周軼鵬，周祥，劉廣義，張慶慶，姜鴻

·綜合研究·

無(wú)抗凝劑透析病人凝血現(xiàn)狀及其影響因素分析

周軼鵬，周祥，劉廣義，張慶慶，姜鴻*

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆腎臟病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,新疆 830001

:了解無(wú)抗凝劑透析病人凝血現(xiàn)狀，并分析其影響因素。:選取2019年1月—2021年1月在我院血液透析中心進(jìn)行血液透析治療的192例無(wú)抗凝劑透析病人作為研究對(duì)象，調(diào)查其凝血發(fā)生率并分析其影響因素。:192例無(wú)抗凝劑透析病人中有129例（67.19%）發(fā)生凝血不良事件，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病人凝血與是否患有糖尿病有關(guān)（=0.003）。:無(wú)抗凝劑透析病人凝血不良事件發(fā)生率較高，患糖尿病可能是其凝血事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

血液透析；抗凝；凝血；體外循環(huán)；影響因素；護(hù)理

病人行血液透析（hemodialysis，HD）治療時(shí)常因體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）透析器或透析管路發(fā)生凝血導(dǎo)致血液損失、透析有效膜面積減少和提前結(jié)束治療等，不僅影響治療效果，而且影響病人生命安全。血液透析凝血事件是指因體外循環(huán)發(fā)生凝血導(dǎo)致管路不完全通暢，從而未能按時(shí)完成治療的事件，包括治療時(shí)間被中斷、回路丟棄和無(wú)法回輸血液3類[1?4]。體外循環(huán)中的凝血是血液透析第二大常見(jiàn)不良事件，血液透析中許多不良事件與無(wú)抗凝劑有關(guān)[5]。由于目前血液透析凝血事件定義尚未統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)外對(duì)血液透析凝血事件發(fā)生率的報(bào)道結(jié)果差異較大[6?9]。歐洲最佳實(shí)踐指南提倡單次給藥時(shí)將低分子量肝素（LMWH）作為血液透析抗凝劑[10]，英國(guó)腎臟協(xié)會(huì)推薦間歇給藥時(shí)將普通肝素（UFH）作為血液透析抗凝劑，將LMWH作為替代方式，并強(qiáng)調(diào)檸檬酸鈉抗凝技術(shù)不適合常規(guī)使用或僅應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)[11]。我院血液透析中心按照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作(2020版)》[12]要求規(guī)范醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，為了了解在此背景下透析病人血液透析治療凝血事件發(fā)生情況，現(xiàn)以透析器凝血分級(jí)聯(lián)合管路靜脈壺半定量量表對(duì)我院血液透析中心凝血事件開(kāi)展橫斷面調(diào)查，分析和總結(jié)血液透析室凝血事件發(fā)生情況，并在此基礎(chǔ)上探討可能導(dǎo)致無(wú)抗凝劑透析病人凝血事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2019年1月—2021年1月在我院血液透析中心進(jìn)行血液透析治療的192例無(wú)抗凝劑透析病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；有高危以上出血傾向（根據(jù)Swartz分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]分為輕危、中危、高危、極高危4個(gè)等級(jí)）；根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)治療時(shí)間為3 h，透析器采用Fx8；治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）規(guī)范要求執(zhí)行操作，即在無(wú)抗凝劑治療模式下治療前選用40 mg/L肝素生理鹽水預(yù)沖管路，治療時(shí)間為30～60 min，治療期間給予100～200 mL生理鹽水沖洗管路和濾器等。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用促凝劑；病例記錄不完整或錯(cuò)誤影響數(shù)據(jù)分析。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1終點(diǎn)事件①主要終點(diǎn)事件：如治療中斷事件、回路部分凝結(jié)事件、無(wú)法回輸血液。根據(jù)血液透析凝血指征，治療中斷事件即未發(fā)生堵血，但根據(jù)《透析器及管路凝血分級(jí)》[12]和《視覺(jué)凝血量表評(píng)分》未完成治療而提前下機(jī)；回路部分凝結(jié)事件即回血后更換管路或丟棄部分回路繼續(xù)治療；無(wú)法回輸血液即發(fā)生堵血事件[5?9]。②次要終點(diǎn)事件：如凝血不良事件。透析器凝血情況根據(jù)《透析器及管路凝血分級(jí)》[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 級(jí)即無(wú)凝血；Ⅰ級(jí)即透析器部分或<10%成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)即透析器10%～50%纖維凝血；Ⅲ級(jí)即靜脈壓明顯升高或透析器>50%纖維凝血。管路動(dòng)靜脈壺中的凝結(jié)情況采用半定量量表[14?15]進(jìn)行評(píng)價(jià)，1級(jí)即無(wú)可見(jiàn)的凝結(jié)；2級(jí)即最小的血凝塊形成（存在纖維環(huán)）；3級(jí)即形成血塊（最大直徑5 cm），但仍然可以進(jìn)行透析；4級(jí)即空氣過(guò)濾器或透析器完全堵塞，無(wú)法進(jìn)行透析。以上指標(biāo)由2名觀察員在病人透析期間每小時(shí)獨(dú)立評(píng)價(jià)1次，如觀察員間存在分歧，或透析提前終止，由第3名人員（醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)）做出最終決定。所有參與人員均經(jīng)過(guò)評(píng)分培訓(xùn)。

