癥；②合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液病及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾??；③入組前12周內(nèi)曾應(yīng)用激素類藥物；④心肝腎功能異常。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

所有患者均接受經(jīng)陰道超聲檢查，儀器應(yīng)用美國GE Voluson E10數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～9 MHz?；颊哐雠P于檢查床，探頭外套避孕套后插入陰道，觀察子宮、卵巢形態(tài)，應(yīng)用多普勒血流顯像模式檢測卵巢間質(zhì)血流，記錄兩側(cè)卵巢動脈搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。所有患者的超聲檢查均由同一位具有主治醫(yī)師資格以上的超聲影像醫(yī)師完成，每1例患者均檢測3次，取均值，并計算兩側(cè)卵巢動脈PI、RI。

1.2.2實驗室檢查

患者月經(jīng)周期第2天～第4天清晨抽取空腹靜脈血，如PCOS患者閉經(jīng)時間＞2個月，且超聲檢查無優(yōu)勢卵泡，可直接采集清晨空腹靜脈血。將所得標本以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為7 cm，室溫下靜置60 min，收集血清置于-70℃冰箱內(nèi)待測。電化學發(fā)光法測定血清促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌 二 醇（estradiol，E2）、睪 酮（total testosterone，T）、空腹胰島素水平；葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖水平，計算HOMA-IR，HOMA-IR=（空腹血糖×空腹胰島素）/22.5。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附分析法測定血清VEGF、ES水平。上述檢測過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.3 觀察指標

比 較 疾 病 組 和 對 照 組 血 清FSH、LH、E2、T、VEGF、ES水平及HOMA-IR、PI、RI，并比較IR組、非胰島素抵抗（non-insulin resistance，NIR）組上述指標，分析PCOS患者卵巢動脈PI、RI與其他指標的相關(guān)性。

1.2.4 分組

疾病組患者按照HOMA-IR大小分為IR組（HOMA-IR≥2.69）和NIR組（HOMA-IR＜2.69）。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，各指標的相關(guān)性應(yīng)用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

根據(jù)HOMA-IR大小，將疾病組患者分為IR組72例，NIR組76例。

2.2 各組性激素水平比較

疾病組血清FSH、E2水平低于對照組 （P＜0.05），LH、T水平均高于對照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義；IR組血清T水平高于NIR組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組性激素水平比較Tab.1 Comparison of gonadal hormone levels in each groups

2.3 各組超聲檢查指標比較

疾病組卵巢體積、卵泡體積大于對照組（P＜0.05），卵泡個數(shù)多于對照組（P＜0.05）（圖1），PI、RI均低于對照組（P＜0.05）。IR組卵巢體積、卵泡體積大于NIR組（P＜0.05），PI、RI均低于NIR組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組超聲檢查指標比較Tab.2 Comparison of ultrasonic examination indexes in each groups

圖1 兩組卵巢間質(zhì)血流超聲聲像圖Fig.1 Ultrasound images of ovarian stroma in 2 groups

2.4 各組血清VEGF、ES水平及HOMA-IR比較

疾病組血清VEGF、ES水平及HOMA-IR均高于對照組（P＜0.05）；而IR組血清VEGF、ES水平及HOMA-IR均高于NIR組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組血清VEGF、ES水平及HOMA-IR比較Tab.3 Comparison of serum VEGF,ES and HOMA-IR in each groups

2.5 PCOS患者PI、RI與其他指標的相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，PCOS患者卵巢間質(zhì)血流PI、RI與VEGF、ES、HOMA-IR均呈負相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 PCOS患者PI、RI與其他指標的相關(guān)性Tab.4 Correlation between PI,RI and other indexes in PCOS patients

3 討論

PCOS主要為代謝異常和生殖內(nèi)分泌障礙，F(xiàn)SH和LH的異常分泌抑制卵泡的發(fā)育，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)等臨床表現(xiàn)，進而導(dǎo)致PCOS的發(fā)生[12]。性激素水平異常使卵巢的敏感性降低，進而對排卵產(chǎn)生影響，大量LH刺激卵泡膜細胞增生，血液中雄激素含量增加，促進了PCOS病理改變的進一步發(fā)展。李雪松等[13]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌紊亂是PCOS發(fā)生的重要因素，控制內(nèi)分泌激素指標有利于提高治療效果。

