——郭曉嵐 李 妍 周 杰 武 靖 閆 歡 周 苗 衛(wèi) 攀

1 主題選定

全體圈員召開圈會，提出急需解決的臨床問題，并采用L型矩陣從重要性、本期達(dá)成率、領(lǐng)導(dǎo)重視度、圈能力四個維度，通過“5-3-1”評分法確定主題。最終選定本期活動主題為“基于結(jié)構(gòu)化思維構(gòu)建急性心肌梗死患者心臟性猝死急救管理體系”。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

名詞定義：(1)結(jié)構(gòu)化思維，即在面對復(fù)雜任務(wù)或難題時，以目標(biāo)為導(dǎo)向，以事實為依據(jù)，結(jié)構(gòu)化論證核心原因，確定最佳策略并系統(tǒng)高效推進(jìn)[1]。(2)心臟性猝死(Sudden Cardiac Death，SCD)，即急性癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡[2]。其特點是驟然發(fā)生和不可預(yù)期[3]。SCD的臨床經(jīng)過可分為四個階段，即前驅(qū)期、終末事件期、心搏驟停和生物學(xué)死亡。(3)心搏驟停(Sudden Cardiac Arrest，SCA)，即心臟射血功能突然終止，表現(xiàn)為患者無意識、脈搏消失、呼吸急促或沒有呼吸。SCA是一個可逆的或經(jīng)過積極干預(yù)可以被逆轉(zhuǎn)的過程，但若復(fù)蘇失敗，將進(jìn)展為不可逆的生物學(xué)死亡階段，即SCD[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合SCD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因侵入性介入治療引起的急性心肌梗死患者[4]；(2)因急性心肌梗死以外疾病引起的SCD，如：心臟離子通道病等[5]；(3)突發(fā)、不可預(yù)料的心臟性死亡[4]。

選題背景：SCD是全球重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)報道[6]，全球每年約有400萬人～500萬人發(fā)生SCD，占總死亡率的20%。從病因分類來看，SCD病因80%為冠心病，其中36%～69%由急性心肌梗死引發(fā)[7]，心肌梗死后30 d內(nèi)SCD發(fā)病風(fēng)險最高[8]。從發(fā)生機(jī)制來看，室顫引起的SCA占80%，室顫是急性心肌梗死早期主要死因[9]。一旦出現(xiàn)SCA，持續(xù)性缺血缺氧超過4 min，將導(dǎo)致大腦、心臟、腎臟等器官不可逆的損傷，數(shù)分鐘內(nèi)即可進(jìn)展至生物學(xué)死亡階段，發(fā)生SCD。因此，SCA的黃金救治時間僅有4 min。循證顯示：4 min內(nèi)盡早行心肺復(fù)蘇(Crdio-Pulmonary Resuscitation，CPR)和電除顫可大大提高患者生存率，電除顫每延遲1 min，復(fù)蘇成功率會降低 7%～10%[10]。由于SCD發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、不可預(yù)期，一旦發(fā)生SCA，心肺復(fù)蘇成功率極低，美國院內(nèi)SCA總復(fù)蘇成功率約為26%[11]，我國僅為19%[12]。因此，早期識別和準(zhǔn)確干預(yù)SCD高?；颊?，對降低其死亡率尤為重要。據(jù)統(tǒng)計，2020年空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科CCU 急性心肌梗死相關(guān)SCA復(fù)蘇成功率為46.8%，與文獻(xiàn)[13]報道的68.4%存在較大差距。因此，該科室建立急性心肌梗死患者心臟性猝死急救管理體系十分迫切。

模式構(gòu)建：以急性心肌梗死患者為中心，以結(jié)構(gòu)化思維[1]為導(dǎo)向，以高效救治為目的，構(gòu)建急性心肌梗死患者SCD急救管理體系。見圖1。

圖1 基于結(jié)構(gòu)化思維構(gòu)建急性心肌梗死患者心臟性猝死急救管理體系的模式圖

2 活動計劃擬定

全體圈員預(yù)估各步驟所需時間，擬定活動計劃，經(jīng)上級核準(zhǔn)后進(jìn)行活動管控，活動各步驟均按計劃進(jìn)行。其中：P階段所占時長為20.83%，D階段所占時長為62.50%，C階段所占時長為10.42%，A階段所占時長為6.25%。

3 課題明確化

3.1 現(xiàn)況調(diào)查

圈員制定查檢表，采用現(xiàn)場調(diào)研、資料查閱、問卷星調(diào)查等方式，圍繞人員、制度、方法、材料、信息五方面，對心血管內(nèi)科進(jìn)行調(diào)查。見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

