賀琳妍 湯佳俊 楊卉b 劉賽 齊淑琴b 劉瑾鈺b 皮丕湘 周昔紅

(1.中南大學湘雅二醫(yī)院 a臨床護理學教研室 b產(chǎn)科，湖南 長沙 410011;2.湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南 長沙 410011)

心肺聯(lián)合移植(heart-lung transplantation，HLT)是通過將已判定為腦死亡并配型成功的心臟和單(或)雙側肺植入受體胸腔，用以取代受體終末期病變的心臟和肺[1]，是治療終末期心肺功能疾病的有效方法[2-3]。Cooley[2]于1968 年成功施行了世界首例HLT手術。近年來，隨著手術技術的日趨成熟，以及器官保存技術和免疫抑制劑研究的不斷發(fā)展，HLT術后近遠期生存率穩(wěn)步改善[1]。有研究證實，異體器官移植后妊娠是可行的[4-5]，但HLT后妊娠可能引起胎兒畸形、早產(chǎn)、低出生體重、宮內(nèi)生長受限、高血壓、子癇前期和糖尿病等，還可能發(fā)生移植排斥反應、移植物丟失及感染，甚至死亡[4,6]。據(jù)國外文獻[5]統(tǒng)計，HLT后妊娠病例仍非常罕見，而國內(nèi)尚無該類病例報道。我院診治了1例HLT后足月妊娠患者，通過心血管外科、器官移植中心、呼吸科、麻醉科及產(chǎn)科等多學科團隊(multi-disciplinary team，MDT)共同管理和通力協(xié)作，患者順利分娩，移植物功能穩(wěn)定，未出現(xiàn)并發(fā)癥，母嬰平安出院?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，于2010年5月因“反復胸悶、氣促1月余”診斷為“室間隔缺損、肺動脈高壓”，入住我院心血管外科給予吸氧、降肺動脈高壓和強心等治療后癥狀緩解，于2010年9月再次出現(xiàn)胸悶、氣促與發(fā)紺等癥狀，在體外循環(huán)下行室間隔缺損修補術，術后仍有肺動脈高壓表現(xiàn)，服用西地那非等降肺動脈壓治療；2013年12月患者活動后出現(xiàn)暈厥，可自行蘇醒，間斷出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、胸悶，2014年4月出現(xiàn)心力衰竭癥狀，為求行肺移植術，于2014年9月再次入住我院心血管外科，診斷為“先天性心臟病，室間隔缺損修補術后，肺動脈高壓(重度)，心臟擴大，三尖瓣關閉不全(重度)，心功能Ⅲ級”，于2014年10月17日在我院心血管外科行HLT術。術后服用免疫抑制劑嗎替麥考酚脂片250 mg，2次/d；他克莫司3 g，2次/d；定期監(jiān)測血藥濃度、心電圖、胸片及心臟彩超未見異常。2020年12月患者來我院行孕前咨詢，經(jīng)心血管外科、器官移植中心及產(chǎn)科專家聯(lián)合評估心肺移植物功能和妊娠風險后，將免疫抑制方案調(diào)整為：口服他克莫司3 mg，2次/d；硫唑嘌呤50 mg，2次/d；并定期監(jiān)測血藥濃度維持有效治療劑量水平?；颊哂?021年3月成功妊娠，妊娠期間在MDT的嚴密監(jiān)護下定期進行產(chǎn)前檢查，血、尿常規(guī)、肝腎功能、血壓、血糖、胎心及胎動均在正常范圍內(nèi)，定期復查心肌酶、超聲心動圖、心電圖、胸片和產(chǎn)科彩超均無異常，定期監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度均在有效治療水平?；颊哂?021年11月12日入院待產(chǎn)，心率波動105～129次/min，心臟彩超示：心室各腔室大小、心內(nèi)結構及功能均在正常范圍內(nèi)，N端腦利鈉肽前體153.50 pmol/L，無胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，體位改變時偶有咳嗽咳痰，夜間可平臥入睡。入院診斷為“宮內(nèi)孕37+3周，單活胎，左枕前位，HLT術后，心功能I～Ⅱ級”。于11月15日在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術娩出一女活嬰，體質量3 430 g，Apgar評分1～10分，5～10分。胎兒娩出后立即予卡貝縮宮素100 μg靜脈推注，術中出血量200 mL。術后予心電監(jiān)護、吸氧及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，頭孢西丁鈉抗感染，縮宮素促子宮收縮?；颊弋a(chǎn)后子宮收縮良好，陰道流血少，心肺功能穩(wěn)定，術后第5天母嬰平安出院。產(chǎn)后42 d隨訪，患者移植物功能穩(wěn)定，無排斥反應發(fā)生。

