■ 李宗偉 蔡蘭芳 苑 榮 李先鋒

分級診療是我國在嚴峻醫(yī)療資源環(huán)境約束下實現(xiàn)健康中國目標、邁向醫(yī)療服務均等化的內(nèi)在要求和戰(zhàn)略選擇，它能夠在實現(xiàn)衛(wèi)生服務供需平衡的基礎上，進一步將稀缺性的醫(yī)療資源高效利用，實現(xiàn)最大化的衛(wèi)生服務效率[1-2]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構運行是一項復雜龐大工程，若將其視為“投入+產(chǎn)出”的動態(tài)過程，其內(nèi)涵可以表示為，在健康需求升級、醫(yī)療服務質(zhì)量和人性化醫(yī)療多重約束下，穩(wěn)步提升基層醫(yī)療機構門急診就診率、入院率等期望產(chǎn)出，合理控制醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，最大限度地降低個人衛(wèi)生費用等非期望產(chǎn)出的系統(tǒng)過程。而如何有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療技術和服務能力，建立民眾對基層醫(yī)療機構的信任感，逐步提升基層首診率是分級診療模式提質(zhì)增效的關鍵所在。

目前，我國現(xiàn)行的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率如何、基層醫(yī)療機構首診負責制落實情況如何及怎樣利用較低的醫(yī)療資源投入獲得較高的健康產(chǎn)出，這些問題的研究有助于及時了解我國分級診療運行狀況并發(fā)現(xiàn)潛在問題，以期為探索提升分級診療效果的政策路徑和創(chuàng)新模式提供參考。本研究擬將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率測評作為核心問題，從投入產(chǎn)出視角直接評估我國現(xiàn)行的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效率。因此，選取2012-2019年我國31個省份（不含港澳臺地區(qū)）面板數(shù)據(jù)，運用超效率SBM模型和Malmquist指數(shù)測度基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率，并構建Tobit回歸模型識別關鍵影響因素，提出有針對性的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2012-2019年我國31個省市的面板數(shù)據(jù)為研究樣本，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效率測度指標和影響因素變量的數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國統(tǒng)計年鑒》及《中國勞動統(tǒng)計年鑒》。同時根據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計分類標準，將研究樣本劃分為東部、中部、東北及西部地區(qū)。

1.2 研究方法

使用包含非期望產(chǎn)出的超效率SBM模型和Malmquist指數(shù)模型分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率，運用Tobit回歸分析其主要影響因素。

1.3 指標選取

1.3.1 超效率SBM測度指標。參考國內(nèi)外文獻，可知學者大多將醫(yī)療衛(wèi)生資源作為投入指標，將醫(yī)療衛(wèi)生服務作為產(chǎn)出指標，而醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入要素主要由物力、人力和財力構成，醫(yī)療衛(wèi)生服務的產(chǎn)出集中于診療服務和住院服務?；诖?，借鑒相關文獻的做法[3-7]，同時結(jié)合本文研究內(nèi)容及數(shù)據(jù)的可得性，選取投入指標、期望產(chǎn)出和非期望產(chǎn)出指標，最終構建了如表1所示的評價指標體系。

表1 我國各省市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效果指標體系

1.3.2 Tobit回歸變量指標。本研究基于Andersen醫(yī)療服務利用理論框架，并依據(jù)我國分級診療的現(xiàn)實狀況，從情境特征下的傾向特征、使能資源、需求因素3個維度選取指標變量測度。參考國內(nèi)外文獻[8-11]選取指標。此外，為避免數(shù)據(jù)可能存在異方差問題，本文對相關變量進行對數(shù)交換處理。相關變量定義及說明見表2。

表2 相關變量定義與說明

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率的測度分析

由表3可知，從整體來看，2012-2019年，我國31個省市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率平均值達1.023，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構效果總體情況較好，呈現(xiàn)波動上升趨勢。一定程度上表明，我國始于2010年提出的鼓勵各地區(qū)建立健全分級診療模式取得積極成效，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎設施建設得到加強，創(chuàng)新管理能力正在逐步提升，體制機制更加科學高效，正在逐步扭轉(zhuǎn)“倒三角”的醫(yī)療資源配置。

