劉 丹，張海濤，張映銘，王 春

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是導致慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者肺功能損傷、死亡率升高的主要原因之一，及時、準確地對其病情進行評估、預警是改善該類患者預后的關(guān)鍵[1，2]。微小核糖核酸（microR NA，miRNA）參與細胞增殖、分化等多個生物學過程，通過影響靶基因的表達調(diào)控機體炎癥和免疫反應，在急性呼吸窘迫綜合征等多種疾病發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[3]。微小核糖核酸-146a（microRNA-146a）、肺部超聲評分均與AECOPD 的發(fā)生、發(fā)展緊密相關(guān)[4，5]。但目前microRNA-146a 聯(lián)合肺部超聲評分對AECOPD患者病情嚴重程度及預后的價值尚不清楚。筆者通過對南京市胸科院區(qū)收治的86 例AECOPD 患者進行研究，有針對性地對以上問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年8月至2021年7月在南京市胸科院區(qū)收治的86 例AECOPD 患者，其中男性56 例，女性30 例；年齡49～86 歲，平均年齡71.82 歲（標準差12.43 歲）；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19.03～28.46 kg/m2，平均BMI 22.20 kg/m2（標準差4.76 kg/m2）；合并高血壓30 例，合并冠心病21 例，合并其他肺部疾病15 例；有吸煙史42 例，有飲酒史35 例；呼吸困難Ⅱ級13 例，Ⅲ級38 例，Ⅳ級17 例；機械通氣49例，呼吸衰竭53 例。筆者研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

選擇標準：符合AECOPD 診斷標準[6]；年齡＞18歲；患者對該研究知情同意。

排除標準：肝、腎等重要臟器嚴重病變或功能障礙者；合并肺栓塞；合并代謝性疾病者；合并惡性腫瘤者；精神疾病或認知功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 血清microRNA-146a 測定方法

入院時采集患者外周靜脈血5 mL，于3 200 r/min條件下離心5 min 后分離血清，在-20 ℃條件下保存待測。利用miRNA 提取試劑盒（杭州諾揚生物技術(shù)有限公司，中國）提取血清miRNA，并檢測miRNA 的質(zhì)量和濃度，將miRNA 反轉(zhuǎn)錄為cDNA。反應體系為20 μL：10 μL 2 × SYBR Mix，10 × cDNA 模板1 μL，上下游引物各1 μL，H20 8 μL，每樣品3 個重復。反應條件：94 ℃預變性3 min，94 ℃10 s、67 ℃38 s，76 ℃2 min，39 個循環(huán)，72 ℃延伸6 min。在聚合酶鏈式反應 （polymerase chain reaction，PCR） 儀上進行反應；以U6 作為內(nèi)參，按照2-ΔΔCt算法分析基因相對定量表達。

microRNA-146a、內(nèi)參U6 引物序列：microRNA-146a 上游引物為5'-ATTGAATTGCCTAAGG-3'，下游引物為5'-TCCGTATGCTGCATCG-3'；U6 上游引物為5'-GTGTCCATGACTGCA-3'；下游引物為5'-GCATGGCATCGACAT-3'。

1.2.2 肺部超聲評分

所有患者入院當天均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行肺部超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，采用索諾聲便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（型號M-Turbo。西安百德儀器設(shè)備有限公司，中國），選用相控陣凸面探頭（頻率3.5～10.0 MHz），分別對患者的12 個肺區(qū)進行檢查（兩側(cè)的前胸壁、側(cè)胸壁及后胸壁的上下部）。

依據(jù)超聲影像學評估標準[7]對每一區(qū)域進行定量評估（以最嚴重表現(xiàn)進行評分）：正常通氣為0 分，肺通氣減少為1 分，重度肺通氣減少為2 分，肺實質(zhì)區(qū)為3 分；12 個肺區(qū)評分之和即為肺部超聲評分，總分為0～36 分，得分越高表示病情越嚴重。

1.2.3 病情嚴重程度判斷及治療方法

AECOPD 病情嚴重程度判斷依據(jù)肺功能分級進行判定[8]；并依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病綜合防治手冊》[9]給予患者個體化補液、呼吸支持、抗感染等綜合治療。