表1 基于結(jié)構(gòu)化思維構(gòu)建急性心肌梗死患者心臟性猝死急救管理體系的攻堅點挖掘

3.2 攻堅點發(fā)掘(表1)

3.3 攻堅點合并

依據(jù)共性，將采納攻堅點進(jìn)行合并，最終形成5大攻堅點，分別為：(1)建立SCD高效急救管理團(tuán)隊；(2)構(gòu)建心肺復(fù)蘇培訓(xùn)體系；(3)構(gòu)建急性心肌梗死患者SCD預(yù)警體系；(4)踐行急救設(shè)備“6+1”S管理模式；(5)建立長效質(zhì)量評價控制體系。

4 目標(biāo)設(shè)定

依據(jù)指南、專家共識及標(biāo)準(zhǔn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[14-19]，結(jié)合臨床實際，設(shè)定6大活動目標(biāo)：(1)患者搶救成功率從46.8%提升至70.0%；(2)1 min內(nèi)電除顫率從62.5%提升至95.0%；(3)薩勃按壓部位精準(zhǔn)率從68.5%提升至100%；(4)CPR開始時間從32 s縮短至10 s；(5)薩勃啟動時間從83 s縮短至24 s；(6)呼吸機(jī)啟動時間從90 s縮短至30 s。

5 方策擬定

以攻堅點為基礎(chǔ)，圈員利用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行方策一次和二次展開，并采用“5-3-1”評分法對方策可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行綜合評分，依據(jù)80/20原則選定擬采納方案，見表2。

表2 基于結(jié)構(gòu)化思維構(gòu)建急性心肌梗死患者心臟性猝死急救管理體系的方策擬定

6 最適方策追究

從障礙判定、副作用判定、障礙消除三方面，對擬采納對策進(jìn)行最適方策追究(表3)。將最適方策整合形成四大方策群組，運(yùn)用 PDPC 法與得失表展開分析，最終納入實施方策群組為：(1)建立SCD多部門協(xié)同急救管理體系；(2)構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體SCD急救系統(tǒng)培訓(xùn)體系；(3)構(gòu)建急性心肌梗死患者 SCD“333”預(yù)警體系；(4)踐行急救設(shè)備“6+1”S 管理模式。

表3 基于結(jié)構(gòu)化思維構(gòu)建急性心肌梗死患者心臟性猝死急救管理體系的最適方策追究

7 對策實施與檢討

方策群組一：建立SCD多部門協(xié)同急救管理體系

方策實施：(1)建立醫(yī)、護(hù)、訓(xùn)、管理多部門聯(lián)合協(xié)同急救管理團(tuán)隊，由心血管內(nèi)科科主任總負(fù)責(zé)，根據(jù)不同職責(zé)組建管理小組、培訓(xùn)小組及質(zhì)控小組，全程多部門聯(lián)合協(xié)同管理。(2)規(guī)范制度與流程。制定急救團(tuán)隊醫(yī)生崗位職責(zé)、急救團(tuán)隊護(hù)士長職責(zé)等崗位職責(zé)5項，急救設(shè)備時鐘統(tǒng)一管理制度、除顫儀使用維護(hù)制度、呼吸機(jī)使用維護(hù)制度等質(zhì)控制度8項，急救設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化流程17項。(3)設(shè)立質(zhì)控管理團(tuán)隊，由質(zhì)控科主任、心血管內(nèi)科科主任、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)導(dǎo)師組成，并各負(fù)其責(zé)。(4)建立“雙三”質(zhì)控管理體系，即框架上由醫(yī)院-科室-護(hù)理組構(gòu)成三級聯(lián)動質(zhì)控、運(yùn)行上由結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果組成三維立體質(zhì)控，做到全面、全程把控質(zhì)量。(5)開展多元化長效質(zhì)控。每次完成SCD急救后在護(hù)理組內(nèi)進(jìn)行復(fù)盤，每月組織召開質(zhì)量分析會，每季度開展病例討論會，形成急救、評價、反饋、改進(jìn)、再評價的良性循環(huán)。

效果：患者搶救成功率從46.8%提升至50.0%；1 min內(nèi)電除顫率從62.5%提升至71.4%；薩勃按壓部位精準(zhǔn)率從68.5%提升至75.0%；CPR開始時間從32 s縮短至 27 s；薩勃啟動時間從83 s縮短至72 s；呼吸機(jī)啟動時間從90 s縮短至81 s。

方策群組二：構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體SCD急救系統(tǒng)培訓(xùn)體系

