楊俊杰

（河南省開封市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 開封 475000）

重型顱腦損傷屬典型的神經(jīng)外科急危重癥，發(fā)病率占全部顱腦損傷的20%左右，具有病情進展急驟、致死率高、致殘率高等特點[1]。患者常伴有不同程度的意識障礙、譫妄、疼痛等，若未及時治療可引發(fā)繼發(fā)性腦水腫、腦出血等。理想的顱腦手術(shù)腦保護藥物應(yīng)能有效保護顱腦調(diào)節(jié)功能，維持腦氧供需與能量代謝穩(wěn)定，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定等[2～3]。目前，臨床多采取體位轉(zhuǎn)換、過度通氣、術(shù)中維持亞低溫等措施，但腦保護作用不理想。右美托咪定屬于一種高選擇性α2受體激動藥物，可通過抑制大腦缺氧缺血性腦損傷、調(diào)節(jié)腦氧代謝、減少腦氧攝取率等諸多機制，來發(fā)揮保護神經(jīng)功能，促進認知功能恢復(fù)，減少麻醉并發(fā)癥的作用[4～5]。但目前關(guān)于右美托咪定在重型顱腦損傷圍術(shù)期腦保護中的應(yīng)用尚缺乏充足的循證依據(jù)?；诖?，本研究探討右美托咪定對重型顱腦損傷患者圍術(shù)期腦氧代謝、腦保護的作用?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機對照原則將2020年6月至2022年1月于開封市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者80例分為兩組。對照組40例，男24例，女16例；年齡24～69歲，平均（47.52±6.34）歲；受傷至就診時間0.4～3.0 h，平均（1.64±0.27）h；受傷原因，墜落傷10例，交通傷27例，打擊傷3例；血腫類型，腦內(nèi)血腫6例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫21例。研究組40例，男25例，女15例；年齡22～75歲，平均（48.62±5.72）歲；受傷至就診時間0.2～3.0 h，平均（1.96±0.38）h；受傷原因，墜落傷12例，交通傷24例，打擊傷4例；血腫類型，腦內(nèi)血腫5例，硬膜下血腫15例，硬膜外血腫20例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)開封市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批準文號：開封市人民醫(yī)院倫理字201900320號）。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準。符合重型顱腦損傷診斷標準[6]，并經(jīng)頭顱MRI或CT等影像學(xué)檢查確診；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分；有明確手術(shù)指征；受傷至就診時間不超過3 h；患者家屬自愿簽署知情同意書。（2）排除標準。凝血功能障礙或伴有血液系統(tǒng)疾病；既往有神經(jīng)系統(tǒng)障礙或損傷；既往有腦血管疾病、腦腫瘤；重要臟器功能受損；伴有呼吸衰竭、心力衰竭、休克等；腦死亡或腦疝晚期；入院1周內(nèi)死亡。

1.3 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)測，吸氧。麻醉誘導(dǎo)前，研究組經(jīng)靜脈輸液泵注0.8μg/kg右美托咪定（國藥準字H20183219），后持續(xù)靜脈泵注0.2μg/（kg·h）維持至術(shù)畢24 h。對照組經(jīng)靜脈輸液泵注等劑量的0.9%氯化鈉注射液。麻醉誘導(dǎo)：依次注射咪達唑侖注射液（國藥準字H10980025）0.05～0.20 mg/kg、依托咪酯（國藥準字H32022379）0.3 mg/kg、芬 太 尼（國 藥 準 字H20123297）10μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準字H20133373）0.2 mg/kg。氣管插管，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，控制呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量為8～10 ml/kg，吸呼比為1:2，呼氣末二氧化碳分壓為30～35 mm Hg。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼（國藥準字H20123421），0.1～0.4μg/（kg·h），間斷靜脈輸注順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg、舒芬太尼（國藥準字H20203650）5～10μg，維持BIS在40～60范圍內(nèi)。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、舒芬太尼用量、拔管時間與蘇醒時間。（2）腦氧代謝。采集患者入室后5 min（T0）、切皮時（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后12 h（T3）4個時間點的橈動脈血及頸內(nèi)靜脈球部血，采用全自動血氣分析儀測定頸靜脈氧飽和度（SjvO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2），腦動靜脈氧含量差（AVDO2）=Hb×1.34×（SaO2-SjvO2）+0.03×（PaO2-PjvO2），通過cas-med fore-sight腦氧飽和度監(jiān)測儀（CAS Medical Systems）測定局部腦氧飽和度（rScO2）。（3）神經(jīng)損傷標志物。采集T0～T3時患者頸靜脈球部血3 ml，通過免疫夾心雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異蛋白（S100-β）水平。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、胃腸道反應(yīng)、低血壓、嗜睡等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。麻醉相關(guān)藥物用量、蘇醒質(zhì)量、腦氧代謝、神經(jīng)損傷標志物水平等計量資料以（±s）表示，行t檢驗，多時間點的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關(guān)藥物用量及蘇醒質(zhì)量對比 研究組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量低于對照組，拔管時間、蘇醒時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)藥物用量及蘇醒質(zhì)量對比（±s）