1.2.2生化指標(biāo)如血清前清蛋白（PA）、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D?二聚體(D?dimer)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)、血小板比率(P?LCR)、血紅蛋白(HGB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血鈣（Ga）、肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

1.2.3透析指標(biāo)如血流量、血壓等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，組間比較采用檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1無(wú)抗凝劑透析病人一般資料192例無(wú)抗凝劑透析病人年齡（50.64±15.54）歲，其中男121例（63.02%），女71例（36.98%）；慢性腎衰竭168例（87.50%），急性腎衰竭24例（12.50%）；合并糖尿病61例（31.77%）；未發(fā)生凝血不良事件63例（32.81%），發(fā)生凝血不良事件129例（67.19%），且129例發(fā)生凝血不良事件的病人中，19例（14.73%）發(fā)生治療中斷事件，85例（65.89%）發(fā)生回路部分凝結(jié)事件，25例（19.38%）發(fā)生無(wú)法回輸血液，在無(wú)法回輸血液事件中，18例病人[13例中心靜脈導(dǎo)管病人，5例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）病人]無(wú)抗凝劑治療時(shí)間<1 h，其中12例中心靜脈導(dǎo)管病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管血流量不足致機(jī)器頻繁報(bào)警現(xiàn)象。

2.2無(wú)抗凝劑透析病人凝血影響因素的單因素分析將發(fā)生凝血事件的無(wú)抗凝劑透析病人設(shè)為凝血組，將未發(fā)生凝血事件的無(wú)抗凝劑透析病人設(shè)為未凝血組，兩組一般資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　凝血組和未凝血組無(wú)抗凝劑透析病人一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3無(wú)抗凝劑透析病人凝血影響因素的多因素Logistic回歸分析以有無(wú)凝血為因變量（未凝血=0，凝血=1），以年齡（原值）、民族（漢族=0，少數(shù)民族=1）、糖尿?。o(wú)=0，有=1）、舒張壓（原值）、HGB（原值）為自變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，無(wú)抗凝劑透析病人凝血與是否患有糖尿病有關(guān)（=0.003）。見(jiàn)表2。

表2　無(wú)抗凝劑透析病人凝血影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于體外循環(huán)環(huán)境與人體血管腔不同，容易導(dǎo)致病人在血液透析過(guò)程中發(fā)生血小板黏附現(xiàn)象[16]，當(dāng)血液與不同人造透析器材料表面接觸時(shí)，會(huì)激活凝血功能，血漿中的可溶性FIB轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白，纖維蛋白再網(wǎng)絡(luò)血細(xì)胞構(gòu)成血栓，血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)椴荒芰鲃?dòng)的凝膠狀態(tài)[17]，隨后血液在其材料表面發(fā)生凝結(jié)，從而導(dǎo)致體外循環(huán)時(shí)壽命縮短、血液透析質(zhì)量降低，增加了護(hù)士工作量及病人失血量[10]。本研究結(jié)果顯示，我院血液透析中心無(wú)抗凝劑透析病人凝血事件發(fā)生率為67.19%，提示應(yīng)重視無(wú)抗凝劑透析病人血液透析時(shí)發(fā)生體外循環(huán)凝血的問(wèn)題。

