張婭萍 曲來(lái)強(qiáng) 冉團(tuán)政 嚴(yán)宏

屈光白內(nèi)障手術(shù)的迅速發(fā)展為高度近視合并白內(nèi)障的患者帶來(lái)了巨大的視覺(jué)受益。目前全球高度近視患者數(shù)量不斷增加，高度近視合并白內(nèi)障的患病率也顯著增加[1-2]，高度近視患者較正常者發(fā)生白內(nèi)障的年齡早，且多為核性[3-4]。因?yàn)樾枰邮苁中g(shù)的年齡較早，患者對(duì)術(shù)后視功能的期望值較正常白內(nèi)障患者更高[5]。尤其是當(dāng)雙眼晶狀體混濁程度不一致，一只眼行白內(nèi)障手術(shù)后另一只眼晶狀體幾乎透明，甚至矯正視力尚佳時(shí)，這樣的眼部情況是否需要及時(shí)進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)治療，仍然存在爭(zhēng)議。白內(nèi)障手術(shù)治療的最終目標(biāo)是改善患者的視覺(jué)功能和生存質(zhì)量，臨床主觀視功能（Visual function，VF）和生存質(zhì)量（Quality of life，QOL）問(wèn)卷調(diào)查量表是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)。因此，本研究通過(guò)使用VF和QOL問(wèn)卷調(diào)查量表并結(jié)合雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)（Optical quality analysis system，OQAS-II），對(duì)高度近視白內(nèi)障患者第1眼及第2 眼術(shù)后視功能的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，為第2眼手術(shù)時(shí)機(jī)和方案的選擇提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙眼眼軸長(zhǎng)度≥27.0 mm；②近視屈光度＜-6.0 D；③晶狀體不同程度混濁，要求行白內(nèi)障手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并眼部其他病變、外傷和手術(shù)史；②術(shù)中晶狀體前或后囊膜不規(guī)則撕裂，后囊膜破裂，懸韌帶斷裂，核下沉，玻璃體脫出等并發(fā)癥；③術(shù)后人工晶狀體偏位、傾斜。

收集2019年6月至2020年6月于西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）白內(nèi)障中心就診的高度近視白內(nèi)障患者。本研究遵循赫爾辛基宣言并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：20200035）。所有患者均已告知各項(xiàng)檢查事項(xiàng)的相關(guān)事宜，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在鹽酸愛(ài)爾卡因（美國(guó)愛(ài)爾康公司）表面麻醉下由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師（本文通信作者）使用博士倫Stellaris超聲乳化儀（美國(guó)博士倫公司）完成。術(shù)中囊袋內(nèi)植入1枚親水性丙烯酸酯材料人工晶狀體（英國(guó)瑞納公司）并調(diào)整位置居中，吸除囊袋內(nèi)和前房?jī)?nèi)的黏彈劑，術(shù)畢水密切口。術(shù)后給予常規(guī)抗炎治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前均行醫(yī)學(xué)驗(yàn)光確定屈光度、測(cè)量裸眼視力（UCVA）及最佳矯正視力（BCVA），測(cè)量眼壓并在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行眼前后節(jié)檢查，記錄晶狀體混濁程度、B超及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查視網(wǎng)膜及黃斑部情況。應(yīng)用IOLMaster 700測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率（K）、前房深度；應(yīng)用Barrett Universal II公式根據(jù)不同患者的視覺(jué)需求，預(yù)留-3.50～-1.98 D目標(biāo)屈光度。

1.3.1 視力 BCVA采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行測(cè)量，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)（Logarithm of minimal angle resolution，LogMAR）視力用于統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 參照管懷進(jìn)等[6]對(duì)VF和QOL問(wèn)卷調(diào)查的方法及要求，評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)VF和QOL各項(xiàng)參數(shù)評(píng)分的變化情況。

1.3.3 視覺(jué)質(zhì)量 使用客觀視覺(jué)質(zhì)量分析儀（OQAST-II，西班牙VI-SIOMETRICS公司）在4 mm瞳孔直徑下檢測(cè)客觀散射指數(shù)（Objective scatter index，OSI）和調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（Modulation transfer function cutoff frequency，MTF cutoff）值。

1.3.4 觀察時(shí)間 第1眼術(shù)后1周、第2眼術(shù)后1周及雙眼術(shù)后3個(gè)月測(cè)量UCVA、BCVA、等效球鏡度（SE），行OSI、MTF cutoff檢查，并進(jìn)行VF和QOL問(wèn)卷評(píng)分調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，患者年齡、視力、屈光度等符合正態(tài)分布以表示；視力采用小數(shù)記錄，最終轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR進(jìn)行分析。雙眼數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

