席 澍， 陳 唏， 王祥鋒

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院骨一科， 安徽 滁州 239001)

頸椎病患者約15%為脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)，CSM是頸椎病最嚴(yán)重的類型，患者存在脊髓慢性壓迫最終可導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓功能障礙，患者一旦確診應(yīng)盡快選擇接受手術(shù)治療以解除脊髓壓迫，并重建脊髓結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[1]。目前CSM手術(shù)包括前路手術(shù)、后路手術(shù)及前后聯(lián)合入路3種方式，但目前關(guān)于存在連續(xù)或不連續(xù)的兩個(gè)節(jié)段以上頸椎椎體病變的多節(jié)段CSM(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy，MCSM)手術(shù)方式仍有爭(zhēng)議[2]。頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)、頸椎椎體次全切除植骨融合術(shù)均為治療CSM的前路術(shù)式，二者在單節(jié)段CSM中療效已得到臨床研究驗(yàn)證，但在病變節(jié)段更多、癥狀重且復(fù)雜、手術(shù)治療難度更大的MCSM中，療效并不十分理想[3]。近年有研究[4]提出椎間盤(pán)切除與聯(lián)合椎體次全切除植骨內(nèi)固定治療方案，聯(lián)合兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，能夠達(dá)到徹底減壓、提升術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的目的，但目前報(bào)道較少，仍需臨床研究驗(yàn)證。本研究分析椎間盤(pán)切除與聯(lián)合椎體次全切除植骨內(nèi)固定治療MCSM的臨床療效，供臨床參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年12月至2019年12月于我院接受手術(shù)治療的MCSM患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)四肢乏力、僵硬、步態(tài)不穩(wěn)、肌力下降、感覺(jué)減退、肌肉萎縮等脊髓損害癥狀與體征；影像學(xué)檢查顯示存在≥3節(jié)段硬膜囊及頸脊髓受壓；既往無(wú)頸椎手術(shù)史；保守治療3個(gè)月無(wú)效，于我院擬行手術(shù)；可配合研究隨訪；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、晚期慢性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病等重疾；外傷導(dǎo)致頸椎后凸畸形、頸椎前凸消失；存在嚴(yán)重感染；有精神疾病史。研究患者根據(jù)手術(shù)方案分為對(duì)照組46例、觀察組57例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(YNNS-20200905)。兩組性別、年齡、病變節(jié)數(shù)的資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：對(duì)照組(后路單開(kāi)門椎管成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù))：全麻，體位取仰臥位，頸后正中切口切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離兩側(cè)椎旁肌顯露兩側(cè)椎板，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選擇癥狀較重的頸側(cè)為開(kāi)門側(cè)，磨出V型骨槽，磨穿外板而保留內(nèi)板，開(kāi)門側(cè)完全切斷椎板內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，咬除上下端棘間韌帶，仔細(xì)分離手術(shù)節(jié)段上下端黃韌帶與硬膜囊間的粘連，去除黃韌帶組織，以神經(jīng)剝離子向門軸側(cè)掀起椎板，開(kāi)門間隙0.8～1.0cm，將硬膜表面韌帶、纖維束帶去除，修剪椎板骨性凸起，應(yīng)用微型鈦板45度固定開(kāi)門，常規(guī)沖洗切口、放置引流，逐層關(guān)閉切口。觀察組(頸椎間盤(pán)切除+椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù))：全麻，體位取仰臥位，C型臂X線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，壓迫較輕的椎間隙行椎間盤(pán)切除，切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán)，刮除融合節(jié)段椎間盤(pán)，以微型剝離子仔細(xì)尋找后縱韌帶外側(cè)緣突破點(diǎn)再咬除后韌帶，顯露硬囊膜，充分減壓，根據(jù)椎間隙高度選擇合適的微型鎖定鈦板固定減壓節(jié)段；壓迫較重部位行椎次體前切除術(shù)，切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán)，刮除融合節(jié)段椎間盤(pán)，切除椎體大部至椎體后緣，咬除后縱韌帶，顯露硬膜囊，探查并對(duì)上、下椎體緣充分減壓，減壓碎骨，止血，選擇合適的鈦網(wǎng)植入骨槽。術(shù)后，患者絕對(duì)臥床休息，并進(jìn)行抗炎、脫水等處理，佩戴頸托3個(gè)月保護(hù)頸椎，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)診觀察固定情況和療效。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間：統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；②臨床療效：根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表[5](Clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS)評(píng)分改善情況評(píng)價(jià)療效，該量表涉及3部分，即主觀癥狀、癥狀體征、工作與生活能力，滿分100分，CASCS改善率=(術(shù)后6個(gè)月CASCS評(píng)分-術(shù)前CASCS評(píng)分)/(97.55-術(shù)前CASCS評(píng)分)×100%；療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：CASCS改善率≧60%為顯效，CASCS改善率為25%～59%為有效，CASCS改善率<25%為無(wú)效；總有效率以顯效、有效例數(shù)計(jì)算；③脊髓神經(jīng)功能、頸椎功能障礙指數(shù)、疼痛情況、頸椎曲度：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，患者均通過(guò)日本骨科學(xué)會(huì)[6](Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分對(duì)脊髓神經(jīng)功能狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值與精髓神經(jīng)功能水平成正比；通過(guò)頸椎功能障礙指數(shù)量表(Neckdisabilityindex，NDI)[7]對(duì)頸椎障礙情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值與頸椎障礙程度成正比；通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法[8](VAS)評(píng)價(jià)疼痛，VAS共0～10分，分值與疼痛劇烈程度成正比；根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的X線片測(cè)量頸椎活動(dòng)度(頸椎過(guò)屈位與過(guò)伸位活動(dòng)度之和)；④術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4質(zhì)量控制：量表評(píng)估均由不參與本研究的臨床醫(yī)生或臨床護(hù)士經(jīng)統(tǒng)一、專業(yè)的培訓(xùn)后進(jìn)行，所有研究數(shù)據(jù)也均由不參與本研究的臨床護(hù)士進(jìn)行輸入整理，并由獨(dú)立的第3方統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較：相較于對(duì)照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量、住院時(shí)間減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