筆者研究結(jié)果顯示，疾病組血清FSH水平低于對照組，LH、T、E2水平均高于對照組，也進一步證實激素水平紊亂在PCOS發(fā)病中的重要作用。陰道超聲是PCOS常用的檢查方法，不僅可準確測量子宮內(nèi)膜、卵巢體積、卵泡體積，還可精確計數(shù)卵泡數(shù)量。筆者研究發(fā)現(xiàn)疾病組患者卵巢體積、卵泡體積較大，卵泡數(shù)較多，與許莉等[14]的研究結(jié)果一致。其原因可能為高雄激素水平的長期刺激下，PCOS患者卵巢間質(zhì)血管擴張，血液供應(yīng)量增加，促進卵巢間質(zhì)細胞的增殖，卵巢和卵泡體積相應(yīng)增大。PI、RI是反映動脈血流阻力和動力學參數(shù)指標，數(shù)值越低表明血流越豐富，筆者研究發(fā)現(xiàn)疾病組PI、RI值均低于對照組，進一步表明PCOS患者卵巢間質(zhì)血液供應(yīng)量更多，與王靜等[4]的研究結(jié)果一致。

卵巢間質(zhì)內(nèi)血管異常生成與血液灌注量密切相關(guān)，而多種細胞因子參與了血管的異常生成。VEGF是功能最強大的促血管生成因子，作為內(nèi)皮細胞的有絲分裂原，VEGF可通過酪氨酸激酶受體誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞增殖、分裂，進而形成管狀結(jié)構(gòu)，促進血管新生[15]。有研究認為女性生殖系統(tǒng)VEGF不僅可維持卵泡周圍血流，還可使毛細血管通透性增加，有利于血漿蛋白向外滲出，進而導(dǎo)致卵巢基質(zhì)增大，影響卵泡的發(fā)育和成熟[16]。ES為血管生成抑制因子，可抑制血管內(nèi)皮細胞增殖，促進血管內(nèi)皮細胞凋亡，抑制血管內(nèi)皮細胞遷移和新生血管形成[17]。筆者研究結(jié)果顯示，疾病組血清VEGF、ES水平均高于對照組，與陳鳳英等[18]研究結(jié)果一致，表明VEGF、ES的異常分泌在PCOS病理進展中具有重要作用，PCOS患者卵巢組織通過增加VEGF的合成和分泌以促進新生血管形成，同時機體會增加ES的合成以拮抗VEGF的促血管生成作用，這種代償機制導(dǎo)致了卵巢微環(huán)境的紊亂，加重了PCOS病情進展。筆者研究發(fā)現(xiàn)疾病組卵巢間質(zhì)血流PI、RI與VEGF、ES均呈負相關(guān)，表明VEGF、ES均參與了PCOS患者卵巢間質(zhì)血流動力學改變，VEGF促進血管生成和修復(fù)，增加卵巢間質(zhì)內(nèi)新生血管數(shù)量，從而降低卵巢間質(zhì)動脈血流PI、RI，而VEGF的大量生成也刺激機體不斷合成ES，以抑制新生血管的快速增加。

PCOS患者多存在著IR，筆者研究發(fā)現(xiàn)IR組T水平高于NIR組，卵巢體積、卵泡體積大于NIR組，PI、RI均低于NIR組，表明IR與PCOS的代謝紊亂和卵巢間質(zhì)血流的異常灌注密切相關(guān)。有報道顯示PCOS卵巢間質(zhì)血流變化與體內(nèi)高胰島素水平和高雄激素水平有關(guān)，IR加重了機體代謝紊亂，也加重了卵巢間質(zhì)血流的異常灌注[19]。筆者研究還發(fā)現(xiàn)PCOS患者卵巢間質(zhì)血流PI、RI與HOMA-IR呈負相關(guān)，進一步表明PCOS卵巢間質(zhì)血流異常灌注與機體IR狀態(tài)密切相關(guān)。胰島素可刺激血管內(nèi)皮細胞的活動，促進內(nèi)皮素、VEGF的合成和分泌，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度活躍，激素、細胞因子合成異常，VEGF、ES的合成增加，進而增加了卵巢間質(zhì)血流灌注[20]。國外有研究發(fā)現(xiàn)對PCOS大鼠進行二甲雙胍治療后，隨著大鼠體內(nèi)胰島素含量的降低，VEGF、卵巢間質(zhì)血管密度也明顯下降，血流量也明顯減少，表明IR在PCOS血管因子異常表達及卵巢間質(zhì)異常血流灌注存在著密切的關(guān)系。

綜上所述，PCOS患者存在著卵巢間質(zhì)血流異常灌注，血液中VEGF、ES表達失衡及IR可能是卵巢間質(zhì)血流動力學改變的重要因素。PCOS患者卵巢間質(zhì)血流動力學指標的變化可能受到多種因素的影響，進一步的研究中應(yīng)充分排除其他因素的干擾，以證實筆者研究所得結(jié)論的正確性。