收集高度近視合并白內(nèi)障患者78例（156眼），最終納入研究48例（96眼），其中男14例，女34例，年齡（52.8±9.4）歲，眼軸長(zhǎng)度（30.5±2.3）mm，術(shù)前近視屈光度（-19.83±4.67）D，BCVA（Log MAR）0.87±0.54，術(shù)前第2眼UCVA及BCVA均好于第1眼（t=6.45，P=0.007；t=3.47，P=0.003），而兩眼之間SE和眼軸長(zhǎng)度之間的比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周，SE、UCVA和BCVA在第1眼和第2眼之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 VF問(wèn)卷調(diào)查

患者主觀視功能、周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)、立體視功能在第1眼術(shù)后1周較術(shù)前均明顯提高（t=-16.16、-18.65、-9.79、-9.94，均P＜0.001）；第2眼術(shù)后1周這4 項(xiàng)指標(biāo)的分值較第1 眼術(shù)后1 周進(jìn)一步提高（t=-34.32、-14.87、-15.95、-21.36，均P＜0.001）；雙眼術(shù)后3 個(gè)月周邊視野和立體視功能量表分值較第2眼術(shù)后1周提高（t=-2.27，P=0.030；t=2.37，P=0.020），而主觀視覺(jué)質(zhì)量和視覺(jué)適應(yīng)量表分值與第2眼術(shù)后1周比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1.雙眼高度近視白內(nèi)障患者一般情況Table 1.General situation of cataract patients with high myopia

2.3 QOL問(wèn)卷調(diào)查

第1 眼術(shù)后1 周患者自理能力、活動(dòng)能力、社交能力、心理狀況均較術(shù)前明顯提高（t=-31.52、-21.79、-19.68、-14.16，均P＜0.001）；第2眼術(shù)后1周與第1眼術(shù)后1周比較，僅心理健康狀況量表分值進(jìn)一步提高（t=-12.50，P＜0.001），而自理能力、活動(dòng)能力、社交能力發(fā)改變并不明顯（P＞0.05）。雙眼術(shù)后3 個(gè)月QOL各項(xiàng)指標(biāo)與第2 眼術(shù)后1 周相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 OSI和MTF cutoff測(cè)量

術(shù)前，第2眼OSI和MTF cutoff與第1眼比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.36、-7.73，均P＜0.001）。第1 眼術(shù)后1 周和3 個(gè)月，OSI較第1 眼術(shù)前明顯改善（t=17.15、-19.54，均P＜0.001）。MTF cutoff也較第1眼術(shù)前明顯提高（t=10.58、-11.65，均P＜0.001）。第2 眼術(shù)后1 周和3 個(gè)月OSI均較第2 眼術(shù)前明顯改善（t=9.61、10.18，均P＜0.001），MTF cutoff值均較第2 眼術(shù)前明顯提高（t=-8.23、-9.15，均P＜0.001）。見(jiàn)表4。

3 討論

高度近視和白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)致盲的主要原因[7]。高度近視也是白內(nèi)障進(jìn)展和白內(nèi)障手術(shù)的重要危險(xiǎn)因素之一[8]。有研究表明高度近視不但影響患者視力相關(guān)生活質(zhì)量，而且對(duì)患者精神心理健康也產(chǎn)生嚴(yán)重的危害[9]。白內(nèi)障手術(shù)可以顯著提升患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，但是對(duì)于高度近視白內(nèi)障術(shù)后視功能相關(guān)生活質(zhì)量的研究卻鮮有報(bào)道[5]。尤其是對(duì)于雙眼高度近視白內(nèi)障，第2眼晶狀體混濁程度并不嚴(yán)重的情況下，是否需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療尚存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)高度近視白內(nèi)障患者雙眼先后進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)前后視功能的變化進(jìn)行比較分析，希望為雙側(cè)高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的變化和手術(shù)策略的選擇提供一定依據(jù)。

本研究中，第1 眼術(shù)后1 周，患者B C VA（LogMAR）從術(shù)前的0.87 提高到術(shù)后的0.20，SE為（-2.42±0.84）D；第2眼SE為（-19.30±4.65）D，BCVA（LogMAR）為0.57±0.29。雖然第1眼術(shù)后與未行手術(shù)的第2眼形成巨大的屈光參差，對(duì)患者雙眼融像功能及立體視功能造成很大的影響，但是第1 眼術(shù)后患者裸眼視力及矯正視力顯著提高后，通過(guò)VF和QOL量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者無(wú)論視功能和生存質(zhì)量都得到顯著提高。在視功能方面，患者主觀視功能，周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)、立體視功能均較術(shù)前明顯改善；第1 眼術(shù)后，雖然未行手術(shù)的第2 眼具有相對(duì)較好的矯正視力，但是患者往往不能耐受雙眼巨大屈光參差所造成的融像困難，尤其是第1眼術(shù)后清晰的視覺(jué)質(zhì)量導(dǎo)致原本視力較好的第2眼主觀感覺(jué)更模糊，因此，大多數(shù)患者會(huì)要求盡快行第2眼白內(nèi)障手術(shù)。

