——陳詩琪 李彥霖 羅 敏 趙梓伶 周天津 李金桃 胡金諾 張嘉文 劉偉信

中醫(yī)藥在婦女兒童的疾病預(yù)防、診治、保健和康復(fù)等方面具有副作用小、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，符合孕產(chǎn)婦和嬰幼兒人群對(duì)治療和用藥安全的需求[1]。2019年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[2]明確提出，加強(qiáng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)?？平ㄔO(shè)，做優(yōu)做強(qiáng)兒科、婦科等?？茖２?。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局于2021年聯(lián)合印發(fā)的《推進(jìn)婦幼健康領(lǐng)域中醫(yī)藥工作實(shí)施方案(2021-2025年)》[3]提出，積極推動(dòng)各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)全面開展中醫(yī)藥服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在婦女兒童預(yù)防保健和疾病診療中的作用。

婦幼保健機(jī)構(gòu)以婦女兒童為中心提供健康服務(wù)，中醫(yī)醫(yī)療保健是其服務(wù)內(nèi)容之一，提升婦幼保健機(jī)構(gòu)的中醫(yī)服務(wù)能力，對(duì)提供安全優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)服務(wù)和推動(dòng)?jì)D幼保健與中醫(yī)藥融合有著至關(guān)重要的作用。本研究調(diào)查了四川省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)2020年度中醫(yī)服務(wù)能力現(xiàn)況，應(yīng)用熵權(quán)TOPSIS-RSR法對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為相關(guān)政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與調(diào)查方法

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和政策文件[4-5]，初步制訂婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力調(diào)查問卷，經(jīng)過專家咨詢修訂完善后，形成正式調(diào)查問卷。2021年4月，由四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)向各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)出調(diào)查通知，各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)通過電子郵件方式提交調(diào)查問卷，5月完成全省202所婦幼保健機(jī)構(gòu)的問卷回收、數(shù)據(jù)清理、質(zhì)控和匯總，形成最終數(shù)據(jù)集[6]。從數(shù)據(jù)集中，選擇四川省37所三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象。機(jī)構(gòu)級(jí)別來源于2020年度四川省婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審結(jié)果。

1.2 中醫(yī)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

基于調(diào)查問卷內(nèi)容，制定婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系訪談表(包含53個(gè)二級(jí)指標(biāo))。遴選來自四川省婦幼保健院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的中醫(yī)婦產(chǎn)科、中醫(yī)兒科專家以及省內(nèi)婦幼健康領(lǐng)域中醫(yī)藥工作開展經(jīng)驗(yàn)較豐富的6所婦幼保健機(jī)構(gòu)管理人員和中醫(yī)科主任(共16名)作為訪談專家，通過召開研討會(huì)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選。專家一致同意從基礎(chǔ)條件、臨床服務(wù)和保健服務(wù)3個(gè)維度展開評(píng)價(jià)，刪減了“機(jī)構(gòu)是否具備某診療設(shè)備”以及“是否開展某適宜技術(shù)”等代表性不強(qiáng)的指標(biāo)，最終形成包含17個(gè)二級(jí)指標(biāo)的婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

采用極值法對(duì)指標(biāo)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，得到歸一化矩陣。根據(jù)熵權(quán)法計(jì)算各二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，二級(jí)指標(biāo)權(quán)重按3個(gè)維度匯總得到一級(jí)指標(biāo)基礎(chǔ)條件、臨床服務(wù)、保健服務(wù)累計(jì)權(quán)重系數(shù)分別為0.418、0.288和0.294。見表1。

表1 婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

熵權(quán)法是依據(jù)各評(píng)價(jià)指標(biāo)的變異大小對(duì)其進(jìn)行客觀賦權(quán)的方法[7]。TOPSIS法是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和最劣方案間的距離，獲得各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的相對(duì)接近程度[8]。熵權(quán)TOPSIS可以充分利用各指標(biāo)原始數(shù)據(jù)的信息對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行優(yōu)劣排序，但不能實(shí)現(xiàn)分檔功能。秩和比法(Rank Sum Ratio, RSR)[9]是通過秩轉(zhuǎn)換獲得無量綱統(tǒng)計(jì)量RSR，通過分析RSR的分布評(píng)價(jià)研究對(duì)象并分檔排序，但應(yīng)用秩次代替原始數(shù)據(jù)會(huì)丟失部分信息[10]。

