韓世范，馮耀清，朱瑞芳，曹妍，寇麗紅

·食療研究·

美國農(nóng)產(chǎn)品處方政策研究及對我國的啟示

韓世范1，2，馮耀清1，3，朱瑞芳1，2，曹妍4，寇麗紅2*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；4.山西醫(yī)學(xué)期刊社有限責(zé)任公司

分析了美國近20年來的農(nóng)產(chǎn)品處方項目，對比了我國相關(guān)政策現(xiàn)狀，認(rèn)為美國的農(nóng)產(chǎn)品處方項目在模式、執(zhí)行和財政投入等方面對完善我國引導(dǎo)合理膳食防治慢性病方面具有重要借鑒價值。本研究主要對美國農(nóng)產(chǎn)品處方項目的背景及發(fā)展歷程進行研究，梳理農(nóng)產(chǎn)品處方項目實施的歷史脈絡(luò)，結(jié)合我國國情對農(nóng)產(chǎn)品處方項目研究意義進行探討，旨在認(rèn)清農(nóng)產(chǎn)品處方項目的定位與方向，并為進一步制定政策作理論性鋪墊。

水果；蔬菜；農(nóng)產(chǎn)品處方；低收入；營養(yǎng)相關(guān)性疾病；慢性病；政策

不良飲食是導(dǎo)致死亡和疾病的主要風(fēng)險因素。自20世紀(jì)50年代以來，飲食營養(yǎng)相關(guān)性疾病給美國造成了越來越重的健康和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，美國每年由飲食相關(guān)性慢性疾病造成的直接醫(yī)療成本達(dá)1萬億美元[1?2]。全球近3%的死亡是由于水果和蔬菜攝入不足造成，給各國經(jīng)濟造成巨大損失?？v觀我國近十幾年的經(jīng)濟與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，人民生活水平日益提高，人均壽命不斷延長，疾病譜發(fā)生重大改變。慢性病病死率增高，慢性病醫(yī)療費用增多，慢性非傳染性疾病現(xiàn)已居于我國死亡構(gòu)成首位，成為疾病負(fù)擔(dān)的主要原因。其中，不良飲食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣是我國人群慢性病發(fā)病率、死亡率及醫(yī)療費用升高的主要原因[3]。農(nóng)產(chǎn)品處方是預(yù)防與飲食有關(guān)的慢性病的一種創(chuàng)新方法，是美國政府聯(lián)合農(nóng)業(yè)部和衛(wèi)生部開展的為應(yīng)對飲食營養(yǎng)相關(guān)慢性病快速增長而發(fā)起的食藥同源（food is medicine，F(xiàn)IM）項目之一，其最初的設(shè)計理念來源于中醫(yī)傳統(tǒng)食療思想[4]。農(nóng)產(chǎn)品處方項目從2002年實施至今已成為美國實用的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，改善了慢性病相關(guān)健康指標(biāo)，并降低了醫(yī)療成本。此項措施對我國目前飲食相關(guān)慢性病防控政策的制定具有重要借鑒價值。現(xiàn)根據(jù)已有研究證據(jù)分析、評價美國農(nóng)產(chǎn)品處方項目實施現(xiàn)狀及效果，梳理其實施的歷史脈絡(luò)和演變過程，以期為制定適宜我國國情的相關(guān)政策提供參考。

