——解 輝 田英梅 劉茵萌 龐 雨 楊凈凈 常亞新 付瑩瑩 傅 菁

1 主題選定

全體圈員從重要性、迫切性、圈能力、上級(jí)重視度、達(dá)成性5個(gè)評(píng)價(jià)維度，按照“5-3-1”評(píng)分法及權(quán)重法對(duì)所有備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選定本期活動(dòng)主題為“球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)治療患者精細(xì)化管理模式構(gòu)建”。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為課題研究型。

選題背景：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH)指由于患者血管重塑及炎癥反應(yīng)之間的相互作用，導(dǎo)致血栓發(fā)生不同程度的機(jī)化，引起血管壁重構(gòu)，致使肺血管壓力持續(xù)升高及右心負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致患者心力衰竭甚至死亡。CTEPH屬于肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary Hypertension，PH)的第四大類，也是唯一可以臨床治愈的類型[1-4]。研究[3,5]發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的重度PH患者3年生存率僅10%左右。CTEPH的治療措施[1]主要有基礎(chǔ)治療(終身抗凝治療、家庭氧療、康復(fù)治療)、手術(shù)治療[肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(Pulmonary Endarterectomy，PEA)]、介入治療[球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)(Balloon Pulmonary Angioplasty，BPA)]、靶向藥物治療。血栓在肺動(dòng)脈近端的患者宜采取PEA治療，血栓在肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的患者宜采取分階段分部位且多次進(jìn)行的BPA治療[6]。BPA治療能夠明顯改善患者癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。研究[1-2]表明，接受BPA治療的患者，如WHO心功能分級(jí)、NT-proBNP、6 min步行距離都達(dá)到低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，其5年生存率可達(dá)95%以上。

CTEPH患者的治療目標(biāo)就是長(zhǎng)期維持疾病的低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。然而，我國(guó)CTEPH患者普遍存在就診晚、診斷晚、治療依從性差等問(wèn)題，同時(shí)我國(guó)BPA起步較晚，目前無(wú)規(guī)范化管理模式。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科于2018年實(shí)施山東省首例BPA，但存在標(biāo)準(zhǔn)化處置流程不完善、無(wú)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)等問(wèn)題?；诖?，該科室開(kāi)展了本期活動(dòng)。

模式構(gòu)建：構(gòu)建以患者為中心，長(zhǎng)期維持疾病低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；以家庭為樞紐，醫(yī)護(hù)患合作溝通；以醫(yī)院為保障，多學(xué)科醫(yī)護(hù)協(xié)作聯(lián)盟；以五大層面為切入點(diǎn)，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查；以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、院外康復(fù)為主線，實(shí)施精細(xì)化管理的模式，見(jiàn)圖1。

圖1 球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)治療患者精細(xì)化管理模式示意圖

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

本期活動(dòng)時(shí)間為2020年7月-2021年6月，全員依據(jù)PDCA循環(huán)理念制作甘特圖，其中：P階段所占時(shí)長(zhǎng)為25%，D階段所占時(shí)長(zhǎng)為54%，C階段所占時(shí)長(zhǎng)為15%，A階段所占時(shí)長(zhǎng)為6%。

3 課題明確化

3.1 現(xiàn)狀水平

全體圈員于2020年7月14日-8月8日，從人員、制度、設(shè)備、信息、方法五個(gè)維度，采用問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)、病歷統(tǒng)計(jì)、電話隨訪等方式，分別對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、院外康復(fù)進(jìn)行現(xiàn)狀水平調(diào)查。見(jiàn)表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.2 攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘

圈員針對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、院外康復(fù)四個(gè)層面開(kāi)展攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘，依據(jù)80/20原則，從消除望差可能性、患者期望、圈員能力三個(gè)維度，按“5-3-1”評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分210分，≥168分為選定攻堅(jiān)點(diǎn)。見(jiàn)表1。

表1 球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)治療患者精細(xì)化管理模式的攻堅(jiān)點(diǎn)發(fā)掘

3.3 攻堅(jiān)點(diǎn)整合

經(jīng)篩選，最終確定5大攻堅(jiān)點(diǎn)：(1)提高患者疾病知識(shí)認(rèn)知水平；(2)提高患者自我管理能力；(3)優(yōu)化評(píng)估及康復(fù)方案；(4)降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率；(5)搭建醫(yī)護(hù)患溝通渠道。

