張斯清 王玉玲 張?jiān)?彭勝 孫雨晴 王文銳

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院臨床學(xué)院，天津 300100； 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院南院婦科，天津 300193)

泌乳Ⅱ期，即泌乳啟動(dòng)期，由產(chǎn)婦胎盤(pán)娩出24～72 h后孕酮水平急劇下降所觸發(fā)[1]；泌乳Ⅱ期啟動(dòng)延遲(delayed onset of lactogenesisⅡ,DOLⅡ)指產(chǎn)后72 h內(nèi)產(chǎn)婦未分泌大量乳汁及無(wú)明顯乳房腫脹充盈，其被證實(shí)是降低母乳喂養(yǎng)率及導(dǎo)致新生兒體質(zhì)量低下的危險(xiǎn)因素[2]。有報(bào)道[3-4]顯示，國(guó)外DOLⅡ率為10.1%～58.0%，國(guó)內(nèi)則在9.5%～33.8%，且與分娩方式(剖宮產(chǎn))密切相關(guān)。近年來(lái)，隨著剖宮指征逐步擴(kuò)大及婚育理念改變等因素影響，導(dǎo)致我國(guó)剖宮產(chǎn)率高居不下。2010年世衛(wèi)組織指出，中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，居亞洲首位[4]。故早期預(yù)防并關(guān)注剖宮產(chǎn)婦泌乳狀況對(duì)產(chǎn)后康復(fù)及新生兒生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要。中醫(yī)所獨(dú)有的整體觀(guān)念、辨證施治理念及簡(jiǎn)便效廉等特點(diǎn)，奠定其在改善產(chǎn)后泌乳延遲中優(yōu)勢(shì)地位，中醫(yī)護(hù)理作為主要組成部分，在增強(qiáng)泌乳延遲治療效果和成功實(shí)施母乳喂養(yǎng)等方面具有重要意義。筆者對(duì)DOLⅡ的中醫(yī)病因病機(jī)與癥候證型及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DOLⅡ中的應(yīng)用現(xiàn)狀等方面進(jìn)行綜述，以期為今后中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DOLⅡ中臨床應(yīng)用及規(guī)范化實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 DOLⅡ的中醫(yī)病因病機(jī)與癥候證型

1.1病因病機(jī) 中醫(yī)古籍尚無(wú)DOLⅡ病名，依據(jù)疾病及證候特點(diǎn)，將其辨證為“缺乳和乳汁不行”等范疇[4]。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·乳病類(lèi)》指出“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳”，說(shuō)明乳汁來(lái)源。乳汁為血所化生，賴(lài)氣以運(yùn)行，故因素體脾虛致生化乏源，或因分娩后氣血虛弱無(wú)法化生乳汁，故，《諸病源候論》列有“產(chǎn)后乳無(wú)汁候”，認(rèn)為“既產(chǎn)則血水俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足”，說(shuō)明缺乳病因病機(jī)?！度驑O-病證方論》[9]中首次以虛實(shí)論缺乳：“產(chǎn)婦有2種乳脈不行，有血少氣弱澀不行者，有氣血盛壅閉不行者，虛補(bǔ)之，盛當(dāng)疏之”?！度彘T(mén)事親》道“啼哭悲怒郁結(jié)，氣溢閉塞，以致乳脈不通，而成缺乳”，深化了對(duì)缺乳的中醫(yī)機(jī)制認(rèn)識(shí)。由此可見(jiàn),歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為缺乳病位在乳房，病機(jī)分虛實(shí)兩端，虛者責(zé)之于脾胃化源不足,實(shí)者歸咎血痰濕壅堵。該疾病與脾、肝和腎等臟腑關(guān)系密切，臨床治則以調(diào)理氣血和通絡(luò)下乳為主，即虛者補(bǔ)益氣血，實(shí)者疏肝解郁[5]。