1 美國農(nóng)產(chǎn)品處方的來源及模式

1.1農(nóng)產(chǎn)品處方項目的研究背景美國膳食指南顯示，美國每年與飲食相關(guān)的心腦血管疾病及代謝疾病花費達(dá)1.72萬億美元，占美國生產(chǎn)總值的9.3%，給政府、社會和家庭帶來了巨大壓力[5]。尤其是低收入人群受影響最大，飲食和健康的不良影響可導(dǎo)致其生病、學(xué)習(xí)和工作表現(xiàn)欠佳、醫(yī)療成本增加、生產(chǎn)率和工資下降等一系列連鎖反應(yīng)。美國慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測研究結(jié)果顯示，不合理的飲食習(xí)慣尤其是水果和蔬菜低攝入是導(dǎo)致人群慢性病發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費用增加的主要原因。絕大多數(shù)美國人日常果蔬攝入量未達(dá)美國膳食指南規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。對于一些群體，如低收入人群和有色人種，由于結(jié)構(gòu)性的不平等和系統(tǒng)性的種族主義，更難以滿足水果和蔬菜的供應(yīng)。此外，糧食不安全或無法持續(xù)獲得足夠的食物以維持積極、健康的生活，會加劇不良健康結(jié)果風(fēng)險。已有研究顯示，受新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）影響，經(jīng)濟衰退，飲食相關(guān)慢性病發(fā)病率急劇上升[6?10]。

1.2農(nóng)產(chǎn)品處方的來源及模式農(nóng)產(chǎn)品處方項目是食藥同源公共衛(wèi)生政策的組成部分，美國衛(wèi)生部門提出該政策旨在將一系列量身定制的食品和營養(yǎng)服務(wù)整合到衛(wèi)生保健中，以解決慢性病發(fā)病率和衛(wèi)生保健成本不斷上升的問題。農(nóng)產(chǎn)品處方項目是一項低成本的公共衛(wèi)生策略，可以改善人群健康狀況，并可能降低長期醫(yī)療成本[1]。農(nóng)產(chǎn)品處方計劃最初被稱為水果蔬菜處方、素食處方等[11?14]，其定義隨著時間推移而變化。2019年，美國國家農(nóng)產(chǎn)品處方聯(lián)盟成立（由農(nóng)產(chǎn)品處方從業(yè)者、研究人員和倡導(dǎo)者組成），將農(nóng)產(chǎn)品處方項目定義為由醫(yī)療保健提供者或健康保險計劃為具有飲食營養(yǎng)相關(guān)健康風(fēng)險或狀況、食品不安全或在獲得營養(yǎng)食品方面存在問題的病人提供的醫(yī)療或預(yù)防服務(wù)。該項目對食品的價格和成分有官方規(guī)定，并通過食品零售完成，使病人能夠以較低或免費價格獲得沒有添加脂肪、糖或鹽的健康農(nóng)產(chǎn)品。

美國各州農(nóng)產(chǎn)品處方項目運行模式不盡相同，但實施步驟和框架大致相同。醫(yī)療保健人員根據(jù)服務(wù)對象收入水平、診斷結(jié)果、是否具有飲食相關(guān)疾病風(fēng)險或糧食不安全狀況確定哪些病人可以從增加農(nóng)產(chǎn)品消費和獲取中受益[11?15]，并為其開具水果蔬菜處方。處方通常是通過農(nóng)產(chǎn)品優(yōu)惠券或憑證的形式提供，可以憑借處方在指定農(nóng)產(chǎn)品零售點兌換。優(yōu)惠券金額因計劃不同而不同。除處方之外還包括對參與者提供營養(yǎng)教育。

2 農(nóng)產(chǎn)品處方項目的歷史演變

2.1自由化階段（2014年以前）伴隨著美國民眾飲食相關(guān)慢性病的日益加重，農(nóng)產(chǎn)品處方雛形出現(xiàn)，最初由高校和民間學(xué)術(shù)組織自籌發(fā)起。20世紀(jì)60年代末，密西西比州土崗灣的1個社區(qū)健康中心為有營養(yǎng)不良兒童的家庭提供食物處方。隨后20年里將低收入購物者與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民聯(lián)系起來的試點項目在全國各州實施[16]。20世紀(jì)90年代中期，該模式成功促成了1992年馬薩諸塞州婦幼營養(yǎng)補助計劃(WIC)農(nóng)貿(mào)市場營養(yǎng)計劃的建立[17]、2002年老年農(nóng)貿(mào)市場營養(yǎng)計劃以及在地方、州甚至國家層面上實施的數(shù)十項由政府撥款支持的營養(yǎng)激勵計劃[18]。