4 目標(biāo)設(shè)定

圈員針對(duì)5大攻堅(jiān)點(diǎn)查閱文獻(xiàn)，利用標(biāo)桿分析法，結(jié)合實(shí)際，設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)為：(1)6 min步行距離從322 m增加至440 m[1]；(2)NT-proBNP從1 148 pg/mL降低至300 pg/mL[7]；(3)WHO心功能分級(jí)平均從3級(jí)降低至2級(jí)[8]；(4)術(shù)中咯血發(fā)生率從6.3%降低至3.2%[9-10]；(5)術(shù)后肺水腫發(fā)生率從7.41%降低至5.96%[11]；(6)疾病知識(shí)知曉率從72%提升至95%[12]；(7)凱斯勒心理困擾評(píng)分從平均18.17分降低至13分[1]；(8)院外康復(fù)患者容量管理實(shí)施率從64%提升至93%[13]；(9)院外康復(fù)患者服藥依從率從78%提升至91%[14]；(10)復(fù)診率從79%提升至95%[15]。

5 方策擬定

全體圈員針對(duì)5大攻堅(jiān)點(diǎn)進(jìn)行方策一次和二次展開(kāi)，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、急迫性、可能性四個(gè)維度[16]，按照“5-3-1”評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分280分，根據(jù)80/20原則，≥224分為可行對(duì)策。見(jiàn)表2。

表2 球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)治療患者精細(xì)化管理模式的方策擬定

6 最適方策追究

對(duì)可行對(duì)策在實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的障礙、副作用以及如何消除障礙進(jìn)行分析，選定最適方策，見(jiàn)表3。同時(shí)，將最適方策整合為3大方策群組：(1)構(gòu)建集束化BPA治療管理方案；(2)建立“3+”宣教系統(tǒng)；(3)構(gòu)建“一線多環(huán)”實(shí)施體系。此外，運(yùn)用得失分析法、PDPC法對(duì)方策群組進(jìn)行判定，結(jié)果為得大于失，方策群組可以實(shí)施。

表3 球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)治療患者精細(xì)化管理模式的最佳方策追究

7 最適方策實(shí)施與檢討

方策群組一：構(gòu)建集束化BPA治療管理方案

方策實(shí)施：(1)組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，制定工作制度與流程，包括多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)考核制度、PH診斷方案、6 min步行試驗(yàn)監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)操作流程、BPA治療患者延續(xù)護(hù)理流程、快速免疫分析儀操作流程、BPA治療患者術(shù)前和術(shù)后處置流程、血?dú)夥治鰞x操作流程、CTEPH患者治療方案、遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)操作流程、BPA治療患者術(shù)前評(píng)估流程等，并落實(shí)全員培訓(xùn)。(2)每周一將患者收入院，周二完善相關(guān)檢查，周三定為手術(shù)日，縮短患者術(shù)前等待時(shí)間。(3)購(gòu)置6 min步行試驗(yàn)監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)及無(wú)創(chuàng)心功能儀、血?dú)夥治鰞x、快速免疫分析儀。6 min步行試驗(yàn)監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)可采集患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，包括7導(dǎo)聯(lián)心電、心率、血壓、脈率、血氧等，并繪制動(dòng)態(tài)變化曲線，全程智能化操作，減少評(píng)估誤差。無(wú)創(chuàng)心功能儀可準(zhǔn)確評(píng)估患者心功能分級(jí)，操作方便。病房配置血?dú)夥治鰞x和快速免疫分析儀，派專人負(fù)責(zé)檢測(cè)，提高診斷準(zhǔn)確率。(4)細(xì)化圍手術(shù)期管理流程，組織全員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。①術(shù)前：開(kāi)展同質(zhì)化入院評(píng)估，入院進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，6 min步行試驗(yàn)，無(wú)創(chuàng)心功能評(píng)估，左手留置靜脈通路；②術(shù)中：給予患者吸氧，心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)及癥狀、體征變化，防止咯血、窒息等并發(fā)癥發(fā)生；③術(shù)后：觀察出入液量，教會(huì)患者控制入液量，常規(guī)應(yīng)用地塞米松與呋塞米預(yù)防肺水腫發(fā)生，穿刺點(diǎn)按時(shí)減壓，預(yù)防出血及壓力性損傷。(5)建立“PH心紐帶”APP，完善患者信息。“PH心紐帶”APP在醫(yī)護(hù)端可查看患者病史、隨訪信息、手術(shù)記錄、輔助檢查等，在患者端可查看隨訪結(jié)果和化驗(yàn)結(jié)果、在線預(yù)約就診、學(xué)習(xí)宣教內(nèi)容等。

