■ 勞穎謙 李繼宏 劉夢(mèng)青 謝福生 唐宇婷 郭振友

2017年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》要求各地推進(jìn)不同形式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提出緊密型醫(yī)共體是構(gòu)建縣域內(nèi)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵[1]。2019年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》提出，建立567個(gè)國(guó)家試點(diǎn)緊密型縣域醫(yī)共體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”），形成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，推動(dòng)分級(jí)診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序[2]。人口管理水平、可用改革資源和需方市場(chǎng)特征等客觀因素使得不同地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)需求和供給存在較大差異，因此，醫(yī)共體改革應(yīng)探索因地制宜的發(fā)展模式[3]。

關(guān)于醫(yī)共體改革對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響的實(shí)證研究文獻(xiàn)比例不足30%[4]，西部地區(qū)的相關(guān)研究更少。2019年廣西L醫(yī)共體入選緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)國(guó)家試點(diǎn)縣名單，醫(yī)共體管理模式改革實(shí)踐成果得到國(guó)家衛(wèi)生健康委專家組的肯定。本研究采用描述性分析、間斷時(shí)間序列分析（ITSA）和廣義最小二乘估計(jì)（GLSE），分析醫(yī)共體改革對(duì)縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率的影響，為醫(yī)共體改革和保障西部地區(qū)農(nóng)村人群健康提供決策參考和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與指標(biāo)選擇

數(shù)據(jù)來(lái)源于廣西L醫(yī)共體理事會(huì)上報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和廣西衛(wèi)生健康委直報(bào)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)月報(bào)，包括2018年1月～2021年12月2家縣級(jí)醫(yī)院和11家試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和醫(yī)共體績(jī)效考核指標(biāo)年報(bào)數(shù)據(jù)，提取指標(biāo)參考了相關(guān)政策文件和文獻(xiàn)[4-7]。醫(yī)療服務(wù)效率方面，選取總診療量、出院患者人數(shù)、縣域就診率和三四級(jí)手術(shù)比例指標(biāo)反映縣級(jí)醫(yī)院就診服務(wù)量變化、整體醫(yī)療服務(wù)水平及其對(duì)居民的吸引力水平；選取總診療量、出院患者人數(shù)、慢病患者規(guī)范管理率和新技術(shù)新項(xiàng)目數(shù)量指標(biāo)反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診服務(wù)量變化、綜合慢病管理服務(wù)能力以及縣級(jí)醫(yī)院幫扶提高基層醫(yī)療服務(wù)能力情況。費(fèi)用控制效率方面，選取次均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用反映居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)合理控制情況。資源利用效率方面，選取平均住院日、病床使用率、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例和醫(yī)保基金支出率指標(biāo)反映縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源利用、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)技術(shù)利用率和醫(yī)保基金使用效能等情況；選取平均住院日、病床使用率、財(cái)政補(bǔ)助與總收入比例和醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例指標(biāo)反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源利用、政府財(cái)政補(bǔ)助投入和使用以及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平提升和利用情況。

1.2 研究方法

間斷時(shí)間序列分析（ITSA）被廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生政策干預(yù)效果評(píng)價(jià)[8]，ITSA是收集政策干預(yù)前后多個(gè)時(shí)間周期的數(shù)據(jù)，分析政策干預(yù)前因變量的變化趨勢(shì)，以及干預(yù)后的短期瞬時(shí)變化和長(zhǎng)期趨勢(shì)變化，全面評(píng)價(jià)政策干預(yù)的效果。ITSA模型[8]：

Yt為因變量，是時(shí)間點(diǎn)t處研究問(wèn)題的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)；β0為常數(shù)項(xiàng)，是在觀察期基線水平估計(jì)值；β1為政策實(shí)施前指標(biāo)隨t變化的趨勢(shì)斜率，time是時(shí)間序列，依次取1，2， …，48；β2為干預(yù)時(shí)點(diǎn)瞬時(shí)變化估計(jì)值；intervation是虛擬變量，干預(yù)前取0，干預(yù)后取1；β3為斜率改變量，intafter為干預(yù)后時(shí)間序列，干預(yù)前取0，干預(yù)后依次取1，2， …，24；β1+β3為干預(yù)后趨勢(shì)變化的斜率，ε為隨機(jī)誤差項(xiàng)。該方法應(yīng)用的前提假設(shè)是ε與各時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)不存在相關(guān)關(guān)系，通過(guò)Durbin-Watson（D-W）法檢驗(yàn)是否存在相關(guān)性[8]，D-W值在1.5～2.5，表明無(wú)自相關(guān)性。若存在自相關(guān)，采用廣義最小二乘估計(jì)（GLSE）控制自相關(guān)對(duì)回歸模型中參數(shù)估計(jì)的影響[8]。采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)、R4.1.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)回歸系數(shù)的檢驗(yàn)采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，P＜0.05作為顯著性差異的判定條件。