2002年美國農(nóng)業(yè)法案首次提出健康飲食激勵計劃。在此農(nóng)業(yè)法案中，農(nóng)產(chǎn)品激勵計劃最初是作為改善低收入美國人健康的一種機制被提出。在法案制定過程中，公共衛(wèi)生倡導(dǎo)者推動了一項計劃，旨在為食品援助受益人購買水果和蔬菜提供財政激勵。但該項目最終未被納入法案。對此，倡導(dǎo)者要求美國農(nóng)業(yè)部(USDA)構(gòu)建一個激勵模型，以收集關(guān)于農(nóng)產(chǎn)品處方項目有效性的數(shù)據(jù)。隨后民間組織支持下的農(nóng)產(chǎn)品處方項目研究發(fā)現(xiàn)，素食和富含植物的飲食與缺血性心臟病、2型糖尿病、癌癥以及其他與不良飲食、肥胖相關(guān)的疾病風(fēng)險較低有關(guān)[17,19?20]。

2008年—2012年，在密歇根康涅狄格、緬因州、馬薩諸塞州、新墨西哥、紐約、羅德島和華盛頓特區(qū)等28個州，農(nóng)產(chǎn)品處方作為一種獨特的干預(yù)措施得到了撥款支持[21]。在這一背景下，馬薩諸塞州漢普登縣一個由7 500戶家庭組成的隨機小組利用高級營養(yǎng)援助計劃(SNAP)資金，獲得了精選水果和蔬菜30%的折扣。通過與另外47 595戶領(lǐng)取傳統(tǒng)社會保險津貼的家庭對照，結(jié)果顯示，參與者的水果和蔬菜支出增加了8.5%[12]，且水果和蔬菜消耗量比對照組高0.24杯[22]。

2.2制度化階段（2014年—2018年）在2014年農(nóng)業(yè)法案完成之前，美國國家糧食和農(nóng)業(yè)研究所收集了對農(nóng)產(chǎn)品處方擬議計劃的意見；“健康浪潮”（一個致力于增加健康食品獲取機會的全國性非營利組織，也是此階段農(nóng)產(chǎn)品處方項目的主要資助者）收集了來自美國近40個項目合作伙伴的評估報告，根據(jù)報告反饋，建議將農(nóng)產(chǎn)品激勵資金用于農(nóng)產(chǎn)品處方計劃?；诖耍?014年農(nóng)業(yè)法案撥款1億美元支持農(nóng)產(chǎn)品激勵計劃[23]。

2016年—2018年，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(CMS)批準(zhǔn)了來自馬薩諸塞州等州的申請[24]和北卡羅來納[25]實施醫(yī)療補助的申請，其中包括解決與健康有關(guān)的社會需求的項目，這些項目允許各州利用醫(yī)療補助基金為某些醫(yī)療補助參與者提供營養(yǎng)干預(yù)，包括農(nóng)產(chǎn)品處方[26]。

2.3社會化階段（2018年至今）美國的農(nóng)產(chǎn)品正式走向社會化起源于2018年的立法推動。美國政府于2018年12月20日簽署2018年農(nóng)業(yè)法案，農(nóng)產(chǎn)品處方項目獲得農(nóng)業(yè)法案資助，主要包括5年內(nèi)撥付2 500萬美元專門用于農(nóng)產(chǎn)品處方項目[27?29]。符合條件的實體將申請補助資金以實施農(nóng)產(chǎn)品處方計劃。同時法案規(guī)定，農(nóng)產(chǎn)品處方資金必須用于研究和評估農(nóng)產(chǎn)品處方對以下3種結(jié)果的影響：①通過增加水果和蔬菜的消費改善健康；②減少食物不安全；③減少醫(yī)療保健的使用，從而降低醫(yī)療保健成本[30?39]。