效果：6 min步行距離從322 m增加到389 m；NT-proBNP從1 148pg/mL降低至983 pg/mL；WHO心功能分級(jí)從3級(jí)降低至2.96級(jí)；術(shù)中咯血發(fā)生率從6.30%降低至5.92%；術(shù)后肺水腫發(fā)生率從7.41%降低至6.88%；疾病知識(shí)知曉率從72.00%提升至83.36%；凱斯勒心理困擾評(píng)分從18.17分降低至16.67分；容量管理實(shí)施率從64.00%提升至83.22%；服藥依從率從78.00%提升至83.51%；復(fù)診率從79.00%提升至81.11%。

方策群組二：建立“3+”宣教系統(tǒng)

方策實(shí)施：“3+”宣教系統(tǒng)即標(biāo)準(zhǔn)+個(gè)體、線上+線下、院內(nèi)+院外相輔相成，相互貫通。

(1)標(biāo)準(zhǔn)。①建立“PH心紐帶”APP，完善患者疾病宣教信息庫(kù)。②建立常見(jiàn)食物含水量表，指導(dǎo)患者依據(jù)食物含水量表，使用量具，準(zhǔn)確記錄出入液量，做好容量管理。③建立患者自我管理手冊(cè)，內(nèi)容包括每日出入液量、體重、心率、血壓、運(yùn)動(dòng)步數(shù)等，并指導(dǎo)患者每日將數(shù)據(jù)錄入“PH心紐帶”APP，提高患者自我管理能力。

(2)個(gè)體。根據(jù)患者年齡、文化程度采取易于其接受的宣教方式，如宣教展板、宣傳手冊(cè)、宣教PPT，同時(shí)利用“PH心紐帶”APP定期向患者推送宣教知識(shí)。

(3)線上。建立“PH心紐帶”APP、微信公眾號(hào)平臺(tái)、患者群，實(shí)現(xiàn)宣教內(nèi)容向患者定時(shí)推送，更好地進(jìn)行健康宣教。

(4)線下。①制作宣教展板、宣傳手冊(cè)、宣教PPT，宣教材料圖文并茂，利用多種宣教材料對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，對(duì)于不識(shí)字人群也可滿足健康宣教需求，實(shí)現(xiàn)宣教人群全覆蓋。②定期舉辦醫(yī)護(hù)患交流會(huì)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通。

(5)院內(nèi)。利用上述多種途徑對(duì)住院患者進(jìn)行健康宣教。

(6)院外。①對(duì)居家患者通過(guò)“PH心紐帶”APP定時(shí)推送宣教內(nèi)容，患者可隨時(shí)學(xué)習(xí)。②在院外舉辦醫(yī)護(hù)患交流會(huì)。

效果：6 min步行距離從389 m增加到410 m；NT-proBNP從983 pg/mL降低至677 pg/mL；WHO心功能分級(jí)從2.96級(jí)降低至2.41級(jí)；術(shù)中咯血發(fā)生率從5.92%降低至5.13%；術(shù)后肺水腫發(fā)生率從6.88%降低至6.51%；疾病知識(shí)知曉率從83.36%提升至85.22%；凱斯勒心理困擾評(píng)分從16.67分降低至15.27分；容量管理實(shí)施率從83.22%提升至85.11%；服藥依從率從83.51%提升至85.41%；復(fù)診率從81.11%提升至82.00%。

方策群組三：構(gòu)建“一線多環(huán)”實(shí)施體系

方策實(shí)施：“一線”指以長(zhǎng)期維持疾病低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)為主線，“多環(huán)”指定期隨訪、及時(shí)反饋、隨時(shí)調(diào)整治療方案的多次循環(huán)，直至患者完成BPA治療的全部階段。CTEPH患者總體治療目標(biāo)是達(dá)到低危狀態(tài)，表現(xiàn)為良好的運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量、右心功能和低死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。

