何季芳，郝廷靜

白內(nèi)障是常見的致盲眼病之一，超聲乳化術(shù)是該疾病的主要手術(shù)治療方式[1-2]，并且由于其相對快速和微創(chuàng)，越來越多地作為日間手術(shù)進(jìn)行[3]。但白內(nèi)障病人年齡普遍較大，記憶力減退，理解能力差[4]，多數(shù)白內(nèi)障病人及家屬并不具備術(shù)后眼部保健知識[5]。據(jù)文獻(xiàn)報道，白內(nèi)障病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～3%[6]，并且認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅與病人的個體因素有關(guān)，更與其出院后的健康行為息息相關(guān)[7]。因此，白內(nèi)障日間手術(shù)的快速發(fā)展為病人帶來治療便利的同時，也造成日間手術(shù)部分病人出院準(zhǔn)備不足問題，病人對出院后居家護(hù)理相關(guān)知識缺乏和護(hù)理能力不足，影響白內(nèi)障術(shù)后病人的快速康復(fù)。1979年Fenwick提出出院準(zhǔn)備度(RHD)的概念，它是一種病人在認(rèn)知、情感和功能的能力與不足與家庭及社區(qū)所能提供的社會支持之間的平衡[8]。對于日間手術(shù)來說，病人的全面康復(fù)需要在家庭中進(jìn)行，這就需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注病人過渡期的健康需求，做好相關(guān)的出院準(zhǔn)備服務(wù)，包括出院指導(dǎo)及出院隨訪，以增強病人的自我護(hù)理能力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[9]，這也正是出院準(zhǔn)備度的核心內(nèi)涵。國內(nèi)許多研究都集中在評估內(nèi)容、工具和影響出院準(zhǔn)備度的因素上[10]，但白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備情況評估的相關(guān)研究較少。健康教育作為出院準(zhǔn)備計劃中病人過渡到社區(qū)及家庭的重要環(huán)節(jié)，由于傳統(tǒng)的健康教育模式已不能滿足日間手術(shù)病人對于出院準(zhǔn)備服務(wù)的需求，本研究通過制定融合式全流程健康管理路徑并實施，旨在提高白內(nèi)障日間手術(shù)病人的出院準(zhǔn)備度，從而增強病人出院后居家康復(fù)護(hù)理的依從性和自我護(hù)理能力，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2021年5月我院行白內(nèi)障日間手術(shù)病人120例納入對照組，病人離院時進(jìn)行出院準(zhǔn)備度問卷調(diào)查，發(fā)放問卷120份，回收有效問卷108份；選取2021年8月我院行白內(nèi)障日間手術(shù)病人130例納入觀察組，病人離院時對病人出院準(zhǔn)備度進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷130份，回收有效問卷123份。納入標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障日間手術(shù)病人；首次接受眼科手術(shù)；費用支付方式為職工醫(yī)療保險；自愿參與問卷調(diào)查，且問卷結(jié)果真實有效，填寫完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病種病人；合并白內(nèi)障以外的其他手術(shù)方式病人；嚴(yán)重聽力障礙、行動能力障礙和溝通交流困難病人。本研究經(jīng)病人知情同意，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)白內(nèi)障日間手術(shù)健康教育。①院前采用紙質(zhì)宣教單進(jìn)行一對一宣教，內(nèi)容為術(shù)前用藥、衛(wèi)生、飲食等居家準(zhǔn)備事項和入院流程等；②術(shù)前為集中口頭宣教，內(nèi)容為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后注意事項；③離院時利用演示文稿(PPT)集體宣教，內(nèi)容包括白內(nèi)障術(shù)后常見問題解答、生活護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、預(yù)防感染、復(fù)查和出院結(jié)賬流程等。

1.2.2 觀察組 對原有單一的健康教育模式進(jìn)行整改優(yōu)化(整改方案見表2)，并根據(jù)多元化路徑制定“融合式全流程健康管理路徑表”(見表3)，根據(jù)路徑表內(nèi)容實施干預(yù)。