表1 兩組麻醉相關(guān)藥物用量及蘇醒質(zhì)量對比（±s）

組別 n 瑞芬太尼用量（mg） 丙泊酚用量（mg） 舒芬太尼用量（μg） 拔管時間（min） 蘇醒時間（min）對照組研究組40 40 t P 412.36±35.86 339.74±28.51 10.025 0.000 2.03±0.57 0.99±0.39 9.524 0.000 42.02±5.38 43.62±5.29 1.341 0.184 18.62±3.34 16.28±3.02 3.287 0.002 16.12±2.82 13.16±3.27 4.335 0.000

2.2 兩組腦氧代謝指標對比 研究組患者在T1、T2時rScO2、SjvO2水平均高于對照組，AVDO2水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦氧代謝指標對比（±s）

表2 兩組腦氧代謝指標對比（±s）

注：與本組T0時相比，*P＜0.05；與同時間對照組相比，#P＜0.05。

組別 n 指標 T0 T1 T2 T3對照組40研究組40 rScO2（%）SjvO2（%）AVDO2（ml/L）rScO2（%）SjvO2（%）AVDO2（ml/L）74.01±5.95 64.36±6.15 61.25±5.62 74.21±6.12 65.15±5.98 61.58±6.35 66.22±6.54*57.05±2.52*58.69±5.25*70.28±5.97*#61.46±3.69*#55.48±5.26*#69.01±5.82*60.98±4.78*57.36±4.65*72.42±6.02*#63.95±5.58*#54.95±6.35*#72.64±7.35 63.98±5.11 56.69±5.25*73.64±6.48 64.84±4.97 55.45±5.95*

2.3 兩組神經(jīng)損傷標志物水平對比 兩組T0時NSE、S100-β水平比較無顯著差異（P＞0.05）。研究組T1、T2、T3時NSE、S100-β水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)損傷標志物水平對比（μg/L，±s）

表3 兩組神經(jīng)損傷標志物水平對比（μg/L，±s）

注：與本組T0時相比，*P＜0.05；與同時間對照組相比，#P＜0.05。

組別 n 指標 T0 T1 T2 T3對照組40研究組40 NSE S100β NSE S100β 5.86±1.26 0.18±0.05 5.91±1.35 0.20±0.06 15.32±3.35*3.35±0.98*12.02±2.84*#2.01±0.53*#18.24±4.62*4.84±1.12*14.84±5.52*#2.24±0.74*#11.02±3.32*2.35±0.46*8.02±2.68*#1.42±0.56*#

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 研究組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%，與對照組的7.50%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