無(wú)抗凝劑透析病人患有糖尿病可能是無(wú)抗凝劑透析體外循環(huán)凝血不良事件發(fā)生的主要影響因素之一，與已有研究結(jié)果[18?19]一致。糖尿病是一種促血栓形成性疾病，糖尿病病人血液理化性質(zhì)改變易出現(xiàn)高凝狀態(tài)和低纖維蛋白溶解狀態(tài)[20]，可能與凝塊形成增加、凝塊結(jié)構(gòu)更致密和凝塊溶解時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[21?22]。同時(shí)，血糖水平較高時(shí)，機(jī)體也可通過(guò)非酶糖基化改變血漿中FIB水平和細(xì)胞表面功能等，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成[23]。有研究顯示，年輕女性糖尿病病人纖維蛋白凝塊形成更嚴(yán)重[24]。已有研究顯示，血液透析凝血還可能與HGB[25]、終末期腎病[25?26]、PLT[27?28]、血漿白蛋白[29]、肌酐和CRP[30]水平有關(guān)。隨著疾病進(jìn)展慢性腎臟病病人的高凝狀態(tài)會(huì)逐漸加劇[29]，因此，也需更加關(guān)注慢性腎臟病合并糖尿病的病人。此外，循環(huán)微粒也可以激活血細(xì)胞，促進(jìn)凝血[31]。

本研究結(jié)果顯示，129例（67.19%）無(wú)抗凝劑透析病人發(fā)生凝血不良事件導(dǎo)致無(wú)法順利完成治療，其中85例（65.89%）發(fā)生回路部分凝結(jié)事件導(dǎo)致回路丟棄。護(hù)士定時(shí)采用生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路和濾器有利于辨別透析器和靜脈壺中凝血情況，在發(fā)生堵管前及時(shí)回血更換透析器及管路繼續(xù)完成后續(xù)治療，但其能否預(yù)防體外循環(huán)凝血尚存爭(zhēng)議。有研究顯示，在生理鹽水沖洗期間血液回路中的靜脈壓力會(huì)突然升高，與透析回路氣泡捕集器中纖維蛋白環(huán)錯(cuò)位有關(guān)，可導(dǎo)致成形血栓下降從而引起靜脈壺過(guò)濾網(wǎng)堵塞[32]。目前，為了避免無(wú)抗凝劑治療時(shí)發(fā)生體外循環(huán)凝血事件導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)，臨床醫(yī)護(hù)人員采取的抗凝策略還包括定期藥物干預(yù)、選擇透析器材料、采用檸檬酸鹽透析液[33]等，國(guó)際上定期生理鹽水沖洗回路[12]和局部檸檬酸鹽抗凝[34]方法最常見(jiàn)。局部檸檬酸鹽抗凝被認(rèn)為是一種復(fù)雜的技術(shù)，不適合常規(guī)透析使用或應(yīng)僅限于重癥監(jiān)護(hù)病房[35]。日本重癥監(jiān)護(hù)病房中對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的病人最常選用甲磺酸萘莫司他粉劑[36]。也有研究發(fā)現(xiàn)，新開(kāi)發(fā)的抗血栓激活抑制劑AB023（0.25～0.50 mg/kg）在無(wú)抗凝劑透析時(shí)使用臨床效果較好[37]。同時(shí)，國(guó)外對(duì)透析器材料也進(jìn)行了優(yōu)化，有抗血栓親水性Hydrolink?膜透析器[38]、三乙酸酯ATA Solacea透析器[39]、移植肝素的聚乙烯亞胺層膜[33]以及肝素、維生素E涂層透析器[40]等，但具體哪種材料最佳尚無(wú)定論。另有研究表明，利用無(wú)氣管道血路系統(tǒng)能最大限度地減少血液空氣相互作用導(dǎo)致的血栓形成[41]。還有研究顯示，通過(guò)順時(shí)針和逆時(shí)針間歇性旋轉(zhuǎn)水平對(duì)齊的CAR?170?C NXSTAGE慢性墨盒執(zhí)行可持續(xù)、無(wú)抗凝劑透析，可有效預(yù)防透析器早期凝血[42]。

