于 川

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 101200)

腦卒中作為危害人類健康的重大疾病之一，具有極高的發(fā)病率及死亡率[1]。吞咽障礙是常見的功能障礙，主要由于腦梗死或出血導(dǎo)致的皮層、皮層下結(jié)構(gòu)、腦干等神經(jīng)系統(tǒng)受損所致[2～3]，腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率高，急性期發(fā)生率達(dá)37 %～78 %[4]，極大地增加患者誤吸、肺部感染、營養(yǎng)障礙等風(fēng)險(xiǎn)[1，5]，影響患者的生存質(zhì)量，影響腦卒中的康復(fù)[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒有針對卒中后吞咽障礙的治療藥物，吞咽訓(xùn)練是較為常用的手段，但通常需應(yīng)用較長時(shí)間方可獲得滿意的療效，恢復(fù)期較長[7～8]。多個(gè)Meta分析顯示：針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療卒中后吞咽困難有效，且優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練[9～10]。本文主要探討針刺腦卒中后吞咽障礙的選穴思路。

1 刺激吞咽中樞的選穴思路

1.1 針刺頭皮穴位

大腦皮質(zhì)對吞咽的調(diào)節(jié)起重要作用，吞咽活動(dòng)需要皮質(zhì)和腦干的協(xié)調(diào)，雙側(cè)大腦多個(gè)部位皮質(zhì)與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)參與了吞咽活動(dòng)，其中皮質(zhì)的感覺、運(yùn)動(dòng)區(qū)對吞咽調(diào)節(jié)起重要作用[11]。有研究表明，針刺頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)的中下1/3、語言一、二、三區(qū)，可以直接刺激雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束，可能重建吞咽反射弧，達(dá)到恢復(fù)大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[12]。靳瑞教授創(chuàng)立靳三針中的顳三針，位于支配舌咽部的大腦運(yùn)動(dòng)、感覺區(qū)在頭皮的投射范圍，通過針刺顳三針刺激使腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)被激活，使大腦皮質(zhì)興奮，改善大腦條件反射，幫助重建吞咽反射弧[13]。

1.2 針刺項(xiàng)部穴位

吞咽活動(dòng)與腦干的延髓相關(guān)，現(xiàn)在已公認(rèn)延髓背側(cè)區(qū)(孤束核)與腹外側(cè)區(qū)(疑核)構(gòu)成了腦干的中樞模式發(fā)生器(CPG)。來自咽肌和黏膜感受器的外周信號(hào)，通過直接傳入CPG的神經(jīng)元調(diào)整吞咽順序，CPG的神經(jīng)元直接刺激腦干內(nèi)的不同運(yùn)動(dòng)核，調(diào)控參與吞咽的口咽肌肉[11]。高維濱提出項(xiàng)針，針刺項(xiàng)針自設(shè)穴可使興奮傳入延髓，延髓發(fā)放沖動(dòng)至效應(yīng)器肌肉，可恢復(fù)大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)，或恢復(fù)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳出功能，或恢復(fù)延髓的反射弧功能，從而改善和重建吞咽功能，促進(jìn)吞咽障礙的恢復(fù)[14]。

2 不同吞咽分期的選穴思路

2.1 口腔準(zhǔn)備期

吞咽過程根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的解剖部位分為口腔準(zhǔn)備期、口腔推動(dòng)期、咽期、食管期，在口腔準(zhǔn)備期，通過口輪匝肌的關(guān)閉和頰肌的張力、舌肌的運(yùn)動(dòng)移動(dòng)食物，通過頰肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、顳肌的咀嚼作用將食物形成食團(tuán)[11]。足陽明胃經(jīng)穴地倉穴下為口輪匝肌、頰??；頰車穴下為咬??；下關(guān)穴下為咬肌、顳肌、翼外肌；手太陽小腸經(jīng)穴顴髎穴下有顴肌、咬肌、顳?。唤?jīng)外奇穴聚泉穴在舌背正中縫中點(diǎn)處，穴下為舌上縱肌，上述穴位與口腔準(zhǔn)備期的肌性解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

2.2 口腔推送期

口腔推送期是指食物從口腔進(jìn)入咽的過程，食物形成食團(tuán)后，舌肌上舉，將食團(tuán)抵上上腭，通過下頜骨舌骨肌為主的肌群收縮，輔助舌向上腭，將食團(tuán)推向軟腭至咽[11]。吞咽啟動(dòng)前舌骨的位移是必不可少的生物力學(xué)事件[15]，腦卒中后吞咽障礙患者多存在舌骨上抬無力，舌骨抬高受限主要由于下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌等舌下肌群緊張度下降導(dǎo)致[16]。以廉泉穴為主“舌三針”對于舌肌、舌下肌群的運(yùn)動(dòng)具有重要作用。有研究[17]將舌三針與神經(jīng)肌電刺激作為觀察組，神經(jīng)肌肉電刺激為對照組，結(jié)果：觀察組舌骨上移、前移移動(dòng)度均大于對照組。彭繼海等[16]將超聲定位二腹肌前腹運(yùn)動(dòng)點(diǎn)作為針刺點(diǎn)，連接電針，治療過程中從超聲上可見舌骨上肌群有效收縮，舌骨充分上抬，經(jīng)過4周的治療，通過吞鋇造影檢查，結(jié)果顯示舌骨位移幅度增加，誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低。有研究表明廉泉和口面部均與孤束核有著直接或間接的纖維聯(lián)系，針刺風(fēng)府、廉泉有利于大鼠孤束核內(nèi)5-HT1AR的陽性表達(dá)，增強(qiáng)吞咽神經(jīng)通路的可塑性，誘發(fā)吞咽相關(guān)神經(jīng)元、肌肉的放電，改善咽啟動(dòng)反射延遲[18]。