考慮到數(shù)據(jù)連續(xù)性，僅對(duì)總診療量、出院患者人數(shù)、次均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均住院日和病床使用率等月度數(shù)據(jù)指標(biāo)變化趨勢(shì)進(jìn)行間斷時(shí)間序列分析。廣西L醫(yī)共體于2019年11月正式運(yùn)行，政策干預(yù)從實(shí)施到產(chǎn)生效果有時(shí)間延遲。本研究將2019年12月作為政策干預(yù)點(diǎn)，2018年1月～2019年12月為政策實(shí)施前階段，2020年1月～2021年12月為政策實(shí)施后階段。

由于年度數(shù)據(jù)不符合ITSA要求，本研究借鑒相關(guān)研究思路[9]，利用差分方法分析年度指標(biāo)數(shù)據(jù)在政策實(shí)施前后的變動(dòng)速率，計(jì)算公式：

其中，δ為年度指標(biāo)的變化速率，即政策實(shí)施前后增速變化的百分比，E為不同年份的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行情況

醫(yī)療服務(wù)效率方面，2019年與2018年相比，縣域就診率有所降低，其他指標(biāo)同比上升；2020年與2019年相比，總診療量、出院患者人數(shù)有所降低，其他指標(biāo)同比上升；2021年，三四級(jí)手術(shù)比例指標(biāo)同比下降，其他指標(biāo)同比上升。費(fèi)用控制效率方面，2019年與2018年相比，相關(guān)指標(biāo)均同比上升，2020年與2019年相比，人均住院費(fèi)用有所降低，次均門診費(fèi)用仍有所上升，2021年，相關(guān)指標(biāo)均有所降低。資源利用效率方面，2019年與2018年相比，病床使用率、醫(yī)保基金支出率有所降低，其他指標(biāo)同比上升；2020年與2019年相比，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例指標(biāo)仍有所上升，其他指標(biāo)有所降低；2021年，平均住院日、醫(yī)?；鹬С雎视兴档?，其他指標(biāo)有所上升。

政策實(shí)施后與實(shí)施前相比，總診療量、出院患者人數(shù)、縣域就診率、病床使用率、醫(yī)?；鹬С雎实戎笜?biāo)變動(dòng)速率均為正增長(zhǎng)，其他指標(biāo)變動(dòng)速率均為負(fù)增長(zhǎng)，具體如表1所示。

表1 2018-2021年政策實(shí)施前后縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行情況

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行情況

醫(yī)療服務(wù)效率方面，2019年與2018年相比，相關(guān)指標(biāo)均同比上升，2020年與2019年相比，總診療量、出院患者人數(shù)有所降低，慢病患者規(guī)范管理率、新技術(shù)新項(xiàng)目數(shù)量指標(biāo)仍同比上升；2021年，4個(gè)指標(biāo)均同比上升。費(fèi)用控制效率方面，2019年與2018年相比，相關(guān)指標(biāo)均同比上升，2020年與2019年相比，次均門診費(fèi)用仍有所上升，人均住院費(fèi)用有所降低，2021年，相關(guān)指標(biāo)均同比上升。資源利用效率方面，2019年與2018年相比，病床使用率指標(biāo)同比上升，其他指標(biāo)有所降低；2020年與2019年相比，病床使用率明顯降低，其他指標(biāo)同比上升；2021年，平均住院日、財(cái)政補(bǔ)助與總收入比例指標(biāo)有所降低，其他指標(biāo)同比上升。

政策實(shí)施后與實(shí)施前相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新技術(shù)新項(xiàng)目數(shù)量、次均門診費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例等指標(biāo)變動(dòng)速率均為正增長(zhǎng)，其他指標(biāo)變動(dòng)速率均為負(fù)增長(zhǎng)。