2 護理

2.1MDT團隊管理 MDT聯(lián)合的團隊管理是HLT患者成功妊娠及保證良好妊娠結局的關鍵[3,5]。針對這一特殊病例，我院組建了產(chǎn)科、心血管外科、器官移植中心、呼吸科及麻醉科的醫(yī)生和護士聯(lián)合管理的MDT，在患者備孕期、妊娠期及產(chǎn)后共同參與評估移植物功能，共同制定和動態(tài)調(diào)整免疫抑制方案。護理團隊在患者妊娠期定期回訪，根據(jù)患者的病情動態(tài)予產(chǎn)前檢查的預約和導診，進行免疫抑制藥物和孕期健康指導，并給予心理評估和護理。同時，由于本病例罕見，對護理工作挑戰(zhàn)極大，監(jiān)測病情變化、預防術后并發(fā)癥和保障母嬰安全是關鍵。我科成立了由護士長為組長的護理工作小組，組織查閱國內(nèi)外相關文獻，學習心肺移植相關案例和知識并總結經(jīng)驗，制定出患者的護理計劃，做出相關應急預案，并開展了急性心力衰竭、呼吸衰竭、產(chǎn)后出血和心臟驟停的情景模擬急救演練，強化急救技術和應急能力。每日醫(yī)護聯(lián)合查房，討論和制定患者每日診療和護理方案并全力配合執(zhí)行。

2.2免疫抑制藥物的精準化護理 免疫抑制劑對維持移植物功能和母體存活至關重要，但妊娠又會影響藥物的吸收、分布和消除，且免疫抑制劑可通過胎盤屏障進入胎兒血液循環(huán)，可能對胎兒產(chǎn)生不良影響，精確調(diào)整免疫抑制方案是為了使血藥濃度始終保持在治療窗內(nèi)，確保移植物功能穩(wěn)定，減少妊娠并發(fā)癥和對胎兒的不良影響[7-8]。針對本例HLT患者，實施了免疫抑制藥物的精準化護理措施：(1)精準實施免疫抑制方案?；颊呙庖咭种扑幬飫┝繛榱蜻蜞堰?0 mg，2次/d；他克莫司3 mg，2次/d。指導患者嚴格按照醫(yī)囑進行免疫抑制劑的調(diào)整，不隨意更改或增減劑量。(2)精準監(jiān)測血藥濃度。為保證檢測血藥濃度的準確性，對采血及服藥時間實施嚴格管理，準確掌握采血時間，在服藥前30 min進行采血；由于脂肪會影響他克莫司的吸收，因此，指導患者在空腹或餐前1 h或餐后2～3 h口服。服藥時間由護士按照服藥時間表嚴格執(zhí)行。經(jīng)監(jiān)測，該患者他克莫司的血藥濃度維持在2.3～5.2 ng/L。(3)觀察免疫抑制劑的不良反應。他克莫司的主要副作用包括腎毒性、高血壓、震顫、高脂血癥和糖尿??；硫唑嘌呤是通過代謝產(chǎn)物6-巰基嘌呤發(fā)揮作用的，主要的副反應是肝功能的損害和白細胞減少[4]。需密切監(jiān)測患者血壓、血細胞計數(shù)、血糖、血脂、電解質和肝腎功能等情況。本例患者未發(fā)生移植物排斥反應，各項監(jiān)測指標基本穩(wěn)定在目標值范圍內(nèi)。

