施芳紅 沈瓏 許莉 蔣毅弘 萬(wàn)旭 顧智淳 林厚文

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 1.藥劑科；2.心內(nèi)科；3.內(nèi)分泌科 上海 200127）

中國(guó)糖尿病患者數(shù)達(dá)1.3億人，居世界首位[1]。糖尿病尤其是復(fù)雜糖尿病患者的血糖控制難度大，血糖達(dá)標(biāo)率低，這是導(dǎo)致他們病殘和病死的主要原因。復(fù)雜糖尿病主要是指伴有多種合并疾病、并發(fā)癥，血糖難以控制、低血糖癥頻發(fā)，每1 ～ 3個(gè)月就需去醫(yī)院門(mén)診就診或住院治療的糖尿病患者[2]。對(duì)復(fù)雜糖尿病患者的血糖管理面臨三大難點(diǎn)，即不充分的循證用藥證據(jù)、不完善的真實(shí)世界數(shù)據(jù)和不規(guī)范的患者管理方式。針對(duì)這三大難點(diǎn)，我們以循證藥學(xué)評(píng)價(jià)為前提，以真實(shí)世界研究為基礎(chǔ)，構(gòu)建并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的藥物治療管理體系，以提高復(fù)雜糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率。

1 以新型降血糖藥物的療效和安全性為重點(diǎn)，開(kāi)展系列循證藥學(xué)評(píng)價(jià)

圍繞新型降血糖藥物的療效和安全性開(kāi)展系列循證藥學(xué)評(píng)價(jià)，以解決藥物治療管理過(guò)程中的諸多藥學(xué)問(wèn)題。例如，鑒于對(duì)胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑的療效和安全性認(rèn)識(shí)不足，我們系統(tǒng)評(píng)價(jià)了司美格魯肽的療效和安全性，證實(shí)司美格魯肽雖具有良好的降血糖效果，但胃腸道不良反應(yīng)卻較明顯[3]。又如，鑒于對(duì)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制劑的安全性認(rèn)識(shí)不全面，我們?nèi)嬖u(píng)價(jià)了SGLT2抑制劑治療的46個(gè)安全性結(jié)局，發(fā)現(xiàn)該類(lèi)藥物可能增加生殖系統(tǒng)感染、滲透性利尿、肌酐水平升高、酮體水平升高等不良反應(yīng)[4]。此外，針對(duì)SGLT2抑制劑劑量與療效、安全性的關(guān)系不明朗，我們還先后開(kāi)展了兩項(xiàng)相關(guān)的循證藥學(xué)評(píng)價(jià)。臨床上，對(duì)于血糖控制不佳的患者，可上調(diào)其使用的SGLT2抑制劑劑量。我們?cè)u(píng)價(jià)了SGLT2抑制劑的量效關(guān)系，證實(shí)高劑量SGLT2抑制劑能更好地改善患者的血糖、血壓、血脂狀況和降低體質(zhì)量[5]。進(jìn)一步地，我們也評(píng)價(jià)了高、低劑量SGLT2抑制劑治療的整體安全性，結(jié)果顯示與使用低劑量SGLT2抑制劑患者相比，使用高劑量SGLT2抑制劑患者的生殖系統(tǒng)感染、低血糖癥、滲透性利尿等33種不良反應(yīng)均未顯著增加[6]。這兩項(xiàng)研究結(jié)果對(duì)于SGLT2抑制劑的臨床應(yīng)用具有實(shí)際指導(dǎo)意義。SGLT2抑制劑治療的心血管益處證據(jù)已越來(lái)越充分。我們的循證藥學(xué)評(píng)價(jià)亦證實(shí)，SGLT2抑制劑治療可以改善患者的左心功能（左心質(zhì)量、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室容積、左心室舒張功能等），其中恩格列凈治療的心血管益處證據(jù)最充分，而其中又?jǐn)?shù)合并心力衰竭患者的獲益最顯著[7]。

2 通過(guò)真實(shí)世界研究，提高降血糖藥物的合理使用水平

降血糖藥物，尤其是新型降血糖藥物，它們?cè)谡鎸?shí)世界中的安全性值得持續(xù)關(guān)注。我們開(kāi)展了SGLT2抑制劑在真實(shí)世界中的安全性和患者滿意度隊(duì)列研究，結(jié)果顯示SGLT2抑制劑治療可以提高患者滿意度，且不會(huì)增加患者的尿路感染、泌尿系統(tǒng)感染、低血糖癥等風(fēng)險(xiǎn)[8]?；请孱?lèi)藥物的心血管安全性一直是臨床關(guān)注的重要問(wèn)題之一。我們通過(guò)心臟磁共振成像檢查評(píng)價(jià)了磺脲類(lèi)藥物在真實(shí)世界中的心血管安全性，結(jié)果顯示磺脲類(lèi)藥物治療不會(huì)增加患者的心肌梗死面積，但可能會(huì)增加患者微血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)[9]。上述兩項(xiàng)真實(shí)世界研究合計(jì)納入420余例患者，它們?yōu)橄嚓P(guān)降血糖藥物的合理使用提供了更多的真實(shí)世界證據(jù)。

