王孝平，馮奕鵬，陳紅云

大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生團隊面向家庭社區(qū)，以居民健康為中心，與居民簽訂協(xié)議，為居民進行連續(xù)的、綜合的、平衡的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。國外的家庭醫(yī)生制度與中國相比實施較早，目前已有50多個國家設(shè)立了家庭醫(yī)生制度。國內(nèi)實施較晚，主要分為四個階段：萌芽階段、探索階段、推廣階段、全面實施階段。2016年，家庭醫(yī)生制度在我國全面推廣[2]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實施過程中，其在制度和模式方面的問題逐步顯現(xiàn)，尤其在醫(yī)療資源相對缺乏的農(nóng)村地區(qū)，簽約服務(wù)的可行性、有效性值得探討。本文采用文獻計量學(xué)方法，總結(jié)國內(nèi)農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀的相關(guān)研究，分析研究方面和制度實施過程中的不足，為改進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量、滿足農(nóng)村地區(qū)居民的健康需求提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過檢索PubMed數(shù)據(jù)庫,中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普數(shù)據(jù)庫，搜索關(guān)于中國農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀的相關(guān)研究，檢索時間至 2021年 11月。檢索詞為：general practitioner OR country doctor OR family doctor AND rural China;(家庭醫(yī)生 OR鄉(xiāng)村醫(yī)生OR全科醫(yī)生)AND農(nóng)村AND簽約服務(wù)AND(現(xiàn)狀 OR 效果)。此外，手工檢索相關(guān)參考文獻用以補充。

1.2 方法

1.2.1 文獻納入與排除標準 納入標準：① 關(guān)于農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀的研究文獻，包括期刊論文、學(xué)位論文；② 納入文獻的研究范圍為中國；③ 納入文獻的內(nèi)容至少包括以下其中一項：居民知曉度、簽約意愿、簽約率、續(xù)約率、滿意度、轉(zhuǎn)診意愿、簽約效果、政策問題及建議。數(shù)據(jù)排除標準：研究綜述、新聞報道、評論等文獻資料。

1.2.2 數(shù)據(jù)提取 根據(jù)納入和排除標準，閱讀文獻全文進行篩選。采用三線表提取文獻內(nèi)容，包括：發(fā)表時間，調(diào)查時間，期刊類型，調(diào)查地區(qū)，樣本量，簽約相關(guān)情況，政策實施過程中存在的問題，提出的政策建議等。

1.3 統(tǒng)計分析

運用 EndNote X8進行文獻管理，運用Excel 2019進行文獻資料提取。運用文獻計量學(xué)方法，對納入的文獻從年份、期刊、研究類型、調(diào)查地區(qū)、知曉率、簽約意愿、簽約率、續(xù)約率、轉(zhuǎn)診意愿、滿意度、問題及建議等方面描述，并進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻基本特征

勞動爭議調(diào)解員采用換位思考法進行調(diào)解，也可體現(xiàn)在調(diào)解協(xié)議的達成過程中，即在提出調(diào)解方案或引導(dǎo)當(dāng)事人達成調(diào)解協(xié)議時，站在當(dāng)事人的立場，設(shè)身處地、將心比心地思考矛盾產(chǎn)生的原因、解決問題的關(guān)鍵和當(dāng)事人所能接受的向?qū)Ψ阶尣降牡拙€，從而提出當(dāng)事人都能接受的調(diào)解方案，或促使當(dāng)事人達成調(diào)解協(xié)議。

初檢相關(guān)文獻去除重復(fù)文獻，閱讀題目、摘要和全文最終納入30篇文獻，發(fā)表時間 2013年1篇[3]，2015 年 1篇[4]，2016年1篇[5]，2018年3篇[6-8]，2019年9篇[9-17]，2020年2篇[18-19]，2021年13篇[20-32]，發(fā)文量最多。其中2篇(6.7%)為學(xué)位論文，10篇(33.3%)發(fā)表在中國核心期刊，3篇(10%)發(fā)表在國外期刊，15 篇(50%)發(fā)表在普通期刊；納入研究調(diào)查地區(qū)涉及北京、上海、廣東、山東、江蘇、福建、四川、河南、甘肅、廣西、等省市。

