◎韓 秀（浙江省衢州第二中學(xué)，衢州 324000）

一、個(gè)案督導(dǎo)背景

個(gè)案基本信息：小F，女生，漢族，浙江省衢州市某重點(diǎn)高中高二年級(jí)學(xué)生，16歲，因出現(xiàn)強(qiáng)迫性思維并伴有強(qiáng)迫性行為，主動(dòng)求助。

督導(dǎo)師：韓老師，畢業(yè)于浙江大學(xué)應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)，碩士研究生，國(guó)家二級(jí)心理咨詢師，浙江省中小學(xué)心理健康教育A級(jí)資格，中學(xué)一級(jí)教師；從事心理咨詢工作12年，心理督導(dǎo)工作2年。

受督導(dǎo)者（以下稱咨詢師）：馬老師，畢業(yè)于東北師范大學(xué)心理學(xué)專業(yè)，碩士研究生，國(guó)家三級(jí)心理咨詢師，浙江省中小學(xué)心理健康教育B級(jí)資格，中學(xué)二級(jí)教師；從事心理咨詢工作3年，主動(dòng)要求督導(dǎo)師介入督導(dǎo)，并與督導(dǎo)師簽署了督導(dǎo)協(xié)議。

二、案例報(bào)告

（一）個(gè)案概況

小F從小比較乖巧聽話，性格細(xì)膩敏感，父母曾經(jīng)對(duì)她學(xué)習(xí)上要求比較嚴(yán)格，她也一直很努力。進(jìn)入高中后，父母發(fā)現(xiàn)她壓力較大，放松了對(duì)她學(xué)習(xí)上的要求，但她自我要求一直比較高。

小F初中時(shí)有過(guò)一個(gè)比較要好的同學(xué)A，那時(shí)小F的成績(jī)比A好。到了高中，A的成績(jī)一直處于上風(fēng)，小F心里比較失落，有不平衡感，經(jīng)常會(huì)陷入沉思，強(qiáng)迫性思維也日益嚴(yán)重，她知道自己的很多想法沒有必要，但就是控制不住，也曾嘗試用自我暗示等方法調(diào)節(jié)，但自認(rèn)為效果不佳。小F遇到一點(diǎn)事情就反復(fù)去想，嚴(yán)重影響了聽課和學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率不高。她去年就已經(jīng)出現(xiàn)強(qiáng)迫性思維，醫(yī)生曾建議她吃藥，但她因擔(dān)心藥物會(huì)有副作用而沒有服藥。

自來(lái)訪前一周開始，小F的強(qiáng)迫性思維變得特別頻繁，經(jīng)常想很多。例如，周末沒有完成學(xué)習(xí)任務(wù)，回校后就不停地想這件事，心理壓力很大；對(duì)別人講了一句話，怕講得不對(duì)得罪人，于是不停地想這個(gè)問(wèn)題。小F習(xí)慣把別人置于自己之前，很在意別人的看法。例如，好朋友問(wèn)自己一道題，給她講了一半就上課了，沒有講完，然后上課就一直在想會(huì)不會(huì)給對(duì)方造成不好的影響。此外，還伴有強(qiáng)迫性動(dòng)作，比如反復(fù)開關(guān)柜子檢查有沒有關(guān)緊等。

（二）個(gè)案概念化

高中的學(xué)習(xí)任務(wù)繁重引發(fā)了小F的焦慮感，加上小F對(duì)自己的要求比較高，實(shí)際情況卻不盡如人意，理想與現(xiàn)實(shí)的落差感導(dǎo)致了強(qiáng)迫性思維的頻繁出現(xiàn)。小F自我價(jià)值感低，總是擔(dān)心別人對(duì)自己有看法，不停地想自己的某些行為對(duì)別人會(huì)造成哪些影響，理智上也知道別人的看法沒有那么重要，但就是控制不住去想。此外，小F個(gè)性敏感細(xì)膩，很小的事件也會(huì)因?yàn)閺?qiáng)迫性思維的入侵而引發(fā)她比較強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)。

（三）評(píng)估

強(qiáng)迫性思維伴有強(qiáng)迫性行為，情緒壓力大。

（四）咨詢方案

1．咨詢目標(biāo)