2.3 縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行效率間斷時(shí)間序列分析

對(duì)2018年1月～2021年12月縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行效率評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，政策實(shí)施前，總診療量平均每月增加753.3人次（β1=753.3，P=0.0 0 2）、出院患者人數(shù)平均每月增加28.09人次（β1=28.09，P=0.0 3 1），人均住院費(fèi)用平均每月增加75.25人次（β1=75.25，P=0.015），總診療量、出院患者人數(shù)、人均住院費(fèi)用僅在政策實(shí)施前呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。與政策實(shí)施前相比，政策實(shí)施后，人均住院費(fèi)用平均每月減少174.74元（β3=-174.74，P=0.000），平均住院日平均每月減少0.05天（β3=-0.05，P=0.000），政策實(shí)施前后，人均住院費(fèi)用、平均住院日均呈顯著下降趨勢(shì)（P＜0.05），其他指標(biāo)趨勢(shì)無(wú)明顯變化。

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率間斷時(shí)間序列分析

對(duì)2018年1月～2021年12月鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，政策實(shí)施前，人均住院費(fèi)用平均每月增加12.90元（β1=12.90，P=0.000），與政策實(shí)施前相比，政策實(shí)施后，次均門診費(fèi)用平均每月增加0.68元（β3=0.68，P=0.046），平均住院日平均每月減少0.0 6天（β3=-0.06，P=0.021），病床使用率平均每月減少0.58%（β3=-0.58，P=0.017）政策實(shí)施前后，次均門診費(fèi)用呈顯著上升趨勢(shì)（P＜0.05），平均住院日、病床使用率呈顯著下降趨勢(shì)（P＜0.05），其他指標(biāo)趨勢(shì)無(wú)明顯變化。

3 討論

3.1 基于運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療數(shù)據(jù)創(chuàng)新醫(yī)共體管理模式

廣西L醫(yī)共體共轄2所縣級(jí)醫(yī)院、11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及159個(gè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，構(gòu)建責(zé)任、管理、服務(wù)和利益等共同體醫(yī)療服務(wù)體系[2，5]。一是責(zé)任共同體建設(shè)，建立醫(yī)共體建設(shè)體制機(jī)制。明確衛(wèi)生健康局、牽頭醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等功能定位與管理權(quán)限，醫(yī)共體理事會(huì)負(fù)責(zé)建立醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)規(guī)章制度和平等協(xié)商制度，制定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績(jī)效考核指標(biāo)體系，定期開展調(diào)研、查找短板、提出解決方案，確保各項(xiàng)工作有序推進(jìn)。二是管理共同體建設(shè)，提升基層活力。建立質(zhì)控、培訓(xùn)、科研、人事、財(cái)務(wù)等8個(gè)管理中心，以及遠(yuǎn)程會(huì)診、區(qū)域病理和影像等7個(gè)共享中心，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)、質(zhì)控、人員、藥械、財(cái)務(wù)、績(jī)效和業(yè)務(wù)等統(tǒng)一管理，幫扶基層提升服務(wù)能力、管理水平和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。三是服務(wù)共同體建設(shè)，強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)能力。制定和落實(shí)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診管理制度及工作流程、人員管理辦法，通過(guò)下派醫(yī)務(wù)和管理人員、開展新技術(shù)新項(xiàng)目、培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、信息系統(tǒng)互聯(lián)互通等措施，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)管理。四是利益共同體建設(shè)，建立利益共享機(jī)制。成立醫(yī)共體數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)中心，優(yōu)化總院與分院、分院與科室、科室與個(gè)人分配機(jī)制，根據(jù)各分院發(fā)展方向改革薪酬制度，創(chuàng)新構(gòu)建基于醫(yī)療數(shù)據(jù)的全員績(jī)效考核體系，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)共體工作人員內(nèi)生動(dòng)力和積極性[10]。

