吳 浩，張 婷，鄒文斌，李兆申，廖 專

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

消化內(nèi)鏡技術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)中的一門新技術(shù)，也是診治消化道病變的重要方法[1]。常規(guī)軟式內(nèi)鏡系統(tǒng)運(yùn)輸及展開難度大，對(duì)水、電、氣要求高，不適于在偏遠(yuǎn)基層地區(qū)、船舶及應(yīng)急搶險(xiǎn)救災(zāi)等非常規(guī)環(huán)境下應(yīng)用。

我院消化科領(lǐng)銜研制的新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)具有攜帶方便、展開快捷、功能完備、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)[2]，已獲得中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證，并在多家醫(yī)院、基層單位試點(diǎn)使用。該系統(tǒng)的應(yīng)用將極大地提高基層地區(qū)常見消化病的診斷效能，豐富治療手段，尤其對(duì)特殊環(huán)境下消化道異物、大出血等急危病變救治發(fā)揮重要的診治作用。但目前尚無成熟的新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)人才培訓(xùn)方法，限制了該系統(tǒng)的發(fā)展應(yīng)用。

我院消化內(nèi)鏡中心是亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)培訓(xùn)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡?？漆t(yī)師培訓(xùn)中心，在消化內(nèi)鏡專業(yè)人才培養(yǎng)方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)[3]。筆者依托本院內(nèi)鏡教學(xué)優(yōu)勢，總結(jié)既往培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，摸索出一套新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)培訓(xùn)模式，以期更好地滿足臨床需求。

1 教學(xué)整體設(shè)計(jì)

新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)的培訓(xùn)對(duì)象以基層醫(yī)生為主，受培訓(xùn)醫(yī)生往往對(duì)內(nèi)鏡檢查技術(shù)不熟悉，對(duì)急危病變內(nèi)鏡處理方法不了解，因此便攜式內(nèi)鏡培訓(xùn)應(yīng)以常規(guī)軟式胃鏡技術(shù)培訓(xùn)為基礎(chǔ)，結(jié)合設(shè)備展開與收納、一次性內(nèi)鏡護(hù)套使用方法及內(nèi)鏡洗消技術(shù)等培訓(xùn)。

培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)月，第一個(gè)月培訓(xùn)學(xué)員獨(dú)立完成胃鏡操作，掌握新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)使用方法，掌握內(nèi)鏡洗消基本技術(shù)。之后一個(gè)半月培訓(xùn)學(xué)員熟練操作常規(guī)胃鏡及新型便攜式內(nèi)鏡，完成內(nèi)鏡檢查200例以上。最后半個(gè)月初步學(xué)習(xí)胃鏡下診療技術(shù)，包括上消化道異物取出術(shù)、消化道止血術(shù)、消化道狹窄擴(kuò)張術(shù)等。

2 胃鏡操作技術(shù)培訓(xùn)

胃鏡診療高度依賴檢查者臨床知識(shí)及操作水平，檢查者能力高低直接決定了胃鏡診療效果的優(yōu)劣，此外胃鏡屬于侵入性診療方法，受檢者可能發(fā)生消化道穿孔、出血、感染等并發(fā)癥。因此胃鏡操作醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)的消化疾病理論及內(nèi)鏡操作培訓(xùn)，以達(dá)到安全、有效的診療目的。

2.1 理論教學(xué)

理論教學(xué)是胃鏡技術(shù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)，學(xué)員既要掌握內(nèi)鏡操作的技巧，又要熟知病變的鏡下表現(xiàn)，避免在檢查過程中“漏而不見、見而不識(shí)”[4]。

教學(xué)內(nèi)容主要包括上消化道正常解剖結(jié)構(gòu)、正常消化道黏膜的鏡下表現(xiàn)、消化系統(tǒng)常見疾病鏡下表現(xiàn)、常規(guī)軟式胃鏡及新型便攜式內(nèi)鏡的基本構(gòu)造、胃鏡檢查前準(zhǔn)備、胃鏡操作技巧、內(nèi)鏡配件種類及使用、胃鏡檢查常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。