1.2癥候證型 關(guān)于該疾病辨證分型百家爭(zhēng)鳴，其中主分2型：即氣血虛弱和產(chǎn)后郁結(jié)[6]。遵循《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，將該疾病辨證為：(1)氣血虛弱：產(chǎn)后乳少甚或全無(wú)，乳房柔軟無(wú)脹感，乳汁清??；面色無(wú)華，乏力倦怠，神疲食少；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。(2)肝郁氣滯：產(chǎn)后乳少甚或全無(wú)，乳房脹硬疼痛，乳汁濃稠；胸脅脹滿(mǎn)，情志抑郁，食欲不振；舌正常，苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。張玉珍[8]主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》將缺乳分為氣血虛弱、肝郁氣滯和痰濁阻滯3型，雖與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)不同，但其證候表述及涵蓋內(nèi)容基本一致。

2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DOLⅡ中的應(yīng)用現(xiàn)狀

在國(guó)家重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的新醫(yī)改背景下，中醫(yī)護(hù)理對(duì)產(chǎn)后泌乳的作用愈發(fā)重要，且中醫(yī)乳房穴位按摩已在《住院新生兒母乳喂養(yǎng)指南》被予以A級(jí)推薦[9]。通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]梳理分析后發(fā)現(xiàn)，DOLⅡ的相關(guān)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)主要包括：穴位按摩、耳穴療法、穴位敷貼、艾灸、五音療法、中藥足浴、中藥塌漬及聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理等。

2.1穴位按摩 穴位按摩是指運(yùn)用推、按、捏與揉等手法刺激人體特定穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，起到通經(jīng)活絡(luò)與行氣活血等目的[12]?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽吩疲骸靶螖?shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通…治之以按摩醪藥”，通過(guò)不同按摩手法、力度及深度靈活組合，借經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，引血下行，疏通乳腺管達(dá)至下乳之效；此外還可增進(jìn)乳房周?chē)M織血供，加速淋巴循環(huán)，從而疏通胸部瘀阻之氣血，改善泌乳延遲[13]。朱云飛[14]隨機(jī)將60例剖宮產(chǎn)婦分為觀(guān)察組(28例，剔除2例)與對(duì)照組(30例)，觀(guān)察組在產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)沿乳絡(luò)循行選取膻中、屋翳和乳根等6穴聯(lián)合行推拿按摩干預(yù)，采用缺乳癥候評(píng)分及缺乳療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，對(duì)乳房相關(guān)經(jīng)絡(luò)行穴位按摩可有效促進(jìn)剖宮產(chǎn)婦乳汁分泌，且在增加產(chǎn)后泌乳量和降低乳汁淤積等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)(均P<0.05)。王菊華等[15]則在觀(guān)察乳房穴位按摩對(duì)二胎剖宮產(chǎn)婦泌乳質(zhì)量的改善效果中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀(guān)察組產(chǎn)后6 d、3個(gè)月和6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率(不添加任何輔食)及乳腺炎發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)?？梢?jiàn)，穴位按摩對(duì)改善泌乳延遲及保障泌乳質(zhì)量確有一定療效。鑒于乳房穴位按摩對(duì)實(shí)施者要求較高，其經(jīng)絡(luò)腧穴認(rèn)識(shí)、按摩持續(xù)時(shí)間和手法力度控制均會(huì)對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生影響，如何兼顧產(chǎn)婦需求和臨床療效，探索泌乳特定穴位按摩的規(guī)范化治療方案，是下一步研究重點(diǎn)。

