——楊 娟 鄧 明 楊謹成 林偉龍 時黎明 安 宇 周成誠 楊文靜

《2020北京腫瘤登記年報》[1]顯示，2017年北京市戶籍居民惡性腫瘤發(fā)病率為367.88/10萬，全市惡性腫瘤死亡率為191.38/10萬。從地域分布來看，北京市郊區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率低于城區(qū)，但死亡率高于城區(qū)，主要歸因于常見癌種分布差異及診療水平差異。

化療是治療惡性腫瘤最有效的手段之一。開展有效的腫瘤化療，對于提高腫瘤患者生存率、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。但化療以全身治療為主，毒副作用較大，因此，規(guī)范腫瘤化療、加強質(zhì)量監(jiān)管尤為重要。為了解北京市郊區(qū)醫(yī)院惡性腫瘤專業(yè)服務(wù)能力現(xiàn)狀，加強腫瘤化療質(zhì)量管理，北京市腫瘤治療質(zhì)量控制和改進中心(以下簡稱北京市腫瘤質(zhì)控中心)于2020年底組織專家在北京市郊區(qū)范圍內(nèi)開展了現(xiàn)場調(diào)查。

1 資料來源及方法

1.1 資料來源

2020年底，北京市腫瘤質(zhì)控中心組織質(zhì)控檢查專家組對密云區(qū)、平谷區(qū)、延慶區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)、房山區(qū)、門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、順義區(qū)9個郊區(qū)的17家開展腫瘤化療的二級及以上醫(yī)院進行現(xiàn)場抽樣調(diào)查。質(zhì)控檢查專家組由北京市腫瘤質(zhì)控中心進行統(tǒng)一培訓(xùn)，每家醫(yī)院安排3人進行檢查，包括1名臨床專家、1名藥學(xué)專家和1名管理專家。此次調(diào)查的17家醫(yī)院中，三級醫(yī)院9家(52.94%)，二甲醫(yī)院8家(47.06%)。調(diào)查醫(yī)院基本情況見表1。

表1 調(diào)查醫(yī)院基本情況

1.2 研究方法

由質(zhì)控檢查專家組現(xiàn)場采集數(shù)據(jù)并分析調(diào)查醫(yī)院腫瘤科設(shè)置、人力資源、腫瘤診療服務(wù)、遠程醫(yī)療平臺建設(shè)等情況。同時，隨機抽取每家醫(yī)院2020年1月-10月腫瘤化療住院病歷各1份，如醫(yī)院單獨設(shè)置腫瘤科，則腫瘤科和非腫瘤科各檢查5份病歷，共檢查157份病歷。檢查工具為北京市腫瘤化療質(zhì)控專家委員會制定的《北京市腫瘤化療質(zhì)量控制與持續(xù)改進督查表》。該表由3個檢查表組成，檢查表一評估病房配置及制度管理(23分)，檢查表二評估化療過程質(zhì)控(60分)，檢查表三評估藥事質(zhì)控情況(17分)，合計100分。

所得數(shù)據(jù)使用Excel和SPSS 23.0軟件進行處理和描述性統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 17家醫(yī)院惡性腫瘤服務(wù)能力

2.1.1 腫瘤科設(shè)置 上述9個郊區(qū)共有51家醫(yī)院收治腫瘤住院患者，本次調(diào)查了17家醫(yī)院，占33.33%。17家醫(yī)院均為所在區(qū)域收治腫瘤住院患者規(guī)模較大的醫(yī)院，其中15家設(shè)置有腫瘤科(有1家三級醫(yī)院腫瘤科病房為腫瘤科和其他科室共用)，兩家二甲醫(yī)院未設(shè)置腫瘤科。

2.1.2 腫瘤科人力資源 調(diào)查醫(yī)院腫瘤科人員學(xué)歷分布發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院醫(yī)護人員學(xué)歷總體高于二甲醫(yī)院。醫(yī)師中博士及碩士占比，三級醫(yī)院為54.54%，二甲醫(yī)院為34.00%；護理人員中本科占比，三級醫(yī)院為61.90%，二甲醫(yī)院為58.90%。

人力資源配置結(jié)構(gòu)方面：三級醫(yī)院腫瘤科醫(yī)師與護理人員之比為1：1.74，護理人員與實際開放床位之比為0.66：1，醫(yī)師與實際開放床位之比為0.38：1，整體達到了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》[2]要求；二甲醫(yī)院醫(yī)師與護理人員之比為1：1.46，護理人員與實際開放床位之比為0.36：1，醫(yī)師與實際開放床位之比為0.24：1。按照《二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年版)實施細則》[3]中“病房護理人員與床位數(shù)之比應(yīng)≥0.4：1”的要求，參與調(diào)查的二甲醫(yī)院均未達到此標準。