短期咨詢目標(biāo)是放松，調(diào)整情緒狀態(tài)，降低焦慮水平；核心咨詢目標(biāo)是改善強(qiáng)迫性思維和行為，回歸正常的學(xué)習(xí)和生活狀態(tài)，提升學(xué)習(xí)效率和成績(jī)。

2．咨詢過(guò)程與方法

對(duì)小F的咨詢共進(jìn)行了5次，第一次咨詢主要是了解來(lái)訪者的基本信息和癥狀表現(xiàn)。咨詢師采取了傾聽、共情、積極關(guān)注等基本的心理咨詢技術(shù)，多次對(duì)小F的癥狀表現(xiàn)、人際關(guān)系、情緒狀態(tài)、飲食、睡眠等多方面進(jìn)行了具體化的澄清，并采用短期焦點(diǎn)解決技術(shù)，讓小F聚焦自己好的經(jīng)驗(yàn)與表現(xiàn)，肯定小F做得好的地方，將部分想法正常化，對(duì)小F的癥狀給出了比較合理的解釋。

第二至三次咨詢中，咨詢師聚焦的內(nèi)容為強(qiáng)迫性思維對(duì)情緒造成的困擾及如何緩解、釋放這些想法。咨詢師為小F提供了多種改善強(qiáng)迫癥狀的方法，例如，與不合理的想法對(duì)質(zhì)，把心中所想的內(nèi)容進(jìn)行概率性的對(duì)質(zhì)，強(qiáng)調(diào)這些想法是沒有必要的，并建議她通過(guò)做運(yùn)動(dòng)、畫手賬等方式轉(zhuǎn)移注意力，宣泄不良情緒；通過(guò)皮筋實(shí)施“厭惡療法”，建立痛苦刺激與不良思維或行為之間的條件反射，用以對(duì)抗小F原有的不良思維或行為模式，來(lái)減少?gòu)?qiáng)迫性思維的發(fā)生頻率。

在第四至五次咨詢中，咨詢師采用認(rèn)知調(diào)整和森田療法就小F的強(qiáng)迫癥狀進(jìn)行了干預(yù)。此外，由于小F的強(qiáng)迫癥狀主要與學(xué)習(xí)有關(guān)，咨詢師就小F的學(xué)習(xí)情況與她作了討論，并提出以下建議：調(diào)整學(xué)習(xí)目標(biāo)和計(jì)劃，進(jìn)行合理的自我定位，根據(jù)自己的實(shí)際情況設(shè)立“跳一跳能夠得到”的學(xué)習(xí)目標(biāo)，小步子前進(jìn)，而不是一味地高要求卻達(dá)不到，以此緩解過(guò)高目標(biāo)帶來(lái)的巨大心理壓力；制定科學(xué)有效的學(xué)習(xí)計(jì)劃，一步一個(gè)腳印踏踏實(shí)實(shí)地去執(zhí)行；提升學(xué)習(xí)質(zhì)量，繼而提高學(xué)習(xí)成績(jī)，有效地緩解學(xué)習(xí)焦慮，減少?gòu)?qiáng)迫性思維出現(xiàn)的頻次。

（五）咨詢師的困惑

盡管咨詢師采用了積極關(guān)注、森田療法等技術(shù)，但仍察覺到小F的阻抗明顯，例如，在做認(rèn)知調(diào)整時(shí)，小F強(qiáng)調(diào)“我還是會(huì)想那些，我很難做到不去想”。咨詢師在咨詢過(guò)程中多采用一問(wèn)一答的形式，小F在整個(gè)談話過(guò)程中比較被動(dòng)，自我思考與表露相對(duì)較少。

整個(gè)咨詢過(guò)程中，咨詢師就小F的問(wèn)題給出了很多建議和方法，但咨詢結(jié)束后，咨詢師仍有較強(qiáng)的無(wú)力感，擔(dān)心咨詢效果不佳，擔(dān)心小F像一年前一樣（醫(yī)生建議服藥但她沒有執(zhí)行）。此外，關(guān)于強(qiáng)迫性思維的干預(yù)方法，咨詢師希望督導(dǎo)師可以提供一些更專業(yè)的建議。