在制定2018年農(nóng)業(yè)法案的同時，眾議院核心小組成立了藥食同源工作組，“健康浪潮”被邀請參加工作組簡報會，并介紹了各種農(nóng)產(chǎn)品處方模型和案例。藥食同源工作組的成立標(biāo)志著聯(lián)邦政府農(nóng)產(chǎn)品處方項目被正式認(rèn)可。同時在制定法案時期美國民眾表示，由于醫(yī)療提供者的參與，農(nóng)產(chǎn)品處方計劃與其他激勵措施相比是獨特的，他們希望政府在制定農(nóng)業(yè)法案時認(rèn)識到農(nóng)產(chǎn)品處方計劃的獨特之處。

3 農(nóng)產(chǎn)品處方項目的效果評價

研究表明，農(nóng)產(chǎn)品處方項目會對服務(wù)對象飲食、疾病管理以及潛在醫(yī)療成本產(chǎn)生積極影響，尤其是可以改善服務(wù)對象營養(yǎng)相關(guān)行為，包括增加水果和蔬菜的攝入、增加營養(yǎng)和烹飪知識[40]。同時，參與人員健康飲食指數(shù)及對健康膳食指南的依從性也均有所提高[30]，具體體現(xiàn)在生理指標(biāo)及社會性層面，其中，生理指標(biāo)的積極結(jié)局包括降低體質(zhì)指數(shù)(BMI)和/或體重[41]、降低糖化血紅蛋白水平[42]、改善血糖水平[43]等；社會層面包括降低家庭糧食不安全[22,44]、提升與醫(yī)療保健提供者討論飲食和預(yù)防的動機[12,16,18,21?23,43,45]、提高對農(nóng)貿(mào)市場的認(rèn)識以及增加相關(guān)知識[18,45]。但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)產(chǎn)品消費、體質(zhì)指數(shù)未發(fā)生變化[18,43]。因此，可能需要進行更多項目評估，以確定農(nóng)產(chǎn)品處方項目帶來的相關(guān)健康結(jié)果。此外，當(dāng)前對醫(yī)療保健的額外成本研究正在進行，初步評價模型表明，農(nóng)產(chǎn)品處方項目具有較高成本效益潛力。據(jù)估計，如果在全國范圍內(nèi)向醫(yī)療補助和醫(yī)療保險參保人員提供30%的水果和蔬菜購買補貼，將節(jié)省397億美元的正規(guī)醫(yī)療保健成本[16]。

4 啟示與展望

4.1開發(fā)農(nóng)產(chǎn)品健康處方中國路徑，助力健康中國建設(shè)美國農(nóng)產(chǎn)品處方實施至今已有20余年歷史，其在政策制定、社區(qū)參與及群體教育等方面的效果已被多方證實。我國是世界人口大國，隨著我國進入老齡化社會，慢性非傳染性疾病成為影響我國全面現(xiàn)代化建設(shè)健康政策實施的重大障礙。農(nóng)產(chǎn)品處方項目是美國食品營養(yǎng)援助中的重要措施，此項措施對我國目前營養(yǎng)相關(guān)性慢性病防控政策的制定具有重要借鑒意義。不合理膳食的影響因素主要有兩方面，即健康飲食素養(yǎng)認(rèn)知、飲食成本。當(dāng)前我國營養(yǎng)教育與政策較為到位，在提高我國居民健康飲食素養(yǎng)方面發(fā)揮了一定作用，但也應(yīng)認(rèn)識到，影響居民尤其是低收入居民健康飲食決定的因素不僅是營養(yǎng)認(rèn)知，還有高成本的蔬菜、水果。