2.3 咽 期

咽期指吞咽反射啟動(dòng)，食團(tuán)進(jìn)入咽，結(jié)束于食團(tuán)進(jìn)入食管。在此期，腭咽肌、腭帆提肌及咽上縮肌構(gòu)成的肌肉群收縮時(shí)將軟腭上抬，關(guān)閉口腔后部，防止食物進(jìn)入鼻腔。在吞咽時(shí)，咽縮肌(咽上縮肌、咽中縮肌、咽下縮肌、環(huán)咽肌)收縮，迫使食團(tuán)向下運(yùn)動(dòng)，食團(tuán)被擠入食管，咽提肌(莖突咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽肌)收縮，上提咽、喉；甲狀舌骨肌將喉頭向舌骨方向上提，協(xié)助會(huì)厭軟骨下降并覆蓋喉口[12]。部分腦卒中患者出現(xiàn)咽肌痙攣，表現(xiàn)為食物停留于口咽部無法進(jìn)入食道。針對咽肌功能障礙，常用局部穴位有在舌骨和甲狀軟骨之間的吞咽、提咽等穴位[19]。曹雪等[20]采用開竅利咽四步法對環(huán)咽肌失弛緩患者治療，經(jīng)過4個(gè)療程的治療，患者洼田飲水試驗(yàn)評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表評分均有顯著提高。張燚坤[21]采用針刺結(jié)合尿?qū)Ч芮蚰覕U(kuò)張術(shù)治療腦干卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥，經(jīng)過4周治療，觀察組總有效率94.44 %，對照組總有效率72.22 %。

喉肌在吞咽中主要作用為使聲帶和會(huì)厭關(guān)閉喉前庭，封閉鼻咽峽，防止食物進(jìn)入氣管。腦卒中后咽期吞咽障礙的患者常因喉肌功能失調(diào)，吞咽時(shí)食物進(jìn)入氣道，氣道咳嗽反射減弱或者消失，不能及時(shí)將食物排出，增加吸入性肺炎的發(fā)生率。有研究顯示針刺孟建國教授提出的“阿嗆穴”，直接刺激喉肌、咽縮肌，有利于增強(qiáng)咳嗽反射，對改善飲水嗆咳療效顯著[22]。馬培鋒等[23]治療80例腦卒中后假性延髓麻痹患者，觀察組用阿嗆穴速刺，對照組用常規(guī)針刺，治療20次，總有效率阿嗆穴速刺組為97.50 %、常規(guī)針刺組為90.00 %。張慧永等[24]研究也表明雀啄手法強(qiáng)刺激阿嗆穴誘發(fā)劇烈咳嗽，有利于聲門的閉鎖，從而減少誤吸的發(fā)生。

3 根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)的選穴思路

腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”“喑痱”范疇，其病因病機(jī)為風(fēng)痰、瘀血等病邪痹阻腦絡(luò)，腦神閉阻，口、舌、咽、喉竅機(jī)失能，開闔不利而致流涎、舌強(qiáng)、嗆、咳等癥狀。頭為諸陽之會(huì)，腦為元神之府，頭皮部穴位有醒腦開竅之功。項(xiàng)部為督脈、太陽經(jīng)、少陽經(jīng)所過之處，督脈為陽氣之海，《靈樞·本輸》曰：“督脈者……入絡(luò)于腦”，項(xiàng)部穴位有通脈活絡(luò)、升發(fā)陽氣之功，使氣血上注入腦，以濡養(yǎng)腦神?？跒槭肿汴柮鹘?jīng)所過之處，口頰部穴位可利口竅開合。任脈從咽喉上行經(jīng)舌下至唇，腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本，脾經(jīng)挾咽，連舌本，散舌下，舌部穴位與任脈、腎經(jīng)、脾經(jīng)密切相關(guān)，腎為先天為本，脾為后天之本，脾腎與精血化生密切相關(guān)，精生髓，髓入腦，故舌部穴位有通舌竅健腦髓之功。咽與喉相連，咽喉為肺胃之門戶，多條經(jīng)脈均循行過咽喉，咽喉部穴位可疏通氣血，以開咽利喉。諸穴合用，共奏醒神通經(jīng)利竅之功，以利于中風(fēng)后吞咽功能的恢復(fù)。

4 展 望

腦卒中后吞咽障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損，影響了吞咽功能的調(diào)控，導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌群功能失調(diào)。有文獻(xiàn)總結(jié)針刺治療腦卒中后吞咽障礙的穴位主要來自頭面頸項(xiàng)部，占全部穴位比例的71.54 %，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療原則[25]。針刺頭面、頸項(xiàng)部穴位是治療腦卒中后吞咽障礙的有效方法，并具有相應(yīng)的中西醫(yī)理論基礎(chǔ)和較好的臨床療效。臨證時(shí)應(yīng)注重調(diào)腦神、通竅機(jī)的一體化治療方案：取頭、項(xiàng)部穴位從中樞改善吞咽功能，增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性[26]；取面口部穴位以改善口腔準(zhǔn)備期吞咽功能，減少口腔期通過時(shí)間；取舌下、咽喉部穴位以促進(jìn)口腔推送期以及咽期咽喉部肌群隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，促進(jìn)吞咽動(dòng)作的重構(gòu)[27]，并注意在確保安全性的前提下進(jìn)行針刺治療。