三、督導(dǎo)目標(biāo)與內(nèi)容

本次督導(dǎo)目標(biāo)在于幫助咨詢師梳理咨詢過(guò)程，促進(jìn)咨詢師反思對(duì)咨詢關(guān)系的處理和咨詢技能的適用性，探索并拓展咨詢師的介入方式，緩解咨詢師對(duì)該案例處理后的焦慮情緒。

（一）建立積極的督導(dǎo)關(guān)系

督導(dǎo)在學(xué)校心理咨詢室進(jìn)行，總體上比較順利、流暢。咨詢師提供了完整的咨詢錄音，督導(dǎo)師在督導(dǎo)前認(rèn)真聽了錄音，并就咨詢過(guò)程、咨詢師做得好的地方以及督導(dǎo)師對(duì)咨詢過(guò)程中個(gè)別問(wèn)題的思考做了簡(jiǎn)單的筆記。在督導(dǎo)過(guò)程中，督導(dǎo)師與咨詢師建立了良好的信任關(guān)系，進(jìn)行了咨詢技能的分析與評(píng)估，協(xié)商后制定了督導(dǎo)目標(biāo)，構(gòu)建策略并實(shí)施以達(dá)成目標(biāo)。同時(shí)，督導(dǎo)師對(duì)咨詢師充分共情、積極賦能，并就咨詢師的個(gè)人成長(zhǎng)提供了支持與建議。

（二）緩解咨詢師的焦慮情緒

在督導(dǎo)過(guò)程中，咨詢師表達(dá)了對(duì)咨詢過(guò)程和效果的焦慮感和無(wú)力感，擔(dān)心在有限的時(shí)間和咨詢次數(shù)中，難以盡最大可能幫助來(lái)訪者解決問(wèn)題。督導(dǎo)師通過(guò)傾聽和積極關(guān)注，表達(dá)了對(duì)咨詢師的支持，多次肯定了咨詢師做得好的地方，幫助其發(fā)現(xiàn)做得不夠的地方，思考下次的咨詢目標(biāo)和方向。例如，咨詢師能主動(dòng)進(jìn)行個(gè)案概念化的思考，能較好地把握咨詢的目標(biāo)與方向；咨詢方法有效，在一定程度上緩解了來(lái)訪者的強(qiáng)迫傾向等。督導(dǎo)師以陪伴者和引導(dǎo)者的角色，通過(guò)給予咨詢師鼓勵(lì)與肯定，幫助咨詢師梳理感受，提升咨詢的效能感與勝任感。

（三）角色扮演助力咨詢師的個(gè)人成長(zhǎng)

就咨詢師感覺受阻或困難的地方，督導(dǎo)師與咨詢師一起，通過(guò)角色扮演回溯感受，提升心理督導(dǎo)的有效性。即咨詢師扮演來(lái)訪者，督導(dǎo)師扮演咨詢師，引導(dǎo)咨詢師從更多維度考察來(lái)訪者的癥狀，全身心投入地?fù)Q位體驗(yàn)來(lái)訪者的內(nèi)心世界，并且從更多角度去探討來(lái)訪者強(qiáng)迫思維背后的原因，促進(jìn)咨詢師對(duì)于咨詢目標(biāo)的進(jìn)一步思考。在角色扮演重現(xiàn)案例的過(guò)程中，咨詢師漸入佳境，能感同身受地理解來(lái)訪者，并主動(dòng)探索和思考咨詢過(guò)程中的問(wèn)題，促進(jìn)了自我發(fā)現(xiàn)和自我反思。這個(gè)過(guò)程本身也是為咨詢師“賦能”，可以切實(shí)提升咨詢師的會(huì)話技巧和咨詢能力。

（四）咨詢策略的指導(dǎo)

心理咨詢不是萬(wàn)能的，當(dāng)來(lái)訪者出現(xiàn)人格障礙、神經(jīng)癥等問(wèn)題時(shí)，不適合將心理咨詢作為主要的解決方案。根據(jù)咨詢師的描述與咨詢錄音，來(lái)訪者確實(shí)存在比較明顯的強(qiáng)迫性思維，伴有強(qiáng)迫性的行為，咨詢師也挖掘了來(lái)訪者癥狀背后的原因，有針對(duì)性地向來(lái)訪者提供了方法和建議。但是，咨詢師忽略了對(duì)問(wèn)題的界定，也就是說(shuō)，需要界定來(lái)訪者究竟是強(qiáng)迫傾向還是醫(yī)學(xué)意義上的強(qiáng)迫癥。如果是前者，運(yùn)用適當(dāng)?shù)淖稍兎椒ň涂梢缘玫捷^好的緩解，但若是后者，則需要醫(yī)生的介入，需要藥物干預(yù)。若來(lái)訪者的強(qiáng)迫癥狀明顯，通過(guò)各種方法仍然收效甚微，感覺自己無(wú)法克服，則應(yīng)轉(zhuǎn)介至專業(yè)醫(yī)院。