(1)設(shè)專人隨訪，隨訪項(xiàng)目包括WHO心功能分級(jí)、血常規(guī)、血生化、凝血系列、動(dòng)脈血氧飽和度、NT-proBNP、6 min步行距離、超聲心動(dòng)圖等，根據(jù)患者病情和用藥情況進(jìn)行其他項(xiàng)目檢查(鐵代謝、 D-二聚體、肌鈣蛋白、甲狀腺功能等)。(2)指導(dǎo)患者根據(jù)病情購(gòu)買(mǎi)所需儀器，如體重計(jì)、血壓計(jì)、制氧機(jī)、脈氧儀等。(3)病區(qū)購(gòu)置智能康復(fù)管理系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)耐量、心肺功能等級(jí)評(píng)估；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)前、中、后實(shí)時(shí)進(jìn)行生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)。該系統(tǒng)可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估(計(jì)算靶心率、極限運(yùn)動(dòng)量等)、心理生理評(píng)估、肺功能評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)處方，個(gè)體化指導(dǎo)患者選擇運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間，并指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)器械選擇以及運(yùn)動(dòng)方式等。應(yīng)用該系統(tǒng)，結(jié)合5大處方(即運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、睡眠處方)，可對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化、循序漸進(jìn)的心肺康復(fù)。(4)建立線上預(yù)約隨訪平臺(tái)，督促患者及時(shí)復(fù)診。(5)對(duì)于無(wú)法來(lái)院復(fù)診患者，指導(dǎo)其將當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果上傳至“PH心紐帶”APP，并給出建議。

表4 球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)治療患者精細(xì)化管理模式構(gòu)建的品管圈活動(dòng)檢討與改進(jìn)

效果：6 min步行距離從410 m增加到447 m；NT-proBNP從677 pg/mL降低至296 pg/mL；WHO心功能分級(jí)從2.41級(jí)降低至1.95級(jí)；術(shù)中咯血發(fā)生率從5.13%降低至3.11%；術(shù)后肺水腫發(fā)生率從6.51%降低至5.81%；疾病知識(shí)知曉率從85.22%提升至92.54%；凱斯勒心理困擾評(píng)分從15.27分降低至12.11分；容量管理實(shí)施率從85.11%提升至95.24%；服藥依從率從85.41%提升至91.54%；復(fù)診率從82.00%提升至96.00%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，實(shí)施以上方策后，十大活動(dòng)目標(biāo)均圓滿達(dá)成；同時(shí)，患者術(shù)前等待時(shí)間從4.4 d縮短至2.0 d，平均住院日從8.3 d縮短至6.0 d，住院費(fèi)用從42 304元減少至34 000元。此外，多次參與承辦齊魯CTEPH高峰論壇，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將該科室定為山東省首個(gè)肺動(dòng)脈高壓規(guī)范診療基地，成立了CTEPH規(guī)范化處置團(tuán)隊(duì)，患者滿意度大幅度提升。

(2)無(wú)形成果。全體成員在和諧程度、積極性、責(zé)任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問(wèn)題能力、品管手法等方面的能力得到顯著提升，人才培養(yǎng)效果顯著。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共制定18項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，包括：BPA治療患者精細(xì)化管理模式、“3+”宣教模式、BPA治療患者隨訪制度、“PH心紐帶”APP維護(hù)制度、多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)考核制度、PH診斷方案、BPA治療患者心肺康復(fù)管理方案、CTEPH患者治療方案、智能康復(fù)路徑管理系統(tǒng)操作方案、6 min步行試驗(yàn)監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)操作流程、BPA治療患者延續(xù)護(hù)理流程、快速免疫分析儀操作流程、BPA治療患者術(shù)前處置流程、BPA治療患者術(shù)后處置流程、血?dú)夥治鰞x操作流程、遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)操作流程、“PH心紐帶”APP操作流程、BPA治療患者術(shù)前評(píng)估流程等?；顒?dòng)結(jié)束后繼續(xù)實(shí)施上述方策，效果維持良好。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表4。

下一期活動(dòng)主題：構(gòu)建冠狀動(dòng)脈介入治療雙聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式。