方策實施：(1)建立三角培訓(xùn)模型。國際護(hù)士會將重癥護(hù)理人員核心能力框架分為8個維度112個條目[20]，如何針對其進(jìn)行精準(zhǔn)培訓(xùn)，是培訓(xùn)難點?；诮鹱炙?，以“核心能力”為中心，從“系統(tǒng)、培訓(xùn)、人員”三個維度構(gòu)建“三角體系”培訓(xùn)模型，以先進(jìn)理論引領(lǐng)，培育急救文化，培植科學(xué)準(zhǔn)則，訓(xùn)練高質(zhì)量心肺復(fù)蘇、臨床思維、多元技能，培養(yǎng)高質(zhì)量急救人才。(2) 組建一流師資隊伍，培訓(xùn)導(dǎo)師均具備心肺復(fù)蘇導(dǎo)師資質(zhì)。(3)制定SCD急救系統(tǒng)培訓(xùn)方案。①優(yōu)化理論、操作培訓(xùn)計劃；②將目標(biāo)時間管理法納入急救鏈呼救、心肺復(fù)蘇啟動、首次電除顫、再次電除顫等核心環(huán)節(jié)，以最短時間重啟患者生命；③標(biāo)準(zhǔn)化定制CCU三種班次急救人員分工與站位，強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵角色，管理者把控全局，記錄者提醒反饋，保證搶救過程高效、科學(xué)；④參照美國心臟協(xié)會高級生命支持急救模式，制定CCU標(biāo)準(zhǔn)化搶救記錄單，嚴(yán)格按照時間軸記錄電除顫、給藥等急救措施。(4)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。首先，對骨干護(hù)士進(jìn)行美國心臟協(xié)會基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)。其次，對醫(yī)生、護(hù)士、技師、護(hù)理員進(jìn)行全員培訓(xùn)，保證第一目擊者都能做到快速、有效急救：①理論培訓(xùn)，即采用美國心臟協(xié)會指定教材，以線上線下培訓(xùn)方式進(jìn)行；②技能培訓(xùn)，即以標(biāo)準(zhǔn)化患者和視頻教學(xué)為主，通過視頻教學(xué)、情景模擬演練、3G 模擬人等強(qiáng)化培訓(xùn)；③高級復(fù)蘇培訓(xùn)，即優(yōu)秀人員外出學(xué)習(xí)高級復(fù)蘇技能。(5)建立多元化評價考核模式。設(shè)計系列病例和臨床情境，通過個案分析、角色扮演、病例討論等進(jìn)行多元化考核，年終理論與技能綜合成績達(dá)95分以上者優(yōu)先推選，并予以績效獎勵。

效果：患者搶救成功率從50.0%提升至61.4%；1 min內(nèi)電除顫率從71.4%提升至84.6%；薩勃按壓部位精準(zhǔn)率從75.0%提升至86.4%；CPR開始時間從27 s縮短至 21 s；薩勃啟動時間從72 s縮短至 57 s；呼吸機(jī)啟動時間從81 s縮短至64 s。

方策群組三：構(gòu)建急性心肌梗死患者SCD“333”預(yù)警體系

方策實施：(1)建立急性心肌梗死患者SCD三級篩查方案。精準(zhǔn)的風(fēng)險分層對實施科學(xué)的干預(yù)措施至關(guān)重要，對此，圈員探討了醫(yī)護(hù)一體三級篩查方案。①一級篩查：有室速、室顫、SCA等病史者均納入高危組；②二級篩查：護(hù)士用GRACE評分表對一級篩查中的非高?；颊咴俅卧u估，評分>140分者納入高危組；③三級篩查：醫(yī)生采用SCD無創(chuàng)預(yù)測表對二級篩查中的非高?；颊咴俅魏Y查，最終確定SCD低、中、高危分組。(2)建立急性心肌梗死患者三級分區(qū)管理。根據(jù)最小搶救半徑原則，將病區(qū)分為紅、黃、綠三區(qū)，中心區(qū)為紅色高危區(qū)，向外輻射依次為黃色中危區(qū)和綠色低危區(qū)，將三級篩查后的患者分別安置到對應(yīng)紅、黃、綠區(qū)域，以保證急救高效。(3)制定特三級護(hù)理模式。從護(hù)士人力配備、床邊預(yù)見性搶救設(shè)備、精準(zhǔn)設(shè)定報警參數(shù)等方面，實現(xiàn)急性心肌梗死患者入院即開始分級預(yù)警、超前干預(yù)，為高?；颊呲A得搶救時機(jī)。①高?；颊邔嵤┨匾患壸o(hù)理：按護(hù)患比1:1配N4級護(hù)士，將急救車、除顫儀、薩勃心肺復(fù)蘇機(jī)、呼吸機(jī)等備到患者床旁，基于患者病情個性化設(shè)定報警參數(shù)閾值，報警音量70%，監(jiān)測生命體征每5 min～30 min一次，并為患者粘貼除顫電極，做到除顫零延誤。②中?；颊邔嵤┨囟壸o(hù)理：配N3或N4級護(hù)士，床邊備除顫儀，根據(jù)患者生命體征標(biāo)準(zhǔn)值±(20%～30%)設(shè)定報警參數(shù)，報警音量50%，監(jiān)測生命體征每30 min～60 min一次。③低危患者實施特三級護(hù)理：配N1或N2級護(hù)士，根據(jù)患者生命體征標(biāo)準(zhǔn)值±(5%～30%)設(shè)定報警參數(shù)，報警音量30%,監(jiān)測生命體征每1 h～2 h一次，確保工作場所范圍內(nèi)能聽到。(4)建立多元化SCD高?；颊哳A(yù)警報告模式，通過床邊目視化標(biāo)識、SBAR 床旁交接班、微信群等進(jìn)行實時預(yù)警報告，確保人人知曉。