2.2兩組患者療效比較：觀察組、對(duì)照組治療總有效率為71.93%、69.56%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者精髓神經(jīng)功能、脊髓功能障礙指數(shù)、疼痛情況及頸椎生理曲度比較：術(shù)前，兩組JOA評(píng)分、NDI評(píng)分、VAS評(píng)分及頸椎活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，觀察組頸椎活動(dòng)度手術(shù)前后差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組JOA、NDI、VAS評(píng)分手術(shù)前后差值組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者療效比較(n)

表4 兩組患者脊髓神經(jīng)功能脊髓功能障礙指數(shù)疼痛情況及頸椎生理曲度比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較：觀察組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%、19.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5，圖1～2。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

圖1 觀察組治療病例

患者男性，49歲。①為術(shù)前頸椎X線側(cè)位片，顯示為頸椎增生、退變嚴(yán)重，曲度變直。②為術(shù)前頸椎核磁共振圖像，顯示為多個(gè)階段頸椎間盤(pán)突出，硬膜囊受壓明顯。③為術(shù)后頸椎X線側(cè)位片，顯示為頸椎間盤(pán)切除聯(lián)合椎體次全切除術(shù)后，內(nèi)固定在位，位置良好。

圖2 對(duì)照組治療病例

患者男性，75歲。①為術(shù)前頸椎X線側(cè)位片，顯示為頸椎退變嚴(yán)重，曲度變直。②為術(shù)前頸椎核磁共振圖像，顯示為多個(gè)階段頸椎間盤(pán)突出，硬膜囊受壓明顯。③為術(shù)后頸椎X線側(cè)位片，顯示頸椎后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)后，內(nèi)固定在位，位置良好。