表3 2012-2019年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構區(qū)域運行超效率值

在2012-2013年和2015-2016年兩個時期內(nèi)，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率平均值的年均增長率相對較高，主要得益于宏觀環(huán)境下相關醫(yī)療政策的持續(xù)推助。而在2017年期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率平均值呈現(xiàn)下降趨勢，主要由于2017年全年出臺了一系列醫(yī)療改革政策，涉及到醫(yī)療體系中的醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三大部分，覆蓋15大類，如改革醫(yī)保支付方式、新農(nóng)合及城鄉(xiāng)整合、公立醫(yī)院綜合改革+鼓勵社會辦醫(yī)、“兩票制”藥品采購、整頓醫(yī)藥流通秩序等核心內(nèi)容，打破了我國醫(yī)療服務體系固有模式。

分區(qū)域來看，由于各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療資源和管理水平差異較大，導致同一時期各省市機構運行效率差異化，呈東部＞西部＞中部＞東北部的格局，其中東北部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行超效率值相對較低。我國每年超效率技術水平達到前沿的省市較多，基本穩(wěn)定在77.42%。其中，8年均值排名最高的是西藏自治區(qū)，最低的是內(nèi)蒙古自治區(qū)。

結(jié)合各省市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行超效率均值，可將其劃分為2個梯隊：第一梯隊基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率相對較高（大于1），包括西藏、江西、北京、上海、天津、河北、山東、廣西、江蘇、黑龍江、安徽、廣東、四川、遼寧、河南、湖南、新疆、浙江、云南、海南、貴州；第二梯隊基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率相對較低（低于1），包括福建、寧夏、陜西、湖北、青海、山西、吉林、內(nèi)蒙古。

第一梯隊中，除新疆、海南、貴州3個省份在個別年份未達到有效狀態(tài)外，其余省份實現(xiàn)了全部年份的DEA有效，說明該梯隊省市醫(yī)療資源要素投入產(chǎn)出較為合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療設施較好，醫(yī)務人員的診療、護理水平和管理能力較高，分級診療模式得到較好的應用，醫(yī)療服務體系運作良好，需要繼續(xù)保持和完善其醫(yī)療資源配置的高效率。該梯隊中出現(xiàn)西藏自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率比較高的情況，主要原因是一方面受地理交通條件等綜合因素影響，一定程度上限制了患者就醫(yī)行為的選擇，另一方面由于“醫(yī)療人才援藏”“百名專家下基層服務”等幫扶計劃的實踐效應，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務技術能力，因而其醫(yī)療服務利用率較高，呈現(xiàn)機構運行效果較好的趨勢。

第二梯隊中，福建省擁有良好的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療資源利用低效，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率不高，在科學合理布局醫(yī)療資源、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制下，其運行效率有所改善，呈現(xiàn)先降后升的趨勢。其余各省囿于醫(yī)療資源或管理能力等不利因素，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行超效率值未達到綜合效率技術水平前沿，趨勢比較平穩(wěn)。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率Malmquist生產(chǎn)指數(shù)分析

根據(jù)表4，從整體來看，2012-2019年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全要素生產(chǎn)率指數(shù)呈波動態(tài)勢，先降低后提升再降低的趨勢，平均值為0.96，反映出我國基層的運行效率有些許下滑。總體上，我國各年的效率和技術進步變化浮動不大，這與醫(yī)療衛(wèi)生體系長期性的特點相關。

表4 2012-2019年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分年全要素生產(chǎn)率指數(shù)及分解