2.2耳穴療法 耳穴療法是指應(yīng)用磁珠和王不留行籽等刺激耳部腧穴的非藥物治療方法，臨床應(yīng)用最廣泛為耳穴貼壓療法[16]?！鹅`樞·口問(wèn)篇》中有言:“耳者宗脈之所聚也”，通過(guò)壓迫耳部特定穴位可協(xié)調(diào)臟腑氣血，使脾胃健運(yùn)和肝氣條達(dá)，加之王不留行籽為上通乳汁善利血脈的功效植物藥籽，配合按壓可更好疏通乳房經(jīng)脈，達(dá)到生乳有源和泌乳通暢效果。朱翡翡[17]隨機(jī)將100例剖宮產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀(guān)察組各50例，觀(guān)察組基于常規(guī)護(hù)理采用耳穴貼壓干預(yù)(主穴：胸椎、神門(mén)、交感和皮質(zhì)下；配穴：氣血虛弱加脾胃兩穴、情志不遂加肝穴)。結(jié)果顯示，觀(guān)察組在泌乳量綜合評(píng)分及泌乳效果(泌乳啟動(dòng)時(shí)間、初乳后24 h哺喂次數(shù)和開(kāi)奶時(shí)間)等方面均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，提示耳穴貼壓可有效刺激耳部全息穴位誘發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高剖宮產(chǎn)婦泌乳質(zhì)量。此外，唐英等[18]基于9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析顯示，耳穴干預(yù)的產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)泌乳始動(dòng)率、血清泌乳素含量及泌乳充足率的評(píng)價(jià)均優(yōu)于單一常規(guī)護(hù)理(P<0.05)，從循證角度進(jìn)一步證明耳穴療法對(duì)促進(jìn)剖宮產(chǎn)婦泌乳切實(shí)有效。目前不同類(lèi)型耳穴療法在改善泌乳延遲中的研究雖受到廣泛關(guān)注，但因改善缺乳特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)不一，其機(jī)制仍缺乏統(tǒng)一定論。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)耳穴療法改善泌乳延遲的相關(guān)流程化制定，尤其對(duì)穴位診斷定位、操作手法及刺激力度等進(jìn)行科學(xué)性深入探討，以期提供更有力依據(jù)。

2.3穴位敷貼 穴位敷貼是利用中藥辨證配伍研制各種貼劑外敷于特定穴位的無(wú)創(chuàng)痛療法，基于中醫(yī)“內(nèi)病外治”思想，其藥效內(nèi)至臟腑，外達(dá)肌膚腠理，發(fā)揮中藥及腧穴雙重治療作用，刺激局部經(jīng)絡(luò)穴位可起祛邪扶正、補(bǔ)調(diào)胞宮氣血和消腫散結(jié)而助下乳之功[19]。吳昕等[20]將180例剖宮產(chǎn)婦均分為2組，觀(guān)察組基于原有治療施加自擬中藥方穴位貼敷，即將具有調(diào)理氣血和疏通經(jīng)絡(luò)等功效的中藥調(diào)制膏狀每日貼敷于產(chǎn)婦足三里、膻中和乳根等穴，采用估計(jì)評(píng)分法評(píng)估其泌乳情況。結(jié)果顯示，5 d后觀(guān)察組泌乳量及血清泌乳素均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。提示諸藥配伍穴位敷貼，可有效促進(jìn)剖宮產(chǎn)婦體力恢復(fù)，降低泌乳延遲率，增進(jìn)乳汁分泌。穴位敷貼優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、藥膏固定且操作簡(jiǎn)易，易得產(chǎn)婦認(rèn)可。但由于中藥外敷制劑品種較多，機(jī)制各不相同，長(zhǎng)時(shí)貼敷可損傷皮膚，因此，中藥外敷在改善泌乳延遲的配伍方劑、敷藥時(shí)長(zhǎng)及厚度等方面仍有待進(jìn)一步探討。

2.4艾灸 艾灸是指將干燥艾葉制成艾絨和艾條等，點(diǎn)燃通過(guò)熱力傳導(dǎo)熏熨體表腧穴的治療手法，臨床應(yīng)用較為廣泛的為隔物灸和懸灸[21]?！侗静輳男隆份d有：“艾葉苦辛，生溫熟熱……同十二經(jīng)……能通諸經(jīng)而除百病”，表明艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)和活血行氣等功效。剖宮產(chǎn)婦體質(zhì)多虛寒，初期行艾灸干預(yù)，可有效緩解產(chǎn)后化源不足及瘀滯不行而致的泌乳延遲，具有溫中散寒與調(diào)和氣血的作用，有效促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳。李丹丹等[22]探究雷火灸聯(lián)合新生化顆粒對(duì)血瘀型剖宮產(chǎn)婦泌乳時(shí)效性的影響，其施灸手法為：于少腹及任脈施以移動(dòng)灸，于內(nèi)關(guān)和三陰交等施以雀啄灸，將艾條點(diǎn)燃并熏灸穴位，以產(chǎn)婦自覺(jué)暖意升騰為佳，同時(shí)記錄分泌乳汁至產(chǎn)嬰喝飽時(shí)間。2周后與對(duì)照組(僅服新生化顆粒)相比，觀(guān)察組泌乳啟動(dòng)時(shí)間和中醫(yī)癥狀積分均得到改善(P<0.05)，可見(jiàn)雷火灸對(duì)促進(jìn)血瘀型剖宮產(chǎn)婦泌乳作用效果顯著，其灸法的巡行部位及選穴思路值得臨床借鑒。雖然艾灸促進(jìn)剖宮產(chǎn)后泌乳有效性已得證實(shí)，但在操作中應(yīng)注意施灸部位膚色及患者治療反饋，以免增加燙傷風(fēng)險(xiǎn)。