相關(guān)研究表明，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是獨(dú)立法人，難以實(shí)現(xiàn)利益捆綁[11]，醫(yī)共體有效運(yùn)行的重點(diǎn)和難點(diǎn)是保障多方合作穩(wěn)定性和提高基層診療服務(wù)連續(xù)性[12]，有效解決路徑是建立合理的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制和績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度，明確各方責(zé)權(quán)利[13]。廣西L醫(yī)共體11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模與區(qū)域不同，基礎(chǔ)條件差異較大、發(fā)展水平不一。因此，因地制宜創(chuàng)新管理模式是提升醫(yī)共體整體運(yùn)行效率的關(guān)鍵。該醫(yī)共體從3方面進(jìn)行管理創(chuàng)新：一是整合運(yùn)營(yíng)與醫(yī)療數(shù)據(jù)精細(xì)化績(jī)效考核體系。利用DRG管理指標(biāo)和資源耗用相對(duì)價(jià)值表（RBRVS）工作量評(píng)價(jià)體系[14]，將服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和費(fèi)用結(jié)構(gòu)等指標(biāo)納入績(jī)效考核體系，創(chuàng)造公平客觀的評(píng)估環(huán)境，考核精細(xì)到個(gè)人，實(shí)現(xiàn)收入結(jié)構(gòu)的良性調(diào)整，提高醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)質(zhì)量、效率以及人員穩(wěn)定性。二是基于信息化與大數(shù)據(jù)分析實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)同質(zhì)化管理。建立全縣域的信息化質(zhì)控體系，醫(yī)共體的醫(yī)療質(zhì)控中心對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行定期質(zhì)控管理，設(shè)立?？坡?lián)盟、聯(lián)合病房、聯(lián)合門診，實(shí)現(xiàn)總院-分院多中心運(yùn)營(yíng)管理，基于信息化與大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)配置醫(yī)療資源，加強(qiáng)急救、慢病體系管理，逐步實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化管理，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。三是基于醫(yī)療數(shù)據(jù)分析推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院錯(cuò)位發(fā)展和分級(jí)診療。試行20個(gè)DRG基礎(chǔ)病組在牽頭醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同病同價(jià)，促進(jìn)分級(jí)診療；下派執(zhí)行院長(zhǎng)擔(dān)任法人，根據(jù)病種結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)和收治情況，推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差異化發(fā)展規(guī)劃和管理，針對(duì)重點(diǎn)病種進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)與技術(shù)幫扶并動(dòng)態(tài)配置醫(yī)療專家下點(diǎn)服務(wù)，開通“牽頭醫(yī)院專家+公衛(wèi)全科醫(yī)生+鄉(xiāng)村醫(yī)生”家庭醫(yī)生企業(yè)微信，滿足患者對(duì)基層與總院同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，提高資源利用率和健康“守門人”能力。

3.2 縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行效率顯著提高

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)共體改革后縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)行效率有明顯提高。醫(yī)療服務(wù)效率方面，總診療量、出院患者人數(shù)基本呈平穩(wěn)趨勢(shì)，三四級(jí)手術(shù)比例有所上升，與相關(guān)研究基本一致[4，10]，提示縣級(jí)醫(yī)院就診服務(wù)量增長(zhǎng)趨勢(shì)不顯著，“虹吸”病患、變相搶占患者資源的情況[15]得到明顯改善，收治復(fù)雜難度大患者占比有所提升。對(duì)醫(yī)共體理事會(huì)主要成員訪談結(jié)果顯示，由當(dāng)?shù)卣疇款^的醫(yī)管委制定下轉(zhuǎn)病種目錄、完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，并將執(zhí)行情況納入醫(yī)共體建設(shè)績(jī)效評(píng)價(jià)，表明縣級(jí)醫(yī)院正在逐漸回歸疑難、危急重癥救治的功能定位。費(fèi)用控制效率方面，政策實(shí)施前后，次均門診費(fèi)用基本呈平穩(wěn)趨勢(shì)，人均住院費(fèi)用呈降低趨勢(shì)，提示診療費(fèi)用得到有效控制。究其原因，一是取消藥品加成政策實(shí)施和藥耗集采品種的不斷拓展[4]，藥耗費(fèi)用得到有效控制；二是醫(yī)共體基于DRG和RBRVS創(chuàng)新績(jī)效考核體系，提高了醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)意識(shí)和動(dòng)力，不合理費(fèi)用得到有效控制。資源利用效率方面，平均住院日呈顯著降低趨勢(shì)，病床使用率基本呈平穩(wěn)趨勢(shì)，提示縣級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用顯著提高。主要原因是平均住院日是我國(guó)公立醫(yī)院和DRG付費(fèi)等績(jī)效評(píng)價(jià)核心指標(biāo)[10]，縣級(jí)醫(yī)院通過(guò)臨床路徑管理和診療流程優(yōu)化，有效縮短了平均住院日；醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例的不斷增長(zhǎng)提示，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人力資源醫(yī)療服務(wù)性、操作性和勞務(wù)性收入占比不斷提升，藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)收入占比下降，表明醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平不斷提高。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率呈優(yōu)化態(tài)勢(shì)