教員應(yīng)著重講解便攜式內(nèi)鏡診療中較為常見的病種，如慢性胃炎、消化性潰瘍、消化道出血等。

2.2 現(xiàn)場演示

在學(xué)員掌握胃鏡檢查相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，由帶教教師進(jìn)行現(xiàn)場講解及胃鏡操作演示。

（1）對(duì)照胃鏡實(shí)物為學(xué)員講解內(nèi)鏡構(gòu)造及基本操作技法，指導(dǎo)學(xué)員熟悉按鍵、旋鈕等功能。

（2）帶領(lǐng)學(xué)員了解受檢者基本情況，評(píng)估胃鏡檢查的適應(yīng)證，判斷其有無檢查禁忌證。

（3）結(jié)合實(shí)際操作講解胃鏡檢查技法，特別是對(duì)于胃鏡插入食管入口、進(jìn)入十二指腸降段等難點(diǎn)操作應(yīng)著重講解示范。

（4）培養(yǎng)學(xué)員愛傷觀念，檢查過程應(yīng)輕柔操作，盡量減少患者不適。

2.3 模擬訓(xùn)練

掌握胃鏡檢查要點(diǎn)后，可在人體消化道模擬設(shè)備上進(jìn)行練習(xí)。內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的應(yīng)用可有效縮短教學(xué)時(shí)間，使學(xué)員更直接地體會(huì)胃鏡操作技法[5]。

條件有限的單位可自制訓(xùn)練器材，如利用封閉紙盒模擬消化腔道，體會(huì)胃鏡上下左右的操作手法，練習(xí)控鏡技巧，為下一步的實(shí)操練習(xí)打下基礎(chǔ)。

2.4 手把手教學(xué)

胃鏡診療是一門“動(dòng)手的科學(xué)”，需要親身實(shí)踐才會(huì)熟能生巧。手把手教學(xué)既能保證診療質(zhì)量，又能為學(xué)員提供操作機(jī)會(huì)，使其快速成長[6]。帶教教師在教學(xué)過程中應(yīng)注意觀察學(xué)員操作的不當(dāng)之處，及時(shí)糾正。

首先讓學(xué)員練習(xí)胃及食管的退鏡操作，體會(huì)胃鏡基本操作手法，做到“指哪打哪”。熟練之后練習(xí)進(jìn)鏡操作，體會(huì)進(jìn)賁門、過幽門、進(jìn)十二指腸降段等難點(diǎn)步驟。

其次練習(xí)進(jìn)入食管入口的操作，此環(huán)節(jié)容易因操作不當(dāng)導(dǎo)致梨狀隱窩穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)著重叮囑學(xué)員切勿強(qiáng)行插入，反復(fù)體會(huì)動(dòng)作要領(lǐng)，耐心輕柔地進(jìn)鏡。

2.5 熟練度訓(xùn)練

在掌握內(nèi)鏡檢查技巧后，應(yīng)進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)成果，進(jìn)行操作熟練度的訓(xùn)練，做到檢查過程流暢、一氣呵成。

帶教教師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注學(xué)員的胃鏡操作是否符合規(guī)范，包括檢查不留“死角”、除凈腔內(nèi)黏液及泡沫、按要求對(duì)病變進(jìn)行活檢等細(xì)節(jié)。

晚期消化道腫瘤預(yù)后較差，而消化道早癌的5年生存率可達(dá)到85%以上，因此，要培養(yǎng)學(xué)員識(shí)別消化道早癌的能力，使他們樹立“發(fā)現(xiàn)一例早癌、挽救一條生命、拯救一個(gè)家庭”的診療意識(shí)[7-8]。

2.6 胃鏡基本治療技術(shù)訓(xùn)練

近年來胃鏡治療技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，從基礎(chǔ)的息肉摘除術(shù)到內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）等高級(jí)治療技術(shù)，可以針對(duì)各類消化道病變進(jìn)行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。便攜式內(nèi)鏡的應(yīng)用場景決定了其診療方式具有一定特殊性，常用診療技術(shù)主要包括內(nèi)鏡下異物取出術(shù)、內(nèi)鏡下消化道止血術(shù)等。

帶教教師應(yīng)著重講授上述技術(shù)要點(diǎn)，在條件允許的情況下利用模擬訓(xùn)練裝置組織學(xué)員進(jìn)行練習(xí)，待學(xué)員熟練之后再進(jìn)行實(shí)操練習(xí)。