2.1.3 腫瘤診療服務(wù) 17家醫(yī)院均可提供腫瘤內(nèi)科治療和外科治療，14家(82.35%)醫(yī)院能夠提供腫瘤篩查體檢服務(wù)，9家(52.94%)醫(yī)院能夠提供安寧療護和中西醫(yī)結(jié)合治療服務(wù)，5家(29.41%)醫(yī)院能夠提供放射治療服務(wù)。

2.1.4 遠程醫(yī)療平臺建設(shè) 調(diào)查醫(yī)院中，14家(82.35%)有遠程醫(yī)療平臺，其中：13家(92.86%)能實現(xiàn)遠程會診；10家(71.43%)能實現(xiàn)遠程影像診斷；9家(64.29%)能實現(xiàn)遠程培訓(xùn)教學(xué)；4家(28.57%)能實現(xiàn)遠程病理診斷。

14家有遠程醫(yī)療平臺的醫(yī)院中，12家(85.71%)遠程醫(yī)療平臺對接了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院，9家(64.29%)對接了區(qū)域外醫(yī)院，7家(50.00%)對接了區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)，4家(28.57%)對接了區(qū)域內(nèi)上級醫(yī)院。

2.2 17家醫(yī)院化療服務(wù)質(zhì)量

腫瘤化療質(zhì)控檢查共抽取157份病歷，其中：三級醫(yī)院 90 份(57.3%)，二甲醫(yī)院67份 (42.7%)；腫瘤科86份(54.8%)，非腫瘤科71份 (45.2%)；疾病診斷分布中，乳腺癌最多(65份，41.4%)，其次是結(jié)直腸癌(26份，16.6%)，第三為肺癌(24份，15.3%)。質(zhì)控評分最高的醫(yī)院為97.7分，最低的醫(yī)院為 80.95分。

2.2.1 病房環(huán)境及化療配置 檢查表一的調(diào)查結(jié)果(表2)顯示，三級醫(yī)院化療病房配置水平高于二甲醫(yī)院。各醫(yī)院化療藥物配置條件方面，5家三級醫(yī)院(55.6%)和3家二甲醫(yī)院(37.5%)設(shè)有靜脈藥物配置中心，其他醫(yī)院配置了生物安全柜，沒有不具備藥物配置條件的醫(yī)院。各醫(yī)院腫瘤?？婆R床藥師配置方面，配置腫瘤?？婆R床藥師且進行化療全醫(yī)囑審核的三級醫(yī)院為7家(77.8%)，二甲醫(yī)院為4家(50.0%)。

表2 17家醫(yī)院化療病房環(huán)境與化療配置情況/家(%)

2.2.2 腫瘤化療質(zhì)控評分 檢查表二和檢查表三評分顯示：腫瘤科和非腫瘤科化療過程質(zhì)控評分分別為(55.6±0.46)分和(53.5±0.68)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)；腫瘤科和非腫瘤科藥事質(zhì)控評分分別為(16.31±0.09)分和(15.64±0.16)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)問題

2.3.1 醫(yī)院病房環(huán)境設(shè)置及管理問題 病房硬件及操作基礎(chǔ)方面，調(diào)查醫(yī)院心電監(jiān)護儀配備、置管操作規(guī)范及置管護理規(guī)范整體完善。醫(yī)療質(zhì)量管理方面，部分醫(yī)院存在人員資質(zhì)及職責(zé)不清、醫(yī)療核心制度落實不到位、嚴重不良反應(yīng)報告制度缺乏等情況。

2.3.2 化療過程質(zhì)控問題 對化療過程各質(zhì)控條目評分情況進行梳理(表3)，在抽取的157份病歷中，符合率最低的為“藥物選擇、劑量、用法合理”(僅69.4%)，其次是“化療知情同意”(74.5%)，第三是“腫瘤分期”(77.7%)，三者符合率均低于80%。腫瘤患者治療前進行正確的臨床TNM分期評估是腫瘤患者診療規(guī)范、科學(xué)的保障?！疤岣吣[瘤治療前臨床TNM分期評估率”為2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標[4]，將納入腫瘤診療質(zhì)控下一步工作重點。

表3 157份病歷化療過程質(zhì)控條目符合率情況

2.3.3 藥事質(zhì)控問題 對藥事質(zhì)控條目評分情況進行梳理(表4)，在抽取的157份病歷中，合格率最低的項目為“藥物輸注時間合理”(77.7%)?；熕幬镙斪r間問題反映出病歷書寫不完整、不規(guī)范，也反映出醫(yī)護人員用藥水平不高。