129例發(fā)生凝血不良事件的無(wú)抗凝劑透析病人中，25例（19.38%）發(fā)生無(wú)法回輸血液，高于已有研究結(jié)果（4.678%～9.313%）[9,32]。其中，18例病人（13例中心靜脈導(dǎo)管病人，5例AVF病人）無(wú)抗凝劑治療時(shí)間<1 h。這可能與中心靜脈導(dǎo)管病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管血流量不足，機(jī)器頻繁報(bào)警有關(guān)。當(dāng)血流速度減慢或局部形成渦流時(shí)，凝血酶及其他凝血因子易在局部聚集形成高濃度狀態(tài)，并易于粘附，可促進(jìn)血栓形成及凝血[17]。因血流量不足導(dǎo)致報(bào)警使血泵停止時(shí)，體外管路中血液靜置后會(huì)發(fā)生血漿與血細(xì)胞分層現(xiàn)象[43]，間斷時(shí)間2～3 min即可造成體外循環(huán)血液凝固[44]。中心靜脈導(dǎo)管流量不足可能是過(guò)早發(fā)生凝血的危險(xiǎn)因素之一[5,45?46]。因此，需在上機(jī)前對(duì)中心靜脈導(dǎo)管功能進(jìn)行規(guī)范化的評(píng)估。臨床醫(yī)護(hù)人員僅根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)決定是否上機(jī)并借助機(jī)器流量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)做出最終判斷，會(huì)影響血液透析療效，縮短體外循環(huán)使用壽命，增加病人失血量及醫(yī)療成本和護(hù)士工作量。目前關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管功能評(píng)估相關(guān)研究主要集中在基于影像學(xué)檢查結(jié)果探討造成中心靜脈導(dǎo)管功能不良的原因（如導(dǎo)管打折、異位和移位，血栓、纖維鞘形成等）制定治療方案[47]，但在上機(jī)前如何正確判別中心靜脈導(dǎo)管有效血流量不足研究較少。

本研究通過(guò)橫斷面調(diào)查體外循環(huán)凝血不良事件現(xiàn)況，結(jié)果顯示無(wú)抗凝劑透析病人合并糖尿病是發(fā)生體外循環(huán)凝血不良事件的主要影響因素之一，選擇優(yōu)質(zhì)的體外循環(huán)材料可能降低凝血事件發(fā)生率，中心靜脈導(dǎo)管血流不足提示早期有較高的堵管風(fēng)險(xiǎn)，這為我國(guó)制定無(wú)抗凝劑治療標(biāo)準(zhǔn)操作流程，提高臨床護(hù)士預(yù)判非計(jì)劃下機(jī)的準(zhǔn)確性提供了參考。本研究?jī)H收集了無(wú)抗凝劑透析病人一般資料，未納入血脂化驗(yàn)指標(biāo)，后期還需多學(xué)科協(xié)作，完善無(wú)抗凝劑透析病人血脂、血糖等篩查項(xiàng)目，并對(duì)無(wú)抗凝劑透析進(jìn)一步分析。

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Status quo and influencing factors of coagulation of hemodialysis patients without anticoagulation

ZHOUYipeng,ZHOUXiang,LIUGuangyi,ZHANGQingqing,JIANGHong

People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Xinjiang Clinical Research Center for Kidney Disease,Xinjiang 830001 China

hemodialysis；anticoagulation；coagulation；extracorporeal circulation；influencing factor；nursing

JIANG Hong,E?mail:jiangh?yt@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.035

新疆護(hù)理學(xué)會(huì)2022年度科研課題，編號(hào)：2022XH07

周軼鵬，主管護(hù)師，碩士

姜鴻，E?mail:jiangh?yt@163.com

周軼鵬,周祥,劉廣義,等.無(wú)抗凝劑透析病人凝血現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].護(hù)理研究,2022,36(22):4126?4130.

（收稿日期：2022-03-23；修回日期：2022-10-29）

（本文編輯 陳瓊）