鄒茜 吳健飛 陳志云

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是指由于心臟疾患所致心臟結(jié)構(gòu)異常、心室收縮舒張功能障礙，從而引發(fā)的呼吸困難、乏力、下肢水腫、運(yùn)動(dòng)受限等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[1]。CHF患者的治療依從性是其康復(fù)效果的重要影響因素，而患者疾病認(rèn)知程度的改善對(duì)治療依從性的提高至關(guān)重要[2]。因此，臨床需加強(qiáng)CHF患者健康教育，以提高其治療依從性，改善疾病預(yù)后?；赥each-back模型的健康教育以反饋理論為基礎(chǔ)，提高循環(huán)重復(fù)的信息傳遞-修正-反饋，直至受教育者完全理解，可確保健康教育的有效性[3]。跨理論模型可根據(jù)患者所處不同階段采取針對(duì)性的行為轉(zhuǎn)換策略，可確保健康教育的科學(xué)性、針對(duì)性[4]?；诖?，本研究探討Teach-back配合跨理論模型干預(yù)對(duì)CHF患者心肺功能、生活質(zhì)量及再住院率等的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年1至12月杭州市富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院CHF患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]中CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)[6]為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；有呼吸困難、乏力或體液潴留等CHF癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、肺、腎等臟器功能不全或心律失?；颊撸淮嬖谡J(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重精神病、癡呆或無(wú)法正常溝通的患者；惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：（1）主管護(hù)士向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，并為其講解CHF相關(guān)知識(shí)；（2）主動(dòng)與患者溝通，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；（3）囑咐患者按時(shí)、按量用藥，合理膳食、合理運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息、監(jiān)測(cè)體重，若有不適需及時(shí)就醫(yī)等注意事項(xiàng)。患者出院后每月進(jìn)行電話隨訪。

觀察組采用Teach-back配合跨理論模型干預(yù)。（1）意圖轉(zhuǎn)變期干預(yù)：干預(yù)的主要內(nèi)容以Teach-back法進(jìn)行健康教育。干預(yù)時(shí)間要注意避開(kāi)治療、護(hù)理高峰期，每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)60 min，2周1次。①創(chuàng)建個(gè)人信息檔案；②身體狀況評(píng)估：全面評(píng)價(jià)患者訓(xùn)練態(tài)度、運(yùn)動(dòng)能力、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況及社會(huì)支持情況等；③制定針對(duì)性健康教育方案：依據(jù)患者個(gè)體化差異制定針對(duì)性健康教育方案；同時(shí)，為患者講解行為改變過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的困難，指導(dǎo)其遇到困難時(shí)可尋求熱線咨詢、專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的幫助；而后主管護(hù)士根據(jù)講解內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行提問(wèn)，判斷患者是否清楚指導(dǎo)內(nèi)容，主管護(hù)士對(duì)患者的闡述進(jìn)行糾正和評(píng)價(jià)，并再次進(jìn)行開(kāi)放式提問(wèn)-患者闡述-主管護(hù)士評(píng)價(jià)糾正，循環(huán)往復(fù)，直至患者完全掌握，可以準(zhǔn)確回答主管護(hù)士提問(wèn)。（2）行動(dòng)落實(shí)期：行動(dòng)落實(shí)期包括準(zhǔn)備期、行動(dòng)期與維持期，具體措施如下，①設(shè)置科室護(hù)患溝通板面，使患者公開(kāi)表示自身準(zhǔn)備堅(jiān)持健康行為（合理運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息、監(jiān)測(cè)體重等）的嚴(yán)格承諾；②調(diào)動(dòng)社會(huì)支持，讓患者家屬、朋友協(xié)助督促患者堅(jiān)持健康行為；③隨時(shí)向患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持健康行為的重要性，對(duì)患者予以鼓勵(lì)，強(qiáng)化患者康復(fù)行為及信心。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）治療依從性：干預(yù)前后采用Morisky藥物依從性量表（Morisky medication adherence scale,MMAS-8）[7]評(píng)價(jià)兩組患者治療依從性，該量表共8個(gè)條目，前7個(gè)條目回答“否”計(jì)1分，“是”計(jì)0分，其中5題反向計(jì)分，第8個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，調(diào)查患者忘記服藥的頻率?？偡?分為依從性好，6～8分為依從性中等，＜6分為依從性差。（2）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用明尼蘇達(dá)州心力衰竭患者生活質(zhì)量問(wèn)卷（Minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ）[8]評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，該問(wèn)卷總分105分，共21個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法進(jìn)行0～5分的評(píng)分，5分表示受很大影響，0分表示不受影響，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。（3）心肺功能：干預(yù)前后，采用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)（SCHILLER-CS200型，瑞士席勒公司）檢測(cè)兩組患者心肺功能，檢測(cè)指標(biāo)包括無(wú)氧閾氧耗量（anaerobic threshold oxygen consumption,VO2AT）、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（CO2ventilation equivalent slope,VE/VCO2）、峰值氧耗量（peak oxygen consumption,peak VO2），根據(jù)日常生活能力及心肺功能狀態(tài)在相同醫(yī)師監(jiān)督下完成。（4）自護(hù)能力：干預(yù)前后，采用自護(hù)能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency scale,ESCA）[9]評(píng)價(jià)兩組患者自護(hù)能力，該量表共43項(xiàng)，分為健康知識(shí)掌握、自我護(hù)理技能、自我概念、自護(hù)責(zé)任感4個(gè)方面，采用4級(jí)計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高表示患者自護(hù)能力越強(qiáng)。（5）再住院情況：記錄兩組患者再住院情況，同一患者出院后3個(gè)月內(nèi)因各種原因引起CHF加重而再次住院治療。（6）血清指標(biāo)：干預(yù)前后，分別采集兩組患者靜脈血 5 ml，2 000 r/min離心 10 min，取上清液，采用ELISA法測(cè)定B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）與N末端B型腦鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP）水平，相關(guān)操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性及生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者治療依從性及生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組治療依從性評(píng)分均高于干預(yù)前，生活質(zhì)量評(píng)分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組治療依從性評(píng)分高于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療依從性及生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者心肺功能比較 干預(yù)前，兩組患者VO2AT、VE/VCO2、peak VO2水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者VO2AT、peak VO2水平高于干預(yù)前，VE/VCO2水平低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且觀察組VO2AT、peak VO2水平高于對(duì)照組，VE/VCO2水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心肺功能比較