四、督導(dǎo)總結(jié)與反思

第一，關(guān)注“人”比關(guān)注“咨詢技術(shù)”更重要。

整個(gè)督導(dǎo)是一個(gè)人際互動(dòng)的歷程，情感的成分應(yīng)該重于咨詢技巧的指導(dǎo)或?qū)W習(xí)，督導(dǎo)過(guò)程中技術(shù)的融入應(yīng)該是一個(gè)很自然的過(guò)程。督導(dǎo)并不是評(píng)價(jià)咨詢師，而是幫助咨詢師了解自己、看到自己、發(fā)現(xiàn)自己，幫助其成長(zhǎng)。雙方是平等的關(guān)系，督導(dǎo)師不是將自己的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)傳遞給咨詢師，而是讓咨詢師發(fā)現(xiàn)自己的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，并與自身的特質(zhì)結(jié)合，繼而應(yīng)用到個(gè)案身上，這是一個(gè)認(rèn)知學(xué)習(xí)的過(guò)程。督導(dǎo)師要“放下”，讓咨詢師成長(zhǎng)，千萬(wàn)不能急著傳授對(duì)方技術(shù)。督導(dǎo)關(guān)系的建立過(guò)程也是在給咨詢師作示范，讓咨詢師明白與個(gè)案建立關(guān)系比咨詢技巧更重要。咨詢技術(shù)不是最重要的，最重要的是人，個(gè)案的需求是核心和關(guān)鍵，咨詢是與來(lái)訪者互動(dòng)的過(guò)程。督導(dǎo)師要引導(dǎo)咨詢師關(guān)注個(gè)案，關(guān)注“人”，讓咨詢師去了解個(gè)案是一個(gè)怎樣的人，而非一味地談方法與技術(shù)。

第二，心理督導(dǎo)本質(zhì)上也是一個(gè)助人自助的過(guò)程。

如果說(shuō)心理咨詢是一個(gè)幫助來(lái)訪者自助的過(guò)程，那么心理督導(dǎo)就是一個(gè)為咨詢師賦能，幫助其提升自我感受與能力的過(guò)程。聚焦咨詢師的體會(huì)和感受，建立良好督導(dǎo)關(guān)系的過(guò)程也是在給咨詢師作示范，使咨詢師能有效地將其遷移到心理咨詢過(guò)程中，從而更好地與來(lái)訪者建立關(guān)系。

在本次督導(dǎo)過(guò)程中，咨詢師表現(xiàn)出了比較明顯的焦慮，整個(gè)督導(dǎo)過(guò)程中，督導(dǎo)師以傾聽、共情為咨詢師提供心理支持，給予適切的回應(yīng)和鼓勵(lì)，肯定咨詢師在咨詢過(guò)程中做得好的地方，并借助建設(shè)性的面質(zhì)，幫助咨詢師梳理感受，使其對(duì)個(gè)案有了更清晰的理解，緩解了自身的焦慮情緒，增強(qiáng)了自我效能感和勝任力。

不論是心理咨詢師，還是心理督導(dǎo)師，都需要放松心態(tài)，放慢腳步，穩(wěn)步推進(jìn)，而不是在一次咨詢或督導(dǎo)中急于解決所有問(wèn)題。來(lái)訪者固然存在一些需要解決的問(wèn)題，但不是所有這些問(wèn)題都需要依賴咨詢師，要相信來(lái)訪者自身的力量。來(lái)訪者是解決自己?jiǎn)栴}的專家，同樣，在心理督導(dǎo)過(guò)程中，督導(dǎo)師也不是權(quán)威和專家，咨詢師才是解決自身問(wèn)題的專家，積極有效的心理督導(dǎo)的本質(zhì)在于助人自助，賦能咨詢師的成長(zhǎng)。