2.3做好移植心肺功能監(jiān)測，謹防心力衰竭 妊娠對心臟移植患者心臟的影響主要為血容量、心輸出量、孕產(chǎn)婦耗氧量及心臟負荷增加[9]。且產(chǎn)后72 h內(nèi)是心臟負擔最重的時期之一，除了每次子宮收縮有250～300 mL液體進入體循環(huán)外，妊娠期組織間潴留的液體也開始回入體循環(huán)，而妊娠期的一系列心血管變化在產(chǎn)褥期不能立即恢復至妊娠前狀態(tài)[10]，因此，產(chǎn)后72 h內(nèi)需警惕心力衰竭的發(fā)生。另外，國外研究[4]指出，心臟移植術后妊娠易發(fā)生心律失常、高血壓及血糖升高等。本例患者剖宮產(chǎn)術后給予以下措施監(jiān)測心肺功能，以預防心力衰竭。(1)由于無創(chuàng)血壓易受患者自身及其他外源因素的影響[11]，術中及術后對該患者進行右側橈動脈穿刺予有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，患者術后2h血壓波動在144～159/83～96 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，予0.9%氯化鈉100 mL加入酚妥拉明20 mg泵入降壓后，血壓維持在117～135/74～85 mmHg。(2)予持續(xù)心電監(jiān)護，每小時密切監(jiān)測患者心率、心律及呼吸情況，體溫和血糖每4 h監(jiān)測1次，并密切觀察患者有無胸悶、胸痛、氣促、心悸和呼吸困難等自覺癥狀，識別早期心力衰竭的征象。(3)持續(xù)氧氣吸入，氧流量1～2 L/min，每小時監(jiān)測血氧飽和度，動態(tài)血氣監(jiān)測。(4)術后于腹部放置沙袋壓迫24 h，防止腹壓驟減。(5)嚴格制定補液計劃，控制患者輸液速度，24 h輸液量為500～700 mL，輸液速度控制為40滴/min；嚴格準確記錄24 h出入水量，采用統(tǒng)一記錄表格、量具和食物含水量表，并評估其血容量和循環(huán)負荷情況?；颊咝g后心率波動在90～113次/min，血氧飽和度在95%～98%，每4 h監(jiān)測血糖波動在4.5～8.0 mmol/L，動脈血氣分析結果正常，24 h出入量基本平衡，未發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。

2.4標準化的感染預防和控制 HLT患者長期使用免疫抑制劑抗排斥治療，免疫功能低下，因此，預防感染十分關鍵。本例患者采取以下措施積極預防感染：(1)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施。安置于單間病房，固定陪人陪護，嚴禁探視；嚴格手衛(wèi)生，做好消毒隔離，每日進行空氣消毒2次，每日使用500 mg/L濃度含氯消毒液擦拭病房設施設備表面2次，對于高頻接觸的物體表面增加清潔與消毒的頻率；嚴格按無菌操作技術要求執(zhí)行各項操作。(2)加強會陰護理。術后留置導尿管二次固定于床旁，術后24 h拔除，予替硝唑洗液進行會陰清潔和消毒。(3)做好生活護理。及時幫助其更換病服、會陰墊及內(nèi)褲，保持床單位整潔舒適并協(xié)助日常洗漱，保持口腔和皮膚清潔。(4)遵醫(yī)囑使用頭孢西丁鈉2.0g抗感染治療，每4 h監(jiān)測患者體溫1次?；颊咝g后第4天檢查白細胞計數(shù)為6.48×109/L，中性粒細胞比值為63.0%，降鈣素原0.057 ng/mL，術后體溫均在正常范圍內(nèi)。

2.5回乳護理 關于HLT患者產(chǎn)后能否母乳喂養(yǎng)，國際上仍有爭議，由于免疫抑制劑服用后可存留在哺乳期母親乳汁中,國際心肺移植學會指南不建議進行母乳喂養(yǎng)[12]。另有國外研究者[5]指出，暴露于服用免疫抑制劑的母親母乳中的嬰兒的遠期健康狀況數(shù)據(jù)有限，在理論上有生長受限、免疫抑制和致癌的風險，但這需要與母乳喂養(yǎng)的好處進行討論和平衡，該決定應該是個性化的。研究者將母乳喂養(yǎng)可能帶來的風險和母乳喂養(yǎng)的好處與患者及家屬共同商討，患者最終決定不進行母乳喂養(yǎng)，于術后第1天即給予了回乳護理?；厝樽o理方案：(1)生麥芽50 g泡水服，3次/d。(2)芒硝250 g碾成粉末后裝入薄紗布袋中敷于兩側乳房上，芒硝結塊后及時更換。(3)減少對乳房的刺激，如新生兒吸吮乳房、擠奶和乳房熱敷等操作。(4)飲食上指導患者少進食湯類。