根據(jù)圖1可知，全要素生產(chǎn)率指數(shù)變動是由技術效率變動和技術進步變動的交叉作用?？傮w上，技術進步效率值與全要素生產(chǎn)率值波動更趨一致，這說明技術進步對全要素生產(chǎn)率水平的影響更大，并且技術進步年均變化值都小于1，制約了全要素生產(chǎn)率指數(shù)的增加。表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過技術進步或者技術創(chuàng)新來提升產(chǎn)出水平的能力有限，這與相關研究結(jié)論一致[12-16]。究其深層次原因是“十三五”以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的硬件設備得到了改善，但依然存在醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴重流失，導致醫(yī)療力量薄弱。既往開展的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)護人員培養(yǎng)方式對醫(yī)療技術升級作用不明顯，衛(wèi)生技術人員診療、護理水平有限，難將人力、物力及財力轉(zhuǎn)化成有效的服務；其次，隨著人們對健康需求的升級，基層醫(yī)療機構醫(yī)療技術無法有效滿足大部份患者的要求，供需不匹配，進而呈現(xiàn)出技術衰退的現(xiàn)象[12]。而技術效率值變動一定程度上促進了全要素生產(chǎn)率水平的提升，因而需要進一步穩(wěn)定發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，采用先進的管理制度，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理和運作水平。

圖1 2012-2019年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率變動指數(shù)及分解指數(shù)變動趨勢

進一步分解技術效率變動指數(shù)，技術效率值變動和規(guī)模效率值變動幾乎保持一致，而純技術效率值的變化幅度較平緩，對技術效率水平的影響不明顯。其中，規(guī)模效率在2012-2013年、2014-2015年和2015-2016年處于負增長態(tài)勢，主要原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療資源不斷增加，但當規(guī)模擴大到一定程度后，投入的醫(yī)療資源未得到充分利用，醫(yī)療資源存在閑置現(xiàn)象，結(jié)構失衡引起了規(guī)模效率下降。其中，2012-2013年規(guī)模效率較低則可能是2013年發(fā)布了《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于開展2013年基層醫(yī)療機構集中整頓工作督導檢查的通知》文件，依法對其不合格的基層醫(yī)療機構暫停營業(yè)，責令整改，導致基層醫(yī)療體系規(guī)?？s減。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效果區(qū)域差異的影響因素

利用stata 17.0軟件結(jié)合Tobit回歸模型對2012-2019年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率開展進一步分析，結(jié)果見表5。

表5 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率影響因素的面板Tobit回歸結(jié)果

在“傾向特征”方面，城鎮(zhèn)化率對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率具有顯著負向作用。主要是因為城鎮(zhèn)化程度不斷深化，驅(qū)動政府對城市醫(yī)療資源的供給，城鄉(xiāng)醫(yī)療配置差異擴大，同時醫(yī)療衛(wèi)生機構也相對聚集，患者就醫(yī)選擇更不易受地理距離等客觀條件的影響，進而呈現(xiàn)出城市醫(yī)療服務體系利用不斷增加，而基層醫(yī)療服務體系面臨部分閑置的狀態(tài)，這給基層醫(yī)療服務體系帶來了巨大的沖擊[17]；人口規(guī)模對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率具有顯著正向作用。隨著地區(qū)人口規(guī)模不斷增多，國家加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，縮小不同等級間的醫(yī)療機構服務能力差距，進而基層醫(yī)療服務需求相對增加，降低醫(yī)療服務過程中的供給成本，提升醫(yī)療服務效應[18]；老齡化程度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率具有顯著正向作用。隨著老齡化進程的加快，醫(yī)療服務需求急劇增加，在分級診療政策有效引導下，基層醫(yī)療機構發(fā)揮切實功效，做好康復、護理等重要環(huán)節(jié)，提升基層醫(yī)療服務利用效率[19]。

在“使能資源”方面，居民收入水平對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率具有顯著正向作用。居民收入水平和消費能力呈正比，居民的可支配收入增加，意味著消費結(jié)構的不斷升級[20]。具體到醫(yī)療領域，反映了居民的主動健康意識增強，從而醫(yī)療保健支出增多，提高了基層醫(yī)療服務的購買力[21]。再者，較高的可支配收入進一步提高了地區(qū)基層醫(yī)療技術水平和服務質(zhì)量，居民對其認可度增高，促進分級診療體系運行；經(jīng)濟發(fā)展水平未通過顯著性檢驗，說明經(jīng)濟發(fā)展水平一定程度上影響優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量的擴充，但它與醫(yī)療資源的配置和利用無關，因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率并未受到影響；城鄉(xiāng)醫(yī)保參保率未通過顯著性檢驗，民眾對醫(yī)療價格的敏感度相對較低，醫(yī)療服務質(zhì)量是民眾自主選擇就醫(yī)的首先考慮因素[22]。