3 新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)使用訓(xùn)練

新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)共有兩種型號(hào)，一種是配裝內(nèi)鏡一次性護(hù)套使用，無須使用消毒液洗消；另一種不搭配護(hù)套使用，洗消方式與常規(guī)軟式胃鏡基本相同，在實(shí)操開始之前，要組織學(xué)員學(xué)會(huì)對(duì)型號(hào)的辨識(shí)。

3.1 新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)展開與收納訓(xùn)練

新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)將內(nèi)鏡、電源電池、顯示器、光源、水氣系統(tǒng)、鏡架等組件整合于一便攜外箱內(nèi)，重量小于35千克，易于攜帶。內(nèi)鏡系統(tǒng)組裝簡便，學(xué)員通過練習(xí)可以快速地掌握使用要領(lǐng)，達(dá)到數(shù)分鐘可展開及收納新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)圖像工作站的使用訓(xùn)練

新型便攜式內(nèi)鏡的系統(tǒng)搭載了圖像工作站軟件，可以輔助操作醫(yī)師留取內(nèi)鏡檢查圖像、出具報(bào)告、導(dǎo)出檢查結(jié)果等。學(xué)員應(yīng)該掌握軟件的使用方法，以方便患者在必要時(shí)接受后續(xù)的診療。

3.3 內(nèi)鏡一次性護(hù)套使用訓(xùn)練

新型便攜式內(nèi)鏡常于偏遠(yuǎn)基層、應(yīng)急搶險(xiǎn)等特殊環(huán)境下使用，難以滿足常規(guī)的內(nèi)鏡洗消條件，使用內(nèi)鏡一次性護(hù)套可有效防止交叉感染的發(fā)生，因此內(nèi)鏡護(hù)套的使用訓(xùn)練尤為重要。在內(nèi)鏡護(hù)套使用訓(xùn)練中應(yīng)教導(dǎo)學(xué)員仔細(xì)操作，避免護(hù)套破損導(dǎo)致防護(hù)失效，脫卸護(hù)套時(shí)注意使用過的護(hù)套外側(cè)切勿接觸內(nèi)鏡表面，以免污染內(nèi)鏡。

4 新型便捷式內(nèi)鏡系統(tǒng)洗消訓(xùn)練

偏遠(yuǎn)基層地區(qū)、船舶等場所往往缺少專職內(nèi)鏡洗消人員及洗消設(shè)備，內(nèi)鏡操作醫(yī)師有必要掌握常用內(nèi)鏡洗消的方法，將消毒劑洗消與一次性內(nèi)鏡護(hù)套配合使用，以防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

首先，教學(xué)過程中可先讓學(xué)員跟隨內(nèi)鏡洗消人員練習(xí)常規(guī)軟式胃鏡的清洗消毒，掌握常用消毒劑的種類及使用方法，了解內(nèi)鏡常見故障的處理辦法。

其次，在學(xué)員熟練后練習(xí)新型便攜式內(nèi)鏡的洗消，用消毒劑浸泡法對(duì)內(nèi)鏡表面消毒，利用系統(tǒng)配備的專用洗消工具對(duì)內(nèi)鏡管道進(jìn)行清洗消毒。

5 結(jié)語

新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)培訓(xùn)既有與常規(guī)軟式胃鏡培訓(xùn)相似的地方，如胃鏡基本操作技法、上消化道病變識(shí)別等，同時(shí)也有其獨(dú)特的教學(xué)特點(diǎn)，包括內(nèi)鏡系統(tǒng)的展開收納、一次性內(nèi)鏡護(hù)套的使用等。此外帶教教師應(yīng)著重講授便攜式內(nèi)鏡在特殊應(yīng)用環(huán)境下可發(fā)揮重要的診療技術(shù)作用，如消化道異物取出術(shù)、消化道止血術(shù)等，使學(xué)員能夠真正認(rèn)識(shí)新型便攜式內(nèi)鏡系統(tǒng)的診療優(yōu)勢，也為基層地區(qū)豐富常見消化病治療手段，從而為人民群眾的健康保駕護(hù)航。