3 構(gòu)建并應(yīng)用同質(zhì)化、規(guī)范化的復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系

復(fù)雜糖尿病患者管理存在如下問(wèn)題：對(duì)于住院患者，糖化血紅蛋白水平檢測(cè)率不足，低血糖癥處置能力欠缺，出院醫(yī)囑未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，診療信息傳輸滯后，科室間溝通不暢，人工輸入信息不及時(shí)，會(huì)診率低等；對(duì)于門(mén)診和社區(qū)患者，對(duì)降血糖藥物認(rèn)識(shí)不足，加之聯(lián)合用藥種類(lèi)復(fù)雜、老年人記憶力下降等因素，患者治療依從性差，擅自減藥甚至停藥現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，而治療依從性是確保患者達(dá)到血糖控制目標(biāo)的重要保障之一，直接影響著疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸。因此，構(gòu)建同質(zhì)化、團(tuán)隊(duì)化、信息化、規(guī)范化的復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系勢(shì)在必行。

鑒于上述事實(shí)，我們組建了由醫(yī)師、藥師、護(hù)士等參加的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)復(fù)雜糖尿病患者進(jìn)行血糖管理。其中，對(duì)于住院患者，我們實(shí)施分層管理，依據(jù)患者病情和個(gè)體差異，分為3個(gè)管理層次，即嚴(yán)格管理、一般管理和寬松管理，同時(shí)確定不同管理層次患者的血糖控制目標(biāo)。通過(guò)對(duì)復(fù)雜糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化、全程化的血糖管理，可實(shí)現(xiàn)患者在住院期間的血糖控制目標(biāo)[10]。2019—2021年，我們共管理復(fù)雜糖尿病住院患者500余例，使他們的血糖達(dá)標(biāo)率提高了35.0%，患者滿意度提高了33.7%。對(duì)于出院后的復(fù)雜糖尿病患者，我們也通過(guò)組建“醫(yī)聯(lián)體糖尿病分級(jí)診療工作室”，建立管理檔案，強(qiáng)化醫(yī)、藥科普，完成了對(duì)1 000余例次社區(qū)患者的隨訪和宣教，包括合并疾病確認(rèn)、合并用藥分析、其他治療藥物調(diào)整、用藥宣教及用藥指導(dǎo)等，將對(duì)復(fù)雜糖尿病藥物治療管理服務(wù)輻射到了基層醫(yī)院。

總之，我們已構(gòu)建并應(yīng)用復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系，并將該體系的應(yīng)用推廣至12家醫(yī)聯(lián)體成員單位（包括上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寧波分院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院、上海楊思醫(yī)院、上海安達(dá)醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)老港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浙江省舟山市岱山縣第一人民醫(yī)院和浙江省舟山市嵊泗縣人民醫(yī)院），累計(jì)服務(wù)患者300余例。對(duì)其中170例患者的回顧性隊(duì)列分析結(jié)果顯示，通過(guò)應(yīng)用該藥物治療管理體系進(jìn)行干預(yù)，患者的血糖達(dá)標(biāo)率提高了23.9%，低血糖癥發(fā)生率降低了21.3%[11]。此外，我們?cè)诨鶎訒r(shí)還就社區(qū)患者胰島素使用相關(guān)問(wèn)題開(kāi)展了問(wèn)卷調(diào)查和干預(yù)試驗(yàn)，并參與編寫(xiě)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)胰島素安全使用管理規(guī)范》，為社區(qū)醫(yī)師和患者提供了很好的用藥宣教資料。

4 結(jié)語(yǔ)

我院復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系的構(gòu)建與應(yīng)用主要分為3個(gè)部分，其中第一部分主要是圍繞新型降血糖藥物的療效和安全性開(kāi)展系列循證藥學(xué)評(píng)價(jià)，以解決藥物治療管理過(guò)程中的藥學(xué)問(wèn)題；第二部分主要是進(jìn)行真實(shí)世界研究，以提高降血糖藥物的合理使用水平；第三部分是構(gòu)建并應(yīng)用同質(zhì)化、規(guī)范化的復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系，以提高復(fù)雜糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率。我院復(fù)雜糖尿病藥物治療管理的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，可為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展同質(zhì)化、規(guī)范化的藥物治療管理提供參考。