2.2 居民知曉率、簽約意愿、滿意度、續(xù)約率和轉(zhuǎn)診意愿

2.2.1 居民知曉率 納入文獻中有7篇文獻涉及知曉率，大部分研究對象均為農(nóng)村居民，僅有兩篇研究對象為老年人，兩篇研究對象為慢性病患者。其中山東省有2篇，甘肅省3篇，江蘇省、四川省、福建省各有1篇。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示知曉率的影響因素有職業(yè)、學(xué)歷、年齡、性別、婚姻狀況、是否常住本村。

2.2.2 簽約意愿 納入文獻中有5篇文章涉及簽約意愿，山東省有3篇，其中1篇研究對象是慢性病患者。山東省農(nóng)村居民簽約意愿高于甘肅省(53.29%)和廣西省(51.14%)。

2.2.3 居民簽約率 納入文獻中有 9篇涉及農(nóng)村居民的家庭醫(yī)生簽約率，其中甘肅省有2 篇研究都報道了該指標，甘肅省農(nóng)村地區(qū)2019—2020簽約率為 34.36 %～48.6 %，山東省3篇報道了該指標，山東省農(nóng)村居民2018—2019年簽約率22.6%～23.5%，慢性病農(nóng)村居民簽約率為29.3%，高于普通居民。江蘇省2017年老年人簽約率為26.2%。福建省2019年農(nóng)村居民簽約率15.3%，較低。對文獻進行總結(jié)得出知曉率的因素主要有知曉途徑、服藥是否頻繁、收入狀況、是否患慢性病、文化程度、自評健康情況。

2.2.4 居民滿意度 納入文獻中有 5篇涉及農(nóng)村居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度，其中甘肅地區(qū)有 3篇(84.38%，59.74%，92.51%)，四川地區(qū)(99.3%)、山東地區(qū)(79.66%)各有 1 篇。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，各農(nóng)村地區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度均較低，四川地區(qū)較高，達 99.3%。

2.2.5 續(xù)約率 納入文獻中有6篇文章涉及續(xù)約率，甘肅省2篇(64.2%，82%)，北京(94.8%)，山東(95.5%)續(xù)約率較高，甘肅省續(xù)約率較低。對文獻進行總結(jié)得出續(xù)約率的影響因素有居民認為家庭醫(yī)生基礎(chǔ)設(shè)施是否完善、認為是否能夠為老年人提供服務(wù)、是否信任簽約家庭醫(yī)生醫(yī)生。

2.2.6 轉(zhuǎn)診意愿 納入文獻中有僅有1篇涉及轉(zhuǎn)診意愿，山東省轉(zhuǎn)診意愿為79.66%。對文獻進行總結(jié)得出轉(zhuǎn)診意愿的影響因素包括居民對家庭醫(yī)生認知度高低、認為家庭醫(yī)生對健康是否有幫助、曾經(jīng)是否接受過家庭醫(yī)生團隊、首診是否選擇村衛(wèi)生室。這一部分數(shù)據(jù)見表1。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評價

納入文獻中5篇涉及對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果評價究，其研究得出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下對村名健康方面具有正向作用。見表2。

2.4 政策實施過程中存在的問題

納入文獻中16篇研究涉及調(diào)查地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施過程中存在的問題，研究總結(jié)顯示我國農(nóng)村地區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容知曉率低，家庭醫(yī)生簽約團隊人力資源不足、服務(wù)能力不足占比較高。見表3。

2.5 對家庭醫(yī)生簽約的建議

納入文獻中26篇涉及了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)建議。加強宣傳，提高知曉率、簽約率；擴大家庭醫(yī)生團隊建設(shè)，提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力；優(yōu)化落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容占比較高。見表4。