本研究采用熵權(quán)TOPSIS-RSR法，首先應(yīng)用熵權(quán)TOPSIS法對(duì)中醫(yī)服務(wù)能力各指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)并按3個(gè)維度分別進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、排序，其次對(duì)排序結(jié)果作RSR分析，依據(jù)合理分檔數(shù)表和最佳分檔準(zhǔn)則[11]對(duì)37所機(jī)構(gòu)進(jìn)行分檔。熵權(quán)TOPSIS-RSR法在充分利用原始數(shù)據(jù)信息基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)分檔評(píng)價(jià)，兩種方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增加了評(píng)價(jià)結(jié)果的全面性和可讀性。本研究采用Excel 2016清理數(shù)據(jù)，R4.1.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

從數(shù)據(jù)集中按婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)提取37所三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，見表2。

表2 四川省37所三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)情況

2.1 TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)結(jié)果見表3?？梢钥闯?，機(jī)構(gòu)H17、H32、H14、H19和H9具備較好的基礎(chǔ)條件，而機(jī)構(gòu)H22、H31、H28、H3和H18在基礎(chǔ)條件方面還有明顯不足；機(jī)構(gòu)H13、H24、H19、H18和H6有較高的中醫(yī)臨床服務(wù)水平，而機(jī)構(gòu)H22、H28、H31、H36和H33則相對(duì)較低；機(jī)構(gòu)H5、H10、H2、H17和H4在開展中醫(yī)保健服務(wù)方面有一定優(yōu)勢(shì)，而機(jī)構(gòu)H22、H31、H18、H20和H13相對(duì)欠缺。

2.2 RSR法綜合評(píng)價(jià)與分檔

表4 中醫(yī)服務(wù)能力RSR法綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 綜合評(píng)價(jià)結(jié)果契合四川省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)實(shí)際

通過熵權(quán)TOPSIS-RSR法對(duì)37所三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，6所機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力較好， 5所機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力則相對(duì)較差，其余機(jī)構(gòu)處于中等水平。中醫(yī)服務(wù)能力分檔為“差”的機(jī)構(gòu)中，60%的機(jī)構(gòu)尚無獨(dú)立的中醫(yī)科室且未開展中醫(yī)服務(wù)業(yè)務(wù)，而能力分檔為“好”的機(jī)構(gòu)曾獲得“中醫(yī)藥工作示范單位”(H17、H14和H19)，“全國婦幼保健中醫(yī)藥適宜技術(shù)(專病)培訓(xùn)基地”(H19)，“川南婦幼健康中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣基地”(H19)和“市級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)單位”(H14和H19)等稱號(hào)。該評(píng)價(jià)結(jié)果與機(jī)構(gòu)實(shí)際基本相符，因此該方法具有一定可信度，評(píng)價(jià)結(jié)果可為衛(wèi)生行政部門制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

3.2 四川省婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力亟待提升

本研究應(yīng)用熵權(quán)TOPSIS-RSR法對(duì)四川省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，排序結(jié)果反映了各機(jī)構(gòu)之間能力的相對(duì)優(yōu)劣水平，但TOPSIS評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，全省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)C值平均值僅為0.184 7，超過0.5的機(jī)構(gòu)僅有1所(H17)，這說明四川省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)整體中醫(yī)服務(wù)能力尚未達(dá)到理想水平。課題組另一項(xiàng)研究[6]也發(fā)現(xiàn)，四川省婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)科基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，中醫(yī)類衛(wèi)生技術(shù)人員短缺且掌握的中醫(yī)適宜技術(shù)有限，難以滿足婦幼人群的中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)需求，整體中醫(yī)服務(wù)能力亟待提升。

3.3 四川省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的中醫(yī)相關(guān)基礎(chǔ)條件較為薄弱

指標(biāo)賦權(quán)情況顯示，基礎(chǔ)條件維度的權(quán)重系數(shù)最高(0.418)，表明在婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的3個(gè)維度中，基礎(chǔ)條件起到關(guān)鍵作用，這與其他學(xué)者對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)的結(jié)果基本一致[12-14]。但TOPSIS法對(duì)該維度的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，83.8%(31所)的機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件維度C值<0.1，說明基礎(chǔ)條件是限制四川省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力的主要因素。要改善機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)條件，首先應(yīng)注重省級(jí)層面的政策引導(dǎo)，建議衛(wèi)生行政部門以落實(shí)《推進(jìn)婦幼健康領(lǐng)域中醫(yī)藥工作實(shí)施方案(2021-2025年)》為契機(jī)，研究出臺(tái)促進(jìn)婦幼領(lǐng)域中醫(yī)藥發(fā)展的政策措施，在婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審中將婦女兒童中醫(yī)服務(wù)管理納入核心條款，在婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核中適當(dāng)提高“門診中醫(yī)藥診療人次占比”指標(biāo)權(quán)重，引導(dǎo)全省各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)重視中醫(yī)服務(wù)能力提升，并加大相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才投入。