目前，重型顱腦損傷臨床多采用手術(shù)治療，迅速清除顱腦組織受壓狀態(tài)、清除血腫與失活腦組織是手術(shù)治療的關(guān)鍵。但由于大部分顱腦損傷患者存在組織壞死、炎癥反應(yīng)、腦細胞與組織缺氧缺血等病理生理性改變，多伴有不同程度的中樞神經(jīng)功能受損與缺氧缺血性腦損傷，而術(shù)中麻醉、機械性操作等會進一步加劇腦損傷，影響患者預(yù)后[7～8]。因此，如何采用藥物進行腦保護，以維持正常腦功能、減輕腦損傷程度是臨床亟待解決的問題。

NSE是神經(jīng)元損傷的典型標志物，由神經(jīng)細胞與神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌，當(dāng)腦組織處于缺氧缺血狀態(tài)時會導(dǎo)致神經(jīng)元出現(xiàn)變性、壞死，破壞血腦屏障，致使NSE含量增高[9～10]。作為神經(jīng)膠質(zhì)細胞中之一，S100β多表達于星形膠質(zhì)細胞中，可間接反映繼發(fā)性腦損傷程度與原發(fā)性腦損傷程度。本研究中，研究組T1、T2、T3時NSE、S100β水平低于對照組，由此可見右美托咪定可保護腦功能，減輕腦損傷。究其原因，右美托咪定可通過調(diào)節(jié)低氧誘導(dǎo)因子-1α和血管內(nèi)皮生長因子表達，而間接促進缺血再灌注損傷的神經(jīng)細胞快速修復(fù)。此外，右美托咪定的腦保護作用機制還與抑制炎癥反應(yīng)、降低應(yīng)激反應(yīng)、減少興奮性氨基酸釋放等有關(guān)[11～13]。本研究中，研究組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量低于對照組，拔管時間、蘇醒時間短于對照組，兩組麻醉不良反應(yīng)未見顯著性差異，可見麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定可提高患者蘇醒質(zhì)量，減少相關(guān)麻醉用藥劑量，且安全性高。

重型顱腦損傷術(shù)中各項操作會導(dǎo)致患者大腦處于暫時性缺血、缺氧狀況，引起腦氧代謝異常。加之術(shù)后持續(xù)性炎癥應(yīng)激反應(yīng)的刺激，會釋放大量炎性因子，進一步加重交感神經(jīng)興奮，損傷腦細胞間信息交換能力，從而導(dǎo)致腦細胞缺氧缺血、腦微循環(huán)障礙的發(fā)生。因此，在腦組織保護中，保持腦氧代謝平衡與穩(wěn)定具有重要意義。rScO2、SjvO2是常見的腦氧代謝監(jiān)測指標，前者可反映局部腦組織氧供需平衡，而后者多用于評估全腦的氧耗及腦血流間平衡狀態(tài)[14～15]。AVDO2可直接反映腦組織消耗、攝取能力，若指標降低可能預(yù)示著腦組織攝取量與腦氧代謝率降低[16]。本研究中，兩組患者T1、T2時的SjvO2、rScO2、AVDO2比T0低，但研究組T1、T2時rScO2、SjvO2均比對照組高，AVDO2比對照組低，表明重型顱腦損傷患者可能存在腦血流低灌注、腦氧供需失衡現(xiàn)象，而麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定可改善重型顱腦損傷患者圍術(shù)期腦氧代謝，增加氧供，降低大腦氧耗。推測原因可能在于右美托咪定可一定程度上抑制交感神經(jīng)興奮性，降低腦血流量與細胞耗氧量，進而緩解腦細胞氧化狀態(tài)；同時，右美托咪定可通過促進抗炎因子釋放、抑制炎癥因子分泌等途徑來降低炎癥反應(yīng)，減輕腦內(nèi)過度炎癥反應(yīng)與腦損傷；此外，右美托咪定可高選擇性作用于α2-AR受體，調(diào)節(jié)兒茶酚胺釋放，抑制交感神經(jīng)興奮與中樞神經(jīng)藍斑核神經(jīng)元放電，減輕腦氧消耗。綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定可減少重型顱腦損傷患者圍術(shù)期麻醉藥物用量，提高蘇醒質(zhì)量，改善腦氧代謝，保護腦功能，且不會明顯增加不良反應(yīng)。