表2.白內(nèi)障手術(shù)前后不同時(shí)間段視功能（VF）問(wèn)卷調(diào)查比較Table 2.Comparison of visual function questionnaire (VF) between preoperative and postoperative after cataract surgery in different time periods

表3.白內(nèi)障手術(shù)前后不同時(shí)間段生存質(zhì)量（QOL）問(wèn)卷調(diào)查比較Table 3.Comparison of quality of life questionnaire (QOL) between preoperative and postoperative after cataract surgery in different time periods

表4.第1眼和第2眼術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段OSI和MTF的比較Table 4.Comparison of preoperative and postoperative of OSI and MTF cutoff between the first and second eyes in different time periods

有研究[10-12]報(bào)道，第2眼白內(nèi)障手術(shù)可顯著改善患者術(shù)后視野，提高立體視功能。而立體視是視功能的重要體現(xiàn)，可直接影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的程度，是白內(nèi)障手術(shù)效果評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，第2眼術(shù)后患者除了雙眼屈光參差得到改善外，VF問(wèn)卷調(diào)查顯示患者主觀視覺(jué)質(zhì)量、周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)和立體視功能均較第1眼術(shù)后顯著提升，尤其是雙眼術(shù)后3個(gè)月在主觀直覺(jué)質(zhì)量和視覺(jué)適應(yīng)穩(wěn)定的同時(shí)，周邊視野和立體視功能較第2眼術(shù)后又進(jìn)一步提高（t=-2.27，P=0.03；t=2.37，P=0.02），分析這可能與第2眼術(shù)后患者雙眼視功能不斷改善，促進(jìn)雙眼周邊視野和立體視功能進(jìn)一步改善有關(guān)，與辜臻晟等[13]研究中高度近視伴發(fā)白內(nèi)障的患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，有利于重建患者的立體視覺(jué)的研究結(jié)果一致。

高度近視白內(nèi)障患者視功能相關(guān)的生存質(zhì)量受損較明顯，白內(nèi)障手術(shù)后視功能相關(guān)的生存質(zhì)量較正常眼軸患者改善更加明顯[5]。本研究使用QOL量表評(píng)估了第1眼和第2眼術(shù)后視力相關(guān)的生存質(zhì)量的變化后發(fā)現(xiàn)，第1 眼術(shù)后患者視力和VF問(wèn)卷調(diào)查的各項(xiàng)指標(biāo)分值提高的同時(shí)，QOL量表綜合評(píng)分由術(shù)前的29.0±18.1提高至第1眼術(shù)后的84.6±18.6，患者首先明顯感覺(jué)到在自理能力方面如洗澡、穿衣、吃飯，買(mǎi)東西、做家務(wù)活及走親訪友的難度上得到明顯改善；其次，在活動(dòng)能力、社交能力和心理健康狀況方面的能力也較術(shù)前明顯提高。第2眼術(shù)后1周QOL問(wèn)卷調(diào)查量表發(fā)現(xiàn)患者自理能力、活動(dòng)能力、社交能力這3個(gè)方面的主觀感覺(jué)改善不明顯，但是心理健康狀況量表分值卻較第1眼術(shù)后進(jìn)一步顯著提高。這與之前的研究報(bào)道第2眼白內(nèi)障手術(shù)可以顯著改善患者心理功能狀態(tài)的結(jié)論[11,14]一致。