表4 157份病歷藥事質(zhì)控條目合格率情況

3 討論

3.1 腫瘤服務(wù)資源配置應(yīng)向基層醫(yī)院傾斜

本研究中，調(diào)查醫(yī)院在資源配置方面存在以下問題：(1)按照世界衛(wèi)生組織規(guī)定，放療設(shè)備保有量應(yīng)該滿足每百萬人口2臺～4臺標準, 2019年北京市整體已經(jīng)達到每百萬人口放療設(shè)備數(shù)量>2臺的要求[5]。但本研究中僅5家醫(yī)院能夠提供腫瘤放射治療服務(wù)，這說明北京市放療設(shè)備配置存在一定內(nèi)部差異，更偏向城區(qū)。(2)按照《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》[6]要求，全國所有醫(yī)聯(lián)體要實現(xiàn)遠程醫(yī)療全覆蓋，醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院負責(zé)建立遠程醫(yī)療中心，向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診等服務(wù)。但本研究中，3家醫(yī)院尚未配置遠程醫(yī)療平臺，也未對接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院，說明現(xiàn)階段北京市郊區(qū)醫(yī)院遠程醫(yī)療平臺建設(shè)、平臺功能與機構(gòu)間聯(lián)動等仍存在局限。(3)調(diào)查醫(yī)院中，二甲醫(yī)院病房護理人員普遍緊缺，人才聚集程度較低，病房環(huán)境、硬件及化療藥物配置條件相對較差。 因此，腫瘤服務(wù)資源的設(shè)置與分配需要合理布局，向郊區(qū)傾斜，向基層醫(yī)院傾斜，以改善部分醫(yī)療機構(gòu)資源及人才短缺現(xiàn)象；同時，需繼續(xù)推進多種形式的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)，優(yōu)化腫瘤遠程醫(yī)療服務(wù)，幫扶基層醫(yī)療機構(gòu)開展?？平ㄔO(shè)，從而提升基層腫瘤診療能力。

3.2 需加強醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設(shè)，規(guī)范病歷書寫

建立健全并落實醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度,是各醫(yī)院開展腫瘤化療質(zhì)控的基礎(chǔ)。本次檢查的北京市各郊區(qū)醫(yī)院均建立了醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，且多數(shù)醫(yī)院能夠采取措施落實醫(yī)療質(zhì)量管理制度。此次檢查暴露的突出問題有化療質(zhì)控條目記錄不全或缺失，反映出病歷書寫制度落實不到位。腫瘤化療病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的綜合評價依據(jù)，通過病歷質(zhì)量，反映出醫(yī)院內(nèi)部管理人員對政策及規(guī)范要求理解不充分，導(dǎo)致醫(yī)院運行管理不到位等問題[7]。因此，需要將病歷書寫制度作為關(guān)鍵質(zhì)控點和切入點，開展院內(nèi)培訓(xùn)，落實閉環(huán)管理，完善考核制度，以提升病歷質(zhì)量。

3.3 應(yīng)組織化療培訓(xùn)及藥師培訓(xùn)，規(guī)范化療用藥

各級各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員對化療知識掌握水平不同，可能導(dǎo)致化療質(zhì)量差異。組織化療相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，加強科室人員對腫瘤治療指南、臨床路徑、療效評價標準、不良反應(yīng)事件評價標準、單病種質(zhì)量控制指標等的學(xué)習(xí)，可提高醫(yī)護技術(shù)水平，促進化療規(guī)范化。

腫瘤化療質(zhì)量與用藥水平密切相關(guān)[8]。臨床藥師在抗腫瘤用藥管理、處方點評和醫(yī)囑審核等方面發(fā)揮著越來越重要的作用[9]。但目前腫瘤?？婆R床藥師較缺乏，在本次檢查醫(yī)院中，三級醫(yī)院配置腫瘤專科臨床藥師且進行化療全醫(yī)囑審核的占77.8%，二甲醫(yī)院占50.0%。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強腫瘤專科臨床藥師配備和培訓(xùn)，強化其化療藥物和輔助用藥點評、審核及調(diào)劑能力，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

3.4 本研究局限及展望

本研究局限在于：(1)檢查病歷采取隨機抽樣調(diào)查方式，可能存在無法全面反映醫(yī)院化療水平的情況，且未檢查所有郊區(qū)醫(yī)院，可能存在調(diào)查醫(yī)院無法全面反映郊區(qū)醫(yī)院惡性腫瘤服務(wù)能力及化療質(zhì)量的情況；(2)本研究數(shù)據(jù)來源于專家評分，雖然對專家進行了統(tǒng)一培訓(xùn)且對評分原則進行了闡述，但仍可能存在專家主觀判斷導(dǎo)致的偏倚；(3)本研究調(diào)查工具為《北京市腫瘤化療質(zhì)量控制與持續(xù)改進督查表》，無法涵蓋所有化療質(zhì)量評價指標，表單還有待進一步優(yōu)化。

后續(xù)將從以下方面改進：一是擴大研究的樣本量，盡可能彌補本研究數(shù)據(jù)代表性方面的不足；二是結(jié)合信息化質(zhì)控手段，提高調(diào)研的科學(xué)化和精細化水平；三是考慮以腫瘤單病種規(guī)范診療質(zhì)量控制指標等質(zhì)量管理工具為抓手，將與化療質(zhì)量密切相關(guān)的指標納入化療質(zhì)控檢查表，做到多維度、全方位考評，以持續(xù)提高表單質(zhì)量。