在“需求因素”方面，人口健康水平對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行效率具有顯著正向作用。意味著人口健康需求催生了醫(yī)療服務需求的增加，推動醫(yī)療服務均衡利用，進而基層醫(yī)療資源得到一定程度上的使用，醫(yī)療服務利用率得以提升。

3 討論與建議

3.1 夯實人才支撐，突破基層診療技術瓶頸

分級診療體系進程緩慢的根本因素是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力薄弱，而人才是推動其發(fā)展的第一資源。因而，一方面，政府運用行政手段建立長效的醫(yī)療衛(wèi)生人才培育機制，創(chuàng)新人才培養(yǎng)方式，規(guī)范人才培訓體制，推進基層全科醫(yī)生培養(yǎng)，并且拓寬醫(yī)療衛(wèi)生人才引進渠道，促使高質(zhì)量人才下沉基層醫(yī)療機構，應對基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏問題。另一方面，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生人才激勵機制，不僅要提升基層醫(yī)療人才的薪酬福利等待遇，還必須增強基層醫(yī)療人才的晉升通道，給予人才充分的發(fā)展空間，使得自身的診療技術不斷得到提升，獲得較高的工作滿意度，才能留住優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才。推動基層醫(yī)療衛(wèi)生技術升級，有助于提升醫(yī)療服務能力，讓民眾放心在基層首診，助力分級診療模式的推進。

3.2 創(chuàng)新管理體系，賦能基層醫(yī)療活力

分級診療的關鍵在于重塑基層醫(yī)療結(jié)構，打造醫(yī)療服務同質(zhì)化。重組醫(yī)療資源集約化配置。以縣域醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體建設為切入點，強化各級醫(yī)療機構之間的聯(lián)系，開展對口幫扶工作，實現(xiàn)醫(yī)療資源有效整合。并且借助數(shù)字技術手段，通過遠程醫(yī)療方式，打破時空界限，提高醫(yī)療服務可及性，逐步向醫(yī)療均等化邁進。同時，創(chuàng)新基層醫(yī)療機構的管理體制和運行機制。例如，逐步廢除“收支兩條線”分配政策，探索醫(yī)療機構去編制化改革，激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生人員內(nèi)在活力；建立以健康質(zhì)量為核心的競爭性激勵機制，根據(jù)各崗位的特點，明確考核內(nèi)容和標準，量化評價指標，倒逼基層醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

3.3 打造基層醫(yī)療獨特品牌，提供全鏈式醫(yī)療服務

為實現(xiàn)健康老齡化，基層醫(yī)療機構應當明確功能定位，承擔健康服務功能，提供全鏈式醫(yī)療服務。首先，打造特色品牌。基層醫(yī)療機構是防治慢性病和常見病的主戰(zhàn)場，應該全面提升慢性病和常見病管理能力，使民眾在基層醫(yī)療機構得到有效就治。同時應對老齡化矛盾，基層醫(yī)療機構開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務，打破醫(yī)療服務邊界，使醫(yī)療資源得到充分利用，煥發(fā)基層醫(yī)療機構新活力。其次，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療機構工作模式。醫(yī)療衛(wèi)生人員應當深入社區(qū)，了解居民健康狀況，加強居民的健康教育，逐漸培育民眾新的就醫(yī)理念，引導民眾合理就醫(yī)；應對民眾的醫(yī)療服務需求格局變化，通過開展家庭醫(yī)生簽約，建立民眾長期契約關系，提供全病程管理，彌補基層診療能力不足的短板，促進分級診療。