表1 納入文獻報道居民簽約率、知曉率、簽約意愿、續(xù)約率、滿意度及轉(zhuǎn)診意愿

表3 政策實施過程中存在的問題

表4 家庭醫(yī)生簽約相關(guān)建議

3 討論

農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀研究數(shù)量較少，地區(qū)較窄，研究對象局限。本文納入30篇文獻，研究農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀多集中在北京、江蘇、福建等東部地區(qū)，中西部地區(qū)較少。研究對象多以農(nóng)村居民為主，依托家庭醫(yī)生服務(wù)老年人的文獻較少，30篇文獻中，僅有2篇以老年人作為研究對象。隨著我國老齡化的加劇，老年人的健康值得重視，研究老年人群體可以為保障老年人的健康需求，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量提出措施及建議。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評價總體較高。經(jīng)統(tǒng)計分析，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果主要集中在居民的健康方面，通過簽約家庭醫(yī)生提高了居民健康素養(yǎng)和生命質(zhì)量，在慢性病干預(yù)研究中，慢性病的臨床指標有所下降。但這類研究較少，學(xué)者未來可關(guān)注家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評價研究，不斷發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施。

總結(jié)各學(xué)者提出的問題及建議，提出以下建議：

(1)加大宣傳力度，提高居民知曉度。部分地區(qū)村民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率仍然較低，可能是部分地方宣傳力度不到位導(dǎo)致的[33]。隨著信息技術(shù)的不斷更新，可利用微信、微博、抖音等各大平臺實行宣傳活動，村民在上網(wǎng)的同時也可以關(guān)注到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容。對于不會上網(wǎng)的老年人，家庭醫(yī)生可以組織宣傳活動，也可以上門為老年人對政策實行解釋，讓老年人最大程度上理解政策含義及意義，讓村民有正確的、更深層次的認知，更好的利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策。(2)減少城鄉(xiāng)差距，提高農(nóng)村醫(yī)療水平。農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)藥物不全，醫(yī)療設(shè)施不足導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施較為制約[34]。政府應(yīng)加大對藥品的投入力度，保證基本藥品的充足，保證轉(zhuǎn)診慢性病患者的用藥持續(xù)性。對醫(yī)療設(shè)施的投入加大，對常用化驗檢查機器進行補充，保證對簽約村民的醫(yī)療服務(wù)順利進行，滿足居民健康需求。(3)提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量，提高履約率。隨著簽約率的提高，簽約的質(zhì)量也值得重視。強調(diào)“簽約一人，履約一人，做實一人”，將重點放在簽約服務(wù)質(zhì)量上，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，不斷提升人民群眾的對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認可度。(4)完善家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)，提高專業(yè)水平。目前，農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生主要是由鄉(xiāng)村醫(yī)生來承擔(dān)[35]，可通過人才引進、定向培養(yǎng)等措施緩解人才不足。此外，家庭醫(yī)生的專業(yè)能力和服務(wù)水平需要進一步提高。首先，可以建立多專業(yè)、多層次家庭醫(yī)生團隊，包括中醫(yī)專業(yè)、臨床專業(yè)、公衛(wèi)專業(yè)、康復(fù)專業(yè)、護士等，優(yōu)化人才隊伍；其次，可以利用區(qū)域帶動作用，上下級互動，不斷提高服務(wù)能力；最后，為防止人才流失，在物質(zhì)上提高家庭醫(yī)生薪水，改善醫(yī)療環(huán)境，實施激勵政策，精神上提高家庭醫(yī)生社會地位信任度，最終強大人才隊伍。

綜上所述，我國農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀研究數(shù)量不足，中西部地區(qū)研究較少，由于各個地區(qū)基層設(shè)施和衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不同，現(xiàn)有研究不能夠全面了解農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約實施現(xiàn)狀，學(xué)者應(yīng)關(guān)注邊遠農(nóng)村地區(qū)，重視簽約重點人群，探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約效果研究，改進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策，以滿足居民健康需求，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突無