表2 融合式健康教育整改方案

表3 融合式全流程健康管理路徑表

1.3 觀察指標(biāo) ①出院準(zhǔn)備度評分：采用Weiss等[11]編制的病人出院準(zhǔn)備度量表(RHDA)進(jìn)行問卷調(diào)查。該量表共23個條目4個維度，分別為自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后應(yīng)對能力(3個條目)、可獲得社會支持(4個條目)。其中條目1為是非題，不計入總分，其余條目均采取0～10分的計分方法。條目3和條目6為反向計分，總分越高表明病人的出院準(zhǔn)備度越高，滿分為220分。②非計劃返院率：非計劃返院指病人出院3個月內(nèi)除常規(guī)復(fù)查(術(shù)后7 d、20 d、3個月)外，其余時間來院復(fù)查的次數(shù)，包含我院復(fù)查和在其他醫(yī)院復(fù)查，通過電話隨訪查詢的形式進(jìn)行統(tǒng)計。計算公式為3個月內(nèi)調(diào)查對象非計劃返院的總次數(shù)/調(diào)查對象總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表4 兩組病人出院準(zhǔn)備度得分比較 單位：分

表5 兩組病人非計劃返院情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 融合式全流程健康管理路徑對白內(nèi)障日間手術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的影響 通過多元化整改，制定融合式全流程健康管理路徑并實施干預(yù)，干預(yù)后觀察組病人RHDA總分為(204.50±11.56)分，明顯高于對照組(P<0.001)。國內(nèi)對于白內(nèi)障日間手術(shù)出院準(zhǔn)備度評估的相關(guān)報道僅見于Qiu等[10]文獻(xiàn)中提到的四川某三級甲等醫(yī)院，其白內(nèi)障日間手術(shù)病人RHDA總分為(175.51±26.75)分。相比較，本研究結(jié)果對照組與觀察組得分均高于該文獻(xiàn)報道的統(tǒng)計結(jié)果，這可能與不同醫(yī)院白內(nèi)障日間手術(shù)的開展模式、護(hù)理過程、健康教育模式不同以及樣本量、人口結(jié)構(gòu)具有差異等因素有關(guān)，不能代表我院所有白內(nèi)障日間手術(shù)病人的平均水平。在RHDA量表4個維度的得分比較中，兩組僅疾病知識得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，原因為本研究方案從健康教育的角度出發(fā)，通過融合式全流程健康管理路徑提高了護(hù)士各階段健康教育的質(zhì)量，進(jìn)而提高了病人的疾病知識知曉率。多項研究表明，出院教學(xué)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度之間存在正相關(guān)關(guān)系[11-13]。本研究結(jié)果也反映了二者的相關(guān)性，出院教學(xué)作為健康教育的一部分，提升全流程健康教育質(zhì)量的同時可以提高病人出院準(zhǔn)備度。RHDA量表其余3個維度得分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，原因為該整改方案主要以提升健康教育質(zhì)量為主要目標(biāo)，關(guān)注病人自身狀況、應(yīng)對能力和社會支持方面較少。而出院準(zhǔn)備度量表的意義在于，對病人進(jìn)行出院準(zhǔn)備評估并告知出院計劃進(jìn)程有助于識別出潛在的需要被教育或醫(yī)療干預(yù)的病人，并對其進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，可以提高病人出院后自我照護(hù)能力，促進(jìn)疾病的康復(fù)[14]。因此，根據(jù)RHDA量表4個維度的內(nèi)容，護(hù)士仍需關(guān)注病人術(shù)后自身狀況、自身能力和可獲得的社會支持情況，只有這樣才能為病人提供更加需求化的健康教育，幫助病人更好地實施居家護(hù)理。