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)共體改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)行效率呈現(xiàn)優(yōu)化態(tài)勢(shì)。醫(yī)療服務(wù)效率方面，總診療量、出院患者人數(shù)基本呈平穩(wěn)趨勢(shì)，變化速率呈負(fù)增長(zhǎng)，與相關(guān)研究就診量上升結(jié)果不一致[16-17]，提示就診服務(wù)量存在下降的可能。主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力和水平相對(duì)較低，以及新冠肺炎疫情的沖擊，居民風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力缺乏足夠信任，“小病就近看，大病縣內(nèi)治”的就醫(yī)習(xí)慣[16]尚未形成。慢病患者規(guī)范管理率、新技術(shù)新項(xiàng)目數(shù)量不斷增長(zhǎng)提示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院綜合慢病管理服務(wù)能力不斷提升，能夠開展原本不能完成的外科手術(shù)，表明基于信息化與大數(shù)據(jù)的運(yùn)營(yíng)同質(zhì)化管理明顯改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng)重點(diǎn)[5]，使其重新具備一定臨床服務(wù)能力的幫扶效果明顯，有助于分級(jí)診療的推進(jìn)。費(fèi)用控制效率方面，次均門診費(fèi)用呈顯著上升趨勢(shì)，人均住院費(fèi)用基本呈平穩(wěn)趨勢(shì)。主要原因一是醫(yī)共體成立檢查檢驗(yàn)中心，增加了基層檢查化驗(yàn)項(xiàng)目的種類，檢查和化驗(yàn)費(fèi)用提高使次均門診費(fèi)用增長(zhǎng)；雖然在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是合理范圍增長(zhǎng)也從側(cè)面反映了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療服務(wù)項(xiàng)目的增多和診療水平的提高。二是醫(yī)共體的精細(xì)化績(jī)效考核使得基層人均住院費(fèi)用得到有效控制，表明醫(yī)共體管理創(chuàng)新改革促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)水平提升的同時(shí)，減輕了住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。資源利用效率方面，政策實(shí)施前后，平均住院日、病床使用率均呈下降趨勢(shì)，表明縮短平均住院日效果顯著。床位利用率下降主要是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療量和出院患者人數(shù)無(wú)顯著增長(zhǎng)以及平均住院日下降所導(dǎo)致；財(cái)政補(bǔ)助與總收入比例變動(dòng)速率下降提示，政府財(cái)政投入相對(duì)有所減少的同時(shí)基層總收入有所增長(zhǎng)，未來(lái)需探索更加合理的財(cái)政投入模式和補(bǔ)助方式；針對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例的增長(zhǎng)，進(jìn)一步調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)共體建立培訓(xùn)學(xué)校、全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)等教學(xué)實(shí)踐基地，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、下派專家?guī)头龅确绞?，針?duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點(diǎn)病種，加強(qiáng)緊缺專業(yè)和骨干人才培養(yǎng)培訓(xùn)力度，表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差異化發(fā)展策略提高了基層人力資源的醫(yī)療技術(shù)水平與合理利用效率。

3.4 發(fā)展方向

醫(yī)共體管理模式創(chuàng)新使得縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用控制和資源利用等運(yùn)行效率指標(biāo)呈現(xiàn)不同程度提高。值得注意的是，縣域就診率、醫(yī)?；鹬С雎试卺t(yī)共體改革前后增速分別為9.35%、1.68%，但從2018年81.95%、66.27%分別下降到2021年78.06%、58.89%。由此可見，醫(yī)共體改革后縣域就診率、醫(yī)?；鹬С雎氏陆第厔?shì)有所緩解，但縣域外流失的患者數(shù)量、醫(yī)?；鹑哉驾^大比例。ITSA鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診量下降的分析結(jié)果表明，基層現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)水平可能難以滿足患者日益增長(zhǎng)的健康需求，因此，醫(yī)共體尚未形成有序就醫(yī)格局。醫(yī)共體應(yīng)針對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展現(xiàn)狀，進(jìn)一步整合和共享醫(yī)療資源，不斷加強(qiáng)基層能力建設(shè)，進(jìn)一步完善和落實(shí)家庭醫(yī)生制度和基層首診績(jī)效考核制度[17]，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)，提升患者滿意度與信賴度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展。