2.5中醫(yī)五音療法 中醫(yī)五音療法是以中醫(yī)五行相生相克及臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)辨證分型，選用角、徵、宮、商和羽5種音階曲調(diào)，以此調(diào)整陰陽(yáng)及防病治病方法[23]。產(chǎn)后泌乳是多激素參與的復(fù)雜內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過(guò)程，受情志影響較大。剖宮產(chǎn)婦多因切口疼痛或激素變化等應(yīng)激致其情志不遂和肝氣不舒，導(dǎo)致乳汁甚少或全無(wú)。而中醫(yī)五音療法則通過(guò)音樂(lè)聲波振幅與屬臟腑經(jīng)絡(luò)共振，將五音-五志-五臟相連，從而調(diào)暢臟腑氣機(jī)，由此改善泌乳延遲[24]。鄒曉峰[25]基于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)選取不同類(lèi)型五行音樂(lè)探究對(duì)剖宮產(chǎn)婦泌乳療效影響，干預(yù)結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)婦的乳房充盈度及泌乳量均得到有效改善。提示中醫(yī)五行音樂(lè)可疏肝解郁和益氣養(yǎng)血，起到緩解焦慮及通絡(luò)下乳療效，與Yu等[26]研究結(jié)果相似。目前臨床研究[27]均證實(shí)中醫(yī)五音療法在促進(jìn)泌乳中的積極作用，鑒于五音療法存在曲調(diào)繁多及對(duì)其規(guī)律和準(zhǔn)確性認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題，建議今后可加強(qiáng)剖宮產(chǎn)婦適用型樂(lè)曲及時(shí)長(zhǎng)的相關(guān)機(jī)制研究，從而收集更精準(zhǔn)證據(jù)，為泌乳干預(yù)提供指導(dǎo)。

2.6其他中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 除上述常見(jiàn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)外，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)產(chǎn)后泌乳延遲還包括中藥足浴和中藥塌漬等。中藥足浴指辨證選用中藥組方熬煮，加熱并浸泡足部，使藥液離子在水溫?zé)嶙饔孟麓碳ぷ愕纂蜓úB透皮膚達(dá)至全身，使臟腑調(diào)和及經(jīng)絡(luò)通達(dá)，具有活血祛瘀與通經(jīng)下乳等功效[28]。董麗敏等[29]將180例剖宮產(chǎn)婦隨機(jī)分為2組，干預(yù)組采用自擬中藥濃縮液行足浴治療，3 d后結(jié)果顯示，其產(chǎn)后機(jī)體恢復(fù)(宮底高度、惡露量、首次排氣及住院時(shí)間)與泌乳量評(píng)分均高于溫水足浴組(均P<0.05)，表明對(duì)剖宮產(chǎn)婦行中藥足浴干預(yù)效果理想，有利于泌乳質(zhì)量的提高。中藥塌漬指所需方藥煎湯后，將紗布浸入其中，擰至不滴水并熱敷于病灶，藥液通過(guò)皮毛腠理逐層滲透于體內(nèi)，以達(dá)化瘀通絡(luò)和理氣催乳之效[30]。王亞楠等[31]認(rèn)為，對(duì)剖宮產(chǎn)婦予中藥塌漬熱敷乳房可起健脾益氣和養(yǎng)血通乳作用，通過(guò)對(duì)剖宮泌乳延遲者施以中藥塌漬干預(yù)：即取方藥(瓜蔞15 g、漏蘆和丹參各30 g、炒王不留行和路路通各60 g)研磨制成中藥塌漬包，加熱約至50℃濕敷乳房，5 d后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦乳汁通暢充盈，且足以喂養(yǎng)嬰兒，證明該法能有效改善缺乳癥狀且作用持久。同艾灸一樣，中藥足浴及中藥塌漬在干預(yù)中須嚴(yán)格控制溫度時(shí)長(zhǎng)，切不可過(guò)高，以防過(guò)敏或燙傷。

