閔婕 陸建紅 姬曉偉 謝波

膿毒癥是機(jī)體對各種病原微生物感染的異常反應(yīng)，所引起的多器官功能障礙或衰竭直接危及患者的生命，它是因感染導(dǎo)致患者死亡的重要因素，同時(shí)也是從事急危重癥專業(yè)醫(yī)生所面臨的難題之一[1-2]。臨床上許多疾病都可能導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，疾病嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)膿毒性休克，因此早期評估膿毒癥預(yù)后，積極采取干預(yù)措施，對指導(dǎo)疾病的治療，降低患者的病死率意義重大[3]。膿毒癥在發(fā)生、發(fā)展過程中，伴有復(fù)雜的炎癥及抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)變化，也往往伴發(fā)凝血功能異常以及造血功能失調(diào)。有研究表明，膿毒癥患者常伴有PLT減少，其發(fā)生率可達(dá)50%，而且PLT減少及PLT功能異常是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。而淋巴細(xì)胞水平變化在一定程度上反映了機(jī)體免疫功能的動(dòng)態(tài)變化，有研究將PLT與淋巴細(xì)胞比值（platelet-lymphocyte ratio,PLR）用于評估膿毒癥患者的病情及預(yù)后，但該類研究結(jié)論不一[5-6]。本研究旨在進(jìn)一步評估PLR對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年10月至2021年9月湖州市中心醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者120例，其中男74例，女46例，年齡28～92（71.02±12.78）歲。根據(jù)28 d生存情況將患者分為生存組76例和死亡組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膿毒癥和膿毒癥休克定義的第三次國際共識（Sepsis 3.0）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，由至少2名主治醫(yī)師共同診斷；入住ICU時(shí)間＞24 h；年齡18～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入ICU 24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院；腫瘤放化療、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷、消化道大出血者；原發(fā)性免疫及血液系統(tǒng)疾病者；1周內(nèi)使用過阿司匹林、氯吡格雷等影響血小板功能藥物者；不配合治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：20191116-01），所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，包括患者入ICU后24 h內(nèi)的急性生理學(xué)與慢性健康評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）評分、序貫性器官功能衰竭評估（sequential organ failure assessment,SOFA）評分、感染部位、WBC、Hb、淋巴細(xì)胞、PLT、血乳酸、肌酐、ALT、白蛋白、PT、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、CRP以及28 d生存情況。采用日本SysmexXN-9000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)，根據(jù)PLT、淋巴細(xì)胞水平計(jì)算PLR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析膿毒癥患者預(yù)后的影響因素，ROC曲線評估PLR預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的效能，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 120例膿毒癥患者28 d存活76例（生存組），死亡44例（死亡組）。死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分、血乳酸、PCT、PLR均高于生存組，淋巴細(xì)胞低于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 膿毒癥患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析以患者入ICU后28 d的生存情況（死亡=1，存活=0）為因變量，以APACHEⅡ評分、SOFA評分、血乳酸、PCT、淋巴細(xì)胞、PLR為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示高APACHEⅡ評分、高SOFA評分、高血乳酸、高PLR是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

表2 膿毒癥患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

2.3 PLR預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PLR預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后（28 d死亡）的AUC為0.745，95%CI：0.645～0.845，P＜0.01，最佳截?cái)嘀禐?16.85，靈敏度為0.659，特異度為0.842，見圖1。

圖1 PLR預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

2.4 PLR與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)分析顯示，PLR與APACHEⅡ評分和SOFA 評分均呈正相關(guān)（r=0.185、0.278，均P＜0.05）。