為了更全面地了解高度近視白內(nèi)障患者雙眼分別手術(shù)后的效果，除了傳統(tǒng)的客觀視力測(cè)量和主觀VF和QOL問(wèn)卷調(diào)查外，我們還使用OQAS-II對(duì)患者視功能進(jìn)行進(jìn)一步客觀評(píng)估。有Pan等[15]報(bào)道OQAS-II可以準(zhǔn)確簡(jiǎn)便評(píng)估白內(nèi)障混濁程度對(duì)患者視覺(jué)質(zhì)量的影響，反映患者的真實(shí)感受，降低了主觀判定帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。OSI值可以量化屈光介質(zhì)散射光線的情況，OSI越高，眼內(nèi)散射越高，視覺(jué)質(zhì)量越差。MTF反映光學(xué)系統(tǒng)在不同空間頻率的傳遞能力，MTF cutoff 代表MTF為0.01時(shí)的空間頻率，MTF cutoff與視覺(jué)質(zhì)量呈正比，其值越大代表視覺(jué)質(zhì)量越好。本研究中發(fā)現(xiàn)第1眼術(shù)后患者OSI值由術(shù)前的8.2±1.2降低到2.7±1.9，MTF cutoff 由術(shù)前的4.4±2.9提高到21.0±10.5，說(shuō)明第1眼術(shù)后患者眼內(nèi)散射情況得到顯著改善，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量也較術(shù)前明顯清晰，但是沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)的第2眼仍然具有較大的OSI值，其所產(chǎn)生的視覺(jué)干擾可能對(duì)第1眼術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量產(chǎn)生比較嚴(yán)重的影響。這可能也是第1眼術(shù)后患者要求盡快進(jìn)行第2眼手術(shù)的原因之一。第2眼術(shù)后患者雙眼OSI顯著降低，MTF cutoff明顯得到提高，雙眼客觀視覺(jué)質(zhì)量提高，這與通過(guò)VF問(wèn)卷調(diào)查所得到的主觀評(píng)價(jià)結(jié)果相一致。

Tan等[5]對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者視力相關(guān)生存質(zhì)量的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在高度近視患者中，視力相關(guān)生存質(zhì)量的改善與年齡呈負(fù)相關(guān)，建議高度近視白內(nèi)障患者應(yīng)該更早期行白內(nèi)障手術(shù)治療。美國(guó)成人眼白內(nèi)障指南提出白內(nèi)障患者雙眼存在具有臨床意義的屈光參差是白內(nèi)障手術(shù)的指征之一[16]。已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)雙眼高度近視合并白內(nèi)障的患者，有必要對(duì)視力良好的第2眼行手術(shù)治療[17]。第2眼白內(nèi)障手術(shù)為患者帶來(lái)顯著的臨床效果包括視力提高、立體視功能改善、心理狀況的改善。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，第2眼手術(shù)在評(píng)價(jià)治療措施的成本效益方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)[18]。盡管第2 眼白內(nèi)障手術(shù)對(duì)高度近視白內(nèi)障患者具有諸多的益處，然而我們并不提倡對(duì)高度近視患者進(jìn)行立即連續(xù)雙側(cè)白內(nèi)障手術(shù)（Immediately sequential bilateral cataract surgery，ISBCS）。因?yàn)镮SBCS可能增加眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)和屈光誤差的意外[19]。目前對(duì)于高度近視白內(nèi)障雙眼合適的手術(shù)間隔時(shí)間尚無(wú)明確的規(guī)定，建議間隔3～4周[20]。前期研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后2～4周在第2眼房水中檢測(cè)到TGF-β2含量顯著升高，這是一種眼的保護(hù)性機(jī)制[20-21]，對(duì)指導(dǎo)何時(shí)進(jìn)行第2眼手術(shù)具有重要的參考意義。另外隨著檢查技術(shù)和設(shè)備的改良，眼球生物測(cè)量的精確性和可重復(fù)性有了極大的提高[22]，人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式的不斷優(yōu)化和精準(zhǔn)，術(shù)后屈光誤差已顯著減少[23]。最后考慮到患者對(duì)第2 眼手術(shù)強(qiáng)烈的愿望。因此建議雙眼連續(xù)手術(shù)至少需要間隔2～4周。

本研究通過(guò)VF和QOL問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合OQAS-II對(duì)高度近視白內(nèi)障患者雙眼先后進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)后視功能的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)高度近視白內(nèi)障患者第1眼手術(shù)可顯著改善患者的視覺(jué)質(zhì)量和生存質(zhì)量，第2眼手術(shù)不僅大大提升雙眼視功能而且可進(jìn)一步提升患者心理健康狀況。本研究結(jié)果為雙眼高度近視白內(nèi)障患者短期的第2眼手術(shù)意義提供一定的依據(jù)。本研究也存在一些不足之處：第一，問(wèn)卷調(diào)查含有患者主觀的感覺(jué)，可能受患者性格和受教育程度的不同量化的分值有所影響；第二，本研究為高度近視白內(nèi)障術(shù)后早期（3個(gè)月）內(nèi)視功能和生存質(zhì)量變化的分析，高度近視白內(nèi)障患者因疾病本身的特點(diǎn)可能會(huì)因術(shù)后遠(yuǎn)期囊袋收縮、人工晶狀體位置的改變及眼底視網(wǎng)膜脈絡(luò)病變等相關(guān)問(wèn)題，對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，這種遠(yuǎn)期視功能的變化有待進(jìn)一步研究和報(bào)道。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張婭萍：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。曲來(lái)強(qiáng)、冉團(tuán)政：參與收集數(shù)據(jù)；參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。嚴(yán)宏：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋?zhuān)薷恼撐闹械年P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修