2.7聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理 聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理通過(guò)將耳穴療法和穴位按摩等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有機(jī)結(jié)合，對(duì)剖宮產(chǎn)婦施行中醫(yī)整體護(hù)理，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量同時(shí)，也體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)特點(diǎn)，被產(chǎn)婦認(rèn)可接受。陳霞等[32]基于常規(guī)母乳指導(dǎo)下對(duì)剖宮產(chǎn)婦施行溫和灸聯(lián)合穴位按摩干預(yù)，充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，使得產(chǎn)婦泌乳發(fā)動(dòng)時(shí)間顯著降低(P<0.05)，起到調(diào)理氣血、舒經(jīng)活絡(luò)和提升泌乳效果。吳垚[33]對(duì)49例剖宮產(chǎn)婦給予耳穴貼壓聯(lián)合中藥足浴干預(yù)5 d發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組促進(jìn)泌乳療效顯著(P<0.05)，表明該法可明顯改善剖宮產(chǎn)后泌乳延遲情況，降低缺乳發(fā)生率。此外，有學(xué)者采用穴位按摩聯(lián)合辨證施膳[34]和穴位貼敷聯(lián)合耳穴貼壓[35]對(duì)剖宮產(chǎn)后泌乳延遲干預(yù)，結(jié)果均表明有效，值得臨床推廣。綜上所述，聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)婦效果明顯，但僅局限于傳統(tǒng)幾項(xiàng)，且技術(shù)選擇多與產(chǎn)婦體質(zhì)分型、自身需求及恢復(fù)階段有關(guān)。如何明確哪幾項(xiàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)剖宮產(chǎn)婦泌乳恢復(fù)效果更佳,仍需進(jìn)一步探究。

3 小結(jié)

剖宮產(chǎn)后泌乳延遲誘因較復(fù)雜，多與情志不暢及基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，如未及時(shí)改善會(huì)影響母嬰健康?；趪?guó)家大力發(fā)展中醫(yī)藥政策引導(dǎo)，中醫(yī)護(hù)理以便捷高效何安全低廉等優(yōu)勢(shì)，在產(chǎn)后泌乳干預(yù)中得到認(rèn)可，其體系建設(shè)明顯加強(qiáng)，但仍存諸多制約因素：(1)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)剖宮產(chǎn)后泌乳延遲文獻(xiàn)整體質(zhì)量一般，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究者對(duì)盲法及分配隱藏等未提供足夠信息以判斷設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理，評(píng)價(jià)結(jié)果可能存有偏倚。(2)中醫(yī)護(hù)理人才隊(duì)伍水平參差不齊，缺乏必要資源支持及規(guī)范化培訓(xùn)，因此對(duì)改善缺乳延遲的療效不一。(3)醫(yī)家著作和試行方案所收錄的缺乳證型尚不一致，僅能參考類(lèi)似內(nèi)容，且不同中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與適宜證型的對(duì)應(yīng)性較少提及，易使護(hù)理人員存在實(shí)施不確定性。建議后續(xù)開(kāi)展更高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，確保得到更客觀(guān)的循證證據(jù)，同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)產(chǎn)后缺乳的機(jī)制研究，挖掘其對(duì)缺乳不同證型的適宜性及獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，以更好地服務(wù)于臨床。此外，應(yīng)重視護(hù)理人員能力培養(yǎng)，夯實(shí)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)并提升其相關(guān)工作的主觀(guān)能動(dòng)性，是改善產(chǎn)后泌乳延遲中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要手段。綜上所述，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)產(chǎn)后泌乳延遲確有廣泛前景，除上述現(xiàn)階段開(kāi)展不足的建議外，今后可針對(duì)不同證型剖宮產(chǎn)婦的缺乳癥狀進(jìn)行系統(tǒng)分析并辨證施護(hù)，實(shí)施更精準(zhǔn)的中醫(yī)護(hù)理，充分發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)，是未來(lái)研究的重點(diǎn)。