在我國傳統(tǒng)飲食習(xí)慣與健康膳食模式基礎(chǔ)上開展類似農(nóng)產(chǎn)品處方的公共衛(wèi)生政策，不僅有利于改善居民飲食營養(yǎng)健康，減輕營養(yǎng)相關(guān)慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還可以促進農(nóng)產(chǎn)品持續(xù)發(fā)展和生態(tài)環(huán)境改善，實現(xiàn)三贏局面。此外，我國是世界農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)產(chǎn)品功能導(dǎo)向?qū)θ嗣耧嬍硾Q策起著至關(guān)重要的作用，可以充分借助這一優(yōu)勢，開展以農(nóng)養(yǎng)醫(yī)、以農(nóng)助農(nóng)的健康處方新路徑。

4.2弘揚傳統(tǒng)中醫(yī)食療公共衛(wèi)生功能潛力美國很早就開展了食藥同源項目[19]，這與我國中醫(yī)理念下的藥食同源理論不謀而合。我國自古以來中醫(yī)學(xué)就有食藥同源理論，認(rèn)為許多食物同時也是藥物，可用于防治疾病[46?47]。美國農(nóng)產(chǎn)品處方項目的創(chuàng)立和發(fā)展契合了藥食同源理念，不論是降低醫(yī)療成本還是提高全民健康水平，抑或預(yù)防飲食營養(yǎng)相關(guān)性疾病，農(nóng)產(chǎn)品處方項目都是一種高性價比成本效益的公共衛(wèi)生策略[48]。本團隊前期研究成果支撐了國家2022年兩會提案《關(guān)于實施中國特色的“農(nóng)產(chǎn)品處方”公共衛(wèi)生策略的提案[第04403號（醫(yī)療衛(wèi)生416號）]》，此提案已被全國政協(xié)采用。

5 小結(jié)

農(nóng)產(chǎn)品處方計劃在不斷發(fā)展和完善，具有較高成本效益潛力。我國對國民營養(yǎng)問題的重視程度持續(xù)提高，應(yīng)指導(dǎo)城鄉(xiāng)居民食品消費結(jié)構(gòu)由“溫飽型”向“營養(yǎng)型”轉(zhuǎn)變。新型冠狀病毒肺炎疊加在慢性病之上，進一步凸顯了與飲食相關(guān)慢性病的問題。而合理膳食是預(yù)防和治療慢性病的有效方式，將農(nóng)產(chǎn)品處方干預(yù)措施整合到醫(yī)療保健中有著巨大前景，同時，也契合我國傳統(tǒng)食藥同源思想，不但可以滿足當(dāng)前人們的健康飲食需求，而且有助于提高生活質(zhì)量。此外，農(nóng)產(chǎn)品處方可以作為一個有價值的橋梁，將農(nóng)業(yè)和食品整合到以醫(yī)療保健為導(dǎo)向的工作中，重點是改善健康和減少醫(yī)療保健支出。

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Research on American produced prescription policy and its enlightenment to China

HANShifan,FENGYaoqing,ZHURuifang,CAOYan,KOULihong

Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China

This paper analyzes the American produced prescription project in recent 20 years，and compares the current situation of China's related policies.It was concluded that America's produced prescription project had important reference value in the pattern，implementation and financial input to perfect the prevention and treatment of chronic diseases in rational diet in China.This paper mainly studied the background and development history of the produced prescription program in the United States，combed the historical context of the implementation of the produced prescription program，and discusses the research significance of the produced prescription program in combination with China's national conditions.The aim of this paper was to clarify the orientation and direction of the produced prescription project，and to lay a theoretical foundation for further policy making.

fruits；vegetables；produced prescription；low income；nutrition?related diseases；chronic diseases；policy

KOU Lihong,E?mail:369992474@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.022

山西省科技戰(zhàn)略研究專項課題，編號：202104031402136

韓世范，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

寇麗紅，E?mail：369992474@qq.com

韓世范,馮耀清,朱瑞芳,等.美國農(nóng)產(chǎn)品處方政策研究及對我國的啟示[J].護理研究,2022,36(22):4069?4073.

（收稿日期：2022-10-26；修回日期：2022-10-29）

（本文編輯 陳瓊）