3.2 融合式全流程健康管理路徑對白內(nèi)障日間手術(shù)病人非計劃返院情況的影響 作為出院計劃服務(wù)的基本組成部分，高質(zhì)量的出院教學(xué)可以提高治愈率并預(yù)防并發(fā)癥[15]。全流程健康管理路徑包含了日間手術(shù)的全階段，特別是優(yōu)化整合了出院前的健康教育模式，使病人對術(shù)后出現(xiàn)眼紅、畏光、流淚、干眼、飛蚊癥、近視力模糊等現(xiàn)象有一定的認(rèn)知和了解，促使病人能夠分辨就醫(yī)的指征，減少了非計劃往返醫(yī)院時間和經(jīng)濟上的浪費，因此兩組病人在非計劃返院率的比較中，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。當(dāng)病人沒有準(zhǔn)備好出院時，就有可能出現(xiàn)出院后的不良后果，例如再入院、醫(yī)療費用增加、家庭重新參與以及經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)增加[16]。而隨著病人出院準(zhǔn)備度的提升，雖然減少了來院次數(shù)，但病人對眼部劇烈脹痛、嚴(yán)重視力下降等異常情況也能及時辨別和就醫(yī)，避免病情的惡化。表明病人出院準(zhǔn)備度與非計劃返院之間存在一定的相關(guān)性，病人出院準(zhǔn)備度越高，非計劃返院的情況越少。

3.3 融合式全流程健康管理路徑的優(yōu)越性 眼科日間手術(shù)“短、頻、快”的特點[17]使病人在院時間縮短，護(hù)士對病人的平均照護(hù)時間相對有限，僅僅依靠出院指導(dǎo)的宣教時間和傳統(tǒng)填鴨式宣教方式，病人難以吸收和理解大量的術(shù)后居家康復(fù)護(hù)理知識，會造成部分病人居家護(hù)理依從性和自我護(hù)理能力差等問題。并且原有健康教育模式多為集中宣教，研究表明，集體教育可能導(dǎo)致指導(dǎo)不充分、解釋不準(zhǔn)確，使病人對出院知識的理解不足，影響出院準(zhǔn)備[18]。而日間病房病人流動快，逐一進(jìn)行個性化宣教也不適宜大批量的日間病人。因此，制定融合式全流程健康管理路徑，使原有健康教育模式得到了3個方面的優(yōu)化和整合：一是豐富了健康教育形式及途徑，使多種健康教育手段得到進(jìn)一步融合和優(yōu)化，提升了護(hù)理內(nèi)涵，使健康教育更加高效化；二是通過從院前到離院后全流程分階段的健康教育覆蓋，使病人對白內(nèi)障日間手術(shù)護(hù)理進(jìn)行了分解式學(xué)習(xí)和滲透式理解，知識儲備積少成多，病人對護(hù)理相關(guān)信息的接受程度更高；三是使護(hù)士全流程的健康教育實現(xiàn)了有計劃、有標(biāo)準(zhǔn)、有質(zhì)量，進(jìn)一步培養(yǎng)了護(hù)士的責(zé)任心，同時病人的知識獲得程度和護(hù)理能力進(jìn)階式提高。最終，日間病人不管從心理上還是生理上都進(jìn)一步做到了出院的準(zhǔn)備，從而提高了出院準(zhǔn)備度。

3.4 不足 本研究存在一定的不足之處：一是基于問卷調(diào)查的配合度和理解能力兩個因素考慮，本研究的調(diào)查對象僅限于本地區(qū)職工醫(yī)療保險病人，因此調(diào)查結(jié)果不夠全面；二是本研究使用的工具是調(diào)查問卷，病人回答問題依賴于主觀性判斷，缺乏量化依據(jù)，因此部分問卷結(jié)果真實性有待考究。后續(xù)實施過程中，筆者將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗，致力于如何更高效客觀地獲取病人的真實數(shù)據(jù)，以期獲得更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

綜上所述，本研究通過制定詳細(xì)的融合式全流程健康管理路徑并實施路徑計劃，有效提高了白內(nèi)障日間手術(shù)病人的出院準(zhǔn)備度，從而不同程度地提高了病人出院后康復(fù)護(hù)理的依從性和居家護(hù)理能力，同時減少了出院后因康復(fù)護(hù)理知識儲備不足和護(hù)理不當(dāng)造成的并發(fā)癥或非計劃返院的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。