2.6預防產(chǎn)后出血 由于產(chǎn)后出血過多可加重心肌缺血，加重心肺負荷[13]，HLT患者剖宮產(chǎn)后應積極預防產(chǎn)后出血?；颊咂蕦m產(chǎn)術中，在胎兒娩出后，立即靜脈推注卡貝縮宮素100 μg并靜脈滴注縮宮素20 U，以及時娩出胎盤并按摩子宮底促子宮收縮，術后24 h內(nèi)每小時按摩子宮1次，觀察心率、血壓、宮底高度和子宮收縮情況，并準確評估陰道流血量。同時保持2條靜脈通道通暢，備好急救藥品和設備，做好產(chǎn)后出血的應急預案?；颊咝g后子宮收縮良好，術后24 h內(nèi)陰道流血量共約350 mL(包括術中出血250 mL)，生命體征平穩(wěn)。

2.7個體化心理干預 患者術前焦慮情緒十分明顯，主要表現(xiàn)為對新生兒健康過度關注，頻繁咨詢檢查結果，擔心免疫抑制藥物對胎兒生長發(fā)育有不良影響，以及新生兒出生后是否有畸形或器官功能發(fā)育異常與剖宮產(chǎn)手術的風險等。筆者采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評價患者的焦慮程度，其焦慮評分為55分，為輕度焦慮。針對患者的心理問題，采取了以下護理措施：(1)針對患者的需求，提供全面的疾病相關知識，詳細分析胎兒心臟彩超及胎心監(jiān)護等檢查結果，并及時獲取患者反饋。(2)主動告知患者剖宮產(chǎn)手術方案及麻醉方式是通過MDT協(xié)商制定，講解手術過程。(3)完善社會支持系統(tǒng)干預。持續(xù)有力的支持系統(tǒng)是良好心理適應的重要因素，對心理健康具有積極作用[14]。多與患者家屬溝通交流，介紹疾病相關知識及目前病情與治療情況，讓家屬多陪伴并給予正確疏導。(4)音樂放松療法?，F(xiàn)代神經(jīng)生理學家證實音樂對神經(jīng)結構，尤其是對大腦皮層有直接影響，通過音樂特殊心理效應及全身心放松效應可使患者有效宣泄負面情緒，激發(fā)正性情緒，減輕焦慮[15]。由本院經(jīng)過音樂放松療法培訓和考核的心理治療師實施，即在舒適、安靜與光線柔和的環(huán)境中進行，選取舒緩和輕柔的背景音樂，音樂音量為50分貝，指導患者依次進行全身各個部位肌肉的收緊、維持和放松訓練，最后進行呼吸訓練，整個治療時間為30 min，1～2次/d。通過以上心理干預，患者得到了良好的心理調(diào)適，情緒穩(wěn)定，焦慮緩解，復評SAS評分為46分。

2.8健康指導 指導患者產(chǎn)后休息和適當活動，加強營養(yǎng)，避免勞累，預防感染，保持會陰部清潔，產(chǎn)褥期禁盆浴及性生活。保持心情舒暢，避免情緒波動或焦慮。并指導采取正確的避孕方式有效避孕。產(chǎn)后繼續(xù)由MDT及時調(diào)整免疫抑制方案，定期監(jiān)測移植物功能及免疫抑制劑血藥濃度，多學科隨診。

3 小結

HLT后妊娠的病例較為罕見，目前國內(nèi)外尚無權威性指南給予臨床指導，本病例為國內(nèi)首例心肺聯(lián)合移植后足月妊娠病例，護理難度大，對護理提出了較高的要求。護理人員作為本案例多學科團隊管理中的成員，實施了免疫抑制藥物的精準化護理，嚴密監(jiān)控移植心肺功能、預防心力衰竭，標準化的感染預防和控制，積極預防產(chǎn)后出血、個體化的心理干預及健康指導，以上均是促進患者身心全面康復的重要措施，從而實現(xiàn)了良好的妊娠結局。