效果：患者搶救成功率從61.4%提升至68.2%；1 min內(nèi)電除顫率從84.6%提升至85.0%；薩勃按壓部位精準(zhǔn)率從86.4%提升至87.0%；CPR開始時間從21 s縮短至 15 s；薩勃啟動時間從57 s縮短至54 s；呼吸機(jī)啟動時間從64 s縮短至 57 s。

方策群組四：踐行急救設(shè)備 “6+1”S管理模式

方策實施：(1)建立急救設(shè)備“6+1”S 管理小組，制定各項急救設(shè)備質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。(2)分階段實施急救設(shè)備“6+1”S 管理。①分類定位急救儀器線纜，定期潤滑設(shè)備輪軸，最大限度縮短上機(jī)延誤時間。②信息科每日統(tǒng)一校正電腦時間，質(zhì)控護(hù)士每日校準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)等，與電腦時間保持一致，最大誤差不超過1 min。③責(zé)任組長負(fù)責(zé)急救設(shè)備日檢查、日登記、日報告，確保急救設(shè)備處于完備狀態(tài)。④優(yōu)化急救設(shè)備管理流程，確保檢測全覆蓋、閉環(huán)維修，保障多人搶救時應(yīng)急調(diào)配及時。⑤位置優(yōu)化。遵循最小搶救半徑原則，急救設(shè)備置于病區(qū)中央；使用中設(shè)備科學(xué)放置，預(yù)留搶救空間。⑥效率優(yōu)化。針對薩勃按壓部位難對準(zhǔn)問題，標(biāo)記按壓板，將標(biāo)記點、薩勃按壓頭與患者胸骨按壓點垂直對齊，三點一線；同時，集束化整理各急救設(shè)備耗材，按品規(guī)分類打包。⑦管理優(yōu)化。實施急救設(shè)備二維碼管理，做到快速查詢、高效急救；同時，購買新型3D電動心肺復(fù)蘇機(jī)，實時優(yōu)化CPR效果，最終實現(xiàn)急救現(xiàn)場設(shè)備零距離、零誤差、零延誤、零隱患。

效果：患者搶救成功率從68.2%提升至71.4%；1 min內(nèi)電除顫率從85.0%提升至100%；薩勃按壓部位精準(zhǔn)率從87.0%提升至100%；CPR開始時間從15 s縮短至9 s；薩勃啟動時間從54 s縮短至23 s；呼吸機(jī)啟動時間從57 s縮短至29 s。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果?；颊邠尵瘸晒β侍嵘?71.4%；1 min內(nèi)電除顫率提升至100%；薩勃按壓部位精準(zhǔn)率提升至100%；CPR開始時間縮短至9 s；薩勃啟動時間縮短至23 s；呼吸機(jī)啟動時間縮短至29 s。

(2)無形成果?；顒娱_展后，圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性等方面均較活動前取得了一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對策予以標(biāo)準(zhǔn)化，形成10項標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，包括SCD急救團(tuán)隊管理制度、SCA院內(nèi)急救流程、SCD急救人員分工與站位、SCD 標(biāo)準(zhǔn)化搶救記錄單、急性心肌梗死患者三級評估方案、急性心肌梗死患者三級分區(qū)管理方案、急性心肌梗死患者特三級護(hù)理方案、急救設(shè)備檢測流程、急救設(shè)備閉環(huán)維修流程、急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配流程等。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表4。

表4 基于結(jié)構(gòu)化思維構(gòu)建急性心肌梗死患者心臟性猝死急救管理體系品管圈活動檢討與改進(jìn)

下一期活動主題：基于結(jié)構(gòu)化思維構(gòu)建急性心肌梗死患者心臟驟停復(fù)蘇后管理體系。