3 討論

膿毒癥是由各種原因的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其發(fā)生、發(fā)展受到凝血功能異常、免疫失調(diào)以及炎癥反應(yīng)等一系列復(fù)雜病理生理過程的共同影響[7]，而PLT在聯(lián)系內(nèi)源性和獲得性免疫應(yīng)答過程中具有非常重要的角色，并在急危重癥患者中介導(dǎo)凝血和炎癥反應(yīng)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[8]。膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展通常伴隨PLT數(shù)量、形態(tài)以及分布狀態(tài)的變化，其可能的原因包括了補(bǔ)體系統(tǒng)的激活、微血栓的形成、組胺的大量釋放、巨噬細(xì)胞的吞噬以及骨髓抑制等[9]。而目前研究表明，膿毒癥的不良臨床結(jié)果與PLT下降有關(guān)，后者是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。有文獻(xiàn)指出，在膿毒癥早期，內(nèi)毒素可以刺激PLT活化，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，PLT的激活又促進(jìn)血管內(nèi)凝血、內(nèi)皮損傷及血管內(nèi)血栓形成，引起彌漫性血管內(nèi)凝血，從而導(dǎo)致各器官功能損傷。而隨著病程的進(jìn)展、病情的加重，在膿毒癥晚期，機(jī)體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咭种茽顟B(tài)，PLT可以通過誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子的釋放及與不同病原微生物和免疫細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞等）的相互作用，促進(jìn)炎癥進(jìn)一步加重，而血液中淋巴細(xì)胞絕對值的降低在一定程度上體現(xiàn)了免疫抑制和炎癥反應(yīng)亢進(jìn)[11]，因此PLR被認(rèn)為是一種新的系統(tǒng)性炎癥預(yù)測指標(biāo)。PLR的升高與全身炎癥反應(yīng)的增加密切相關(guān)，近期的一項(xiàng)研究證實(shí)其對成人炎癥性疾病有很好的預(yù)測價(jià)值[12]，同時(shí)，PLR還可用于評估和預(yù)測某些腫瘤（例如卵巢癌、喉癌）患者的術(shù)后生存狀況，這些結(jié)果均證實(shí)PLR可以有效地反應(yīng)體內(nèi)炎癥狀態(tài)及免疫功能。

目前用于評估膿毒癥患者病情及預(yù)后的指標(biāo)主要有APACHEⅡ評分、SOFA評分及PCT、乳酸等，這些項(xiàng)目多而復(fù)雜，且某些項(xiàng)目檢測價(jià)格昂貴。有研究報(bào)道，PLR用于評估膿毒癥的病情及疾病預(yù)后同樣具有很好的預(yù)測價(jià)值[13-14]，本研究結(jié)果也得到了相似的結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組的APACHEⅡ評分、SOFA評分、血乳酸、PCT、PLR均高于生存組，說明高APACHEⅡ和SOFA評分以及高水平的血乳酸、PCT和PLR均預(yù)示著膿毒癥病情更嚴(yán)重，也預(yù)示著膿毒癥患者的預(yù)后不良，這與國外的一些研究結(jié)果一致[15-16]。進(jìn)一步通過多因素回歸分析顯示，高APACHEⅡ評分、高SOFA評分、高血乳酸、高PLR是膿毒癥預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析顯示，PLR預(yù)測膿毒癥患者28 d死亡率的AUC為0.745，95%CI：0.645～0.845，最佳截?cái)嘀禐?16.85，靈敏度為0.659，特異度為0.842；PLR與APACHEⅡ評分和SOFA評分均呈正相關(guān)。這進(jìn)一步說明，與APACHEⅡ評分和SOFA評分相比，PLR對于膿毒癥患者病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有同樣重要的預(yù)測價(jià)值，不僅如此，由于PLR僅從患者的血常規(guī)結(jié)果中便可輕易獲取，且價(jià)格低廉，這必將成為其得到應(yīng)用及推廣的巨大優(yōu)勢之一。

綜上所述，PLR對于膿毒癥的預(yù)后有著重要的預(yù)測價(jià)值，在膿毒癥患者的治療過程中，及時(shí)干預(yù)調(diào)整血液中PLT及淋巴細(xì)胞的數(shù)量，調(diào)節(jié)其功能狀態(tài)，可能對膿毒癥病情朝著好的方向轉(zhuǎn)歸有著重要的意義。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性，如樣本量較少，且為回顧性分析，所以仍需大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。