3.4 四川省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力水平差異原因分析

綜合評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，四川省三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的中醫(yī)服務(wù)能力水平存在明顯差異。其原因可能有：(1)機(jī)構(gòu)自身重視程度不同。婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)范疇雖包含了中醫(yī)保健服務(wù)，但是否將之作為發(fā)展重點(diǎn)，不同機(jī)構(gòu)的目標(biāo)和規(guī)劃不盡相同。(2)不同地區(qū)發(fā)展機(jī)會(huì)不同。四川省內(nèi)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差異，地方政府及相關(guān)部門對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展中醫(yī)藥方面的政策扶持力度也存在差異，這導(dǎo)致不同機(jī)構(gòu)的發(fā)展平臺(tái)和前景不同，最終體現(xiàn)為能力水平上的差異。(3)中醫(yī)藥服務(wù)需求不同。受各地人口分布差異以及當(dāng)?shù)仄渌峁┲嗅t(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、水平的影響，不同地區(qū)人群的中醫(yī)藥服務(wù)需求可能不同，需求量大的地區(qū)可能會(huì)促進(jìn)其中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展。

3.5 不同服務(wù)能力層次的機(jī)構(gòu)需采取針對(duì)性措施

從單一指標(biāo)權(quán)重系數(shù)來看，權(quán)重系數(shù)較大的是“中醫(yī)科實(shí)有床位數(shù)”(0.175)和“接受中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)人次數(shù)”(0.143)，表示這兩項(xiàng)指標(biāo)值在各機(jī)構(gòu)間差異較大，說明開展中醫(yī)住院服務(wù)，增加中醫(yī)科床位數(shù)以及參加中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)對(duì)提高婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力有明顯促進(jìn)作用。因此，一是建議中醫(yī)服務(wù)能力相對(duì)較好的婦幼保健機(jī)構(gòu)牽頭建立“名中醫(yī)傳承工作室”，為各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)培養(yǎng)中醫(yī)業(yè)務(wù)骨干，持續(xù)推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)質(zhì)資源下沉，鼓勵(lì)建設(shè)婦幼健康領(lǐng)域中醫(yī)特色?？?，在服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)流程和服務(wù)模式等方面發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。二是建議中醫(yī)服務(wù)能力相對(duì)一般的婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)中醫(yī)與其他臨床科室深度融合，拓展中醫(yī)藥服務(wù)范疇，鼓勵(lì)中醫(yī)科與婦科、產(chǎn)科、兒科等各類臨床科室建立合作機(jī)制。同時(shí)，注重中醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)，通過開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)、到中醫(yī)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修等方式，提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提升中醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。三是建議中醫(yī)服務(wù)能力相對(duì)較差的婦幼保健機(jī)構(gòu)優(yōu)先完善中醫(yī)科室建設(shè)，包括基礎(chǔ)設(shè)施、中藥房、診療康復(fù)設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境和衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍等，以提供基本的中醫(yī)藥服務(wù)為基礎(chǔ)，逐步建成服務(wù)規(guī)范、設(shè)施齊全的獨(dú)立中醫(yī)科室。

4 本研究局限與展望

本研究的局限在于，首先，由于不同級(jí)別的婦幼保健機(jī)構(gòu)在運(yùn)營水平方面有明顯差異，且尚有一定比例的二級(jí)及以下婦幼保健機(jī)構(gòu)未開展中醫(yī)藥服務(wù)，因此本研究設(shè)計(jì)的婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可能并不適用于二級(jí)及以下機(jī)構(gòu)，該指標(biāo)體系的推廣存在一定局限性。

其次，參與指標(biāo)體系構(gòu)建的專家均來自四川省，主要基于四川省實(shí)際和相關(guān)政策導(dǎo)向提出意見和建議，因此該指標(biāo)體系在我國其他地區(qū)的推廣應(yīng)用還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。下一步將在落實(shí)《四川省推進(jìn)婦幼健康領(lǐng)域中醫(yī)藥工作實(shí)施方案(2021-2025年)》的不同階段應(yīng)用該指標(biāo)體系開展評(píng)估，提出對(duì)策，助力婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)服務(wù)能力持續(xù)提升。