2.3 兩組患者ESCA評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者ESCA各方面評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組ESCA各方面評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者ESCA評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者再住院情況比較 觀察組再住院率為10.00%，對(duì)照組再住院率為36.00%，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），其中觀察組因藥物服用不當(dāng)、生活管理不當(dāng)引起的再住院率分別為4.00%、6.00%，對(duì)照組分別為16.00%、20.00%，觀察組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.5 兩組患者血清指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組BNP、NT-proBNP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組BNP、NT-proBNP水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者血清指標(biāo)比較

3 討論

CHF是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，臨床上為改善患者預(yù)后，對(duì)患者予以有效治療的同時(shí)常予以健康教育，以提高患者治療依從性，然而常規(guī)健康教育中患者多處于被動(dòng)接受狀態(tài)，主觀能動(dòng)性較差，導(dǎo)致其干預(yù)效果難以達(dá)到預(yù)期[10]?？缋碚撃Ｐ?、Teach-back模型作為新型理論模型，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床健康教育，且具有較好效果[11]。

部分CHF患者對(duì)疾病及自身狀況沒(méi)有明確認(rèn)知，加之心理壓力較大，自理能力有限，導(dǎo)致患者治療依從性較差，自我護(hù)理能力低下，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組治療依從性評(píng)分、ESCA各方面評(píng)分明顯高于干預(yù)前，生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于干預(yù)前，且觀察組以上指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明Teach-back配合跨理論模型干預(yù)可有效提高CHF患者治療依從性及自護(hù)能力，改善患者生活質(zhì)量。采用基于Teach-back模型的健康教育時(shí)，護(hù)士將基本相關(guān)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行講解，之后患者根據(jù)理解進(jìn)行復(fù)述，并進(jìn)行反饋更正、再提問(wèn)加深理解，這種雙向信息傳遞模式以患者為中心，可使患者對(duì)疾病及自身情況保持正確認(rèn)知，因此有利于患者治療依從性及自護(hù)能力的提高，進(jìn)而可有效改善患者生活質(zhì)量[13]。而Teach-back配合跨理論模型干預(yù)將Teachback模型與跨理論模型聯(lián)合，以跨理論模型為框架，分階段實(shí)施基于Teach-back模型的健康教育，可起到相互推動(dòng)、相輔相成的作用，繼而不斷強(qiáng)化CHF患者對(duì)疾病的認(rèn)知，進(jìn)而提高患者治療依從性及自護(hù)能力，改善患者生活質(zhì)量[14]。

BNP、NT-proBNP為心力衰竭常用定量標(biāo)志物，CHF患者心肌損傷發(fā)生時(shí)，NT-proBNP與BNP同時(shí)分泌，兩者水平越高表示患者心功能障礙越嚴(yán)重[15]。VO2AT、peak VO2、VE/VCO2則可有效反映患者心肺功能[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組VO2AT、peak VO2水平明顯高于干預(yù)前，VE/VCO2、BNP、NT-proBNP水平低于干預(yù)前，且觀察組以上指標(biāo)改善水平優(yōu)于對(duì)照組，再住院率低于對(duì)照組，表明Teach-back配合跨理論模型干預(yù)可有效改善CHF患者心肺功能，減少再住院的發(fā)生。Teach-back配合跨理論模型干預(yù)具體實(shí)施過(guò)程中，將健康教育分為意圖轉(zhuǎn)變期預(yù)、行動(dòng)落實(shí)期，通過(guò)基于Teach-back模型的健康教育，幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，并及時(shí)評(píng)估其對(duì)所講解內(nèi)容的認(rèn)知程度及掌握情況，糾正理解偏差，不斷強(qiáng)化其對(duì)疾病及自我情況的了解，有利于提高治療有效性[17]。因此Teach-back配合跨理論模型干預(yù)有利于患者心肺功能的改善，可降低患者再住院風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。