3 討 論

隨著人們社會(huì)文化和生活方式的轉(zhuǎn)變，CMS發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢(shì)，其臨床治療方案的選擇也成為研究熱點(diǎn)之一。診斷明確的CSM目前主張選擇手術(shù)治療，常用術(shù)式為頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)、頸椎椎體次全切除植骨融合術(shù)等術(shù)式在內(nèi)的頸前路手術(shù)和頸椎后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)、頸后路椎板切除術(shù)等術(shù)式在內(nèi)的頸后路手術(shù)，前后路手術(shù)各有優(yōu)勢(shì)與不足，CMS手術(shù)入路、減壓融合方式的最佳選擇仍是臨床爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。而MCSM存在兩節(jié)段以上的椎體病變，多節(jié)段頸椎間盤(pán)向后方突出，通常前方壓迫較重，且頸椎管相對(duì)狹窄，患者臨床癥狀跟更為嚴(yán)重，是目前頸椎外科學(xué)治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)，其手術(shù)入路同樣存在爭(zhēng)議[9]。支持前路手術(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為前路手術(shù)可直接去除頸椎前方致壓結(jié)構(gòu)解除其對(duì)脊髓、血管的壓迫，在進(jìn)行神經(jīng)減壓的同時(shí)能夠恢復(fù)椎間高度，重建病變椎間穩(wěn)定性，緩解軸性疼痛；支持后路手術(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為，后路手術(shù)可直接解除后緣壓迫使脊髓漂浮減壓，手術(shù)造成脊髓或神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，且術(shù)后植骨塌陷、不融合風(fēng)險(xiǎn)也較前路術(shù)式降低[10]；但前路術(shù)式對(duì)術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)的要求高，且患者術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥及相鄰節(jié)段退變，而后路術(shù)式改善頸椎曲度的效果并不理想，術(shù)中無(wú)法避免的剝離頸椎后側(cè)肌群操作極易導(dǎo)致術(shù)后軸性痛甚至是頸椎曲度丟失，仍需臨床研究對(duì)不同入路手術(shù)進(jìn)行比較分析。

目前臨床實(shí)踐已證實(shí)椎間盤(pán)切除或椎體次全切植骨內(nèi)固定治療單節(jié)段CSM療效確切，但對(duì)于常伴隨椎體后緣骨髓增生、頸椎不穩(wěn)定、后韌帶骨化等病理改變的MCSM，行椎間盤(pán)切除植骨內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行多個(gè)椎間隙減壓時(shí)視野較小，難以完全解除椎體后緣骨贅增生等壓迫，造成減壓不充分；而椎體次全切植骨內(nèi)固定術(shù)減壓操作空間相對(duì)更大、視野清晰，對(duì)脊髓刺激較小，但肽網(wǎng)應(yīng)力較大，機(jī)械穩(wěn)定性較差，易導(dǎo)致肽網(wǎng)下沉、移位、螺釘松動(dòng)等，并不利于提高植骨融合率，且長(zhǎng)節(jié)段多個(gè)椎體次全切破壞了椎體前柱與中柱，并不利于頸椎曲度的恢復(fù)與維持。對(duì)此，臨床以在徹底減壓的前提下最大程度提高內(nèi)固定穩(wěn)定性為目標(biāo)提出了椎間盤(pán)切除聯(lián)合椎體次全切植骨內(nèi)固定治療的前路聯(lián)合手術(shù)，將兩種前路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，一定程度上減少了單種手術(shù)的不足。本研究結(jié)果顯示，兩組應(yīng)用前路聯(lián)合手術(shù)治療的觀察組患者術(shù)程較行后路手術(shù)治療的對(duì)照組患者更長(zhǎng)，但出血量、住院時(shí)間減少，兩組患者治療總有效率和JOA、NDI、VAS評(píng)分手術(shù)前后差值無(wú)明顯差異，觀察組患者頸椎活動(dòng)度手術(shù)前后差值大于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明前路聯(lián)合術(shù)式與后路術(shù)式在MCSM治療中均能夠取得良好療效，但前路聯(lián)合手術(shù)更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，能夠在進(jìn)行神經(jīng)減壓的同時(shí)減少頸椎活動(dòng)度的丟失和手術(shù)創(chuàng)傷，并且有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。文天林[11]等比較了單獨(dú)頸前路術(shù)式、頸前聯(lián)合術(shù)式、后路術(shù)式3種手術(shù)方案治療MCSM的療效，也顯示前路聯(lián)合手術(shù)雖手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但更有利于患者保持頸椎曲度、減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相符。椎間盤(pán)切除聯(lián)合椎體次全切植骨內(nèi)固定治療的優(yōu)勢(shì)在于結(jié)合了前路兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)病變節(jié)段嚴(yán)重程度選擇不同的方式進(jìn)行分段減壓。

綜上所述，MCSM患者行頸椎間盤(pán)切除+椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)的前路聯(lián)合術(shù)式治療療效良好，在改善患者神經(jīng)功能和疼痛狀況、減少頸椎活動(dòng)度丟失方面療效確切，還可減少術(shù)后并發(fā)癥。