1.2.4 預后

患者入院治療后隨訪28 d，統(tǒng)計所有患者28 d生存情況，并依據(jù)其預后情況分為死亡組和存活組。

1.2.5 臨床資料收集與分析

收集影響AECOPD 患者預后的有關(guān)資料，主要包括性別、年齡、BMI、是否合并高血壓、冠心病、吸煙史、飲酒史、AECOPD 病情[10]、是否合并其他肺部疾病、是否機械通氣、是否呼吸衰竭、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV1/FVC、血清microRNA-146a 及肺部超聲評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

將SPSS 20.0 軟件用以檢驗統(tǒng)計學差異。以均數(shù)±標準差描述計量，采用t 檢驗或F 檢驗；以例（%）描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析探討影響AECOPD 患者預后的相關(guān)因素。繪制受試者工作特性 （receiver operating characteristics，ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve，AUC）評價microRNA-146a 聯(lián)合肺部超聲評分對AECOPD患者死亡的預測效能，并采用Z 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，P ＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸困難分級AECOPD 患者血清microRNA-146a 及肺部超聲評分比較

將呼吸困難Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者分為Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組，3 組患者血清microRNA-146a 及肺部超聲評分比較，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），且Ⅳ級組患者血清microRNA-146a 及肺部超聲評分均高于Ⅱ級組、Ⅲ級組（P ＜0.05），Ⅲ級組患者血清microRNA-146a 及肺部超聲評分又均高于Ⅱ級組 （P ＜0.05）。見表1。

表1 不同嚴重程度AECOPD 患者血清microRNA-146a 及肺部超聲評分對比Tab.1 Comparison of serum microRNA -146a and lung ultrasound scores in patients with different severity of AECOPD

2.2 AECOPD 患者預后情況

患者入院治療后隨訪28 d，共有21 例患者死亡，死亡發(fā)生率為24.42%。

2.3 死亡組和存活組患者臨床資料比較

死亡組與存活組性別、年齡、BMI、合并高血壓占比、合并冠心病占比、吸煙史、飲酒史、機械通氣、呼吸衰竭、FEV1、FVC 比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）；死亡組AECOPD 病情為Ⅳ級占比、合并其他肺部疾病占比、FEV1/FVC、血清microRNA-146a 及肺部超聲評分均高于存活組（P ＜0.05）。見表2。

表2 死亡組和存活組患者臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between death group and survival group

2.4 影響AECOPD 患者預后的多因素分析

以AECOPD 病情（Ⅱ/Ⅲ級= 0，Ⅳ級= 1）、合并其他肺部疾?。ǚ? 0，是= 1）、FEV1/FVC、血清microRNA-146a 及肺部超聲評分 （均為連續(xù)變量）為自變量，AECOPD 患者預后情況為因變量，即死亡=1，存活=0，進行Logistic 回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，AECOPD 病情為Ⅵ級、血清microRNA-146a、肺部超聲評分均為影響AECOPD 患者預后的獨立因素（OR=2.795、3.466、2.863，P ＜0.05）。見表3。

表3 影響AECOPD 患者預后的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis on prognosis of AECOPD patients

2.5 microRNA-146a 聯(lián)合肺部超聲評分對AECOPD 患者死亡的預測效能

ROC 曲線分析顯示，血清microRNA-146a、肺部超聲評分對AECOPD 患者預后進行預測的最佳截斷點分別為1.37、16.83 分，兩者聯(lián)合的特異度為96.92%，高于血清microRNA-146a、肺部超聲評分單獨進行評估的特異度，且血清microRNA-146a、肺部超聲評分兩者聯(lián)合預測AECOPD 患者預后的AUC 為0.897，高于其單獨預測的AUC（Z=2.036、2.047，P=0.042、0.041）。見圖1、表4。

表4 血清microRNA-146a 聯(lián)合肺部超聲評分對AECOPD 患者預后預測的ROC 分析Tab.4 ROC analysis of serum microRNA-146a combined with lung ultrasound score in predicting prognosis of patients with AECOPD

3 討論

COPD 是臨床中常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀及氣流受限為特征的慢性支氣管疾病，其具有反復發(fā)作、死亡率高等特點，根據(jù)病情可分為穩(wěn)定期和急性加重期[11～13]。有關(guān)研究報道[14]，COPD 患者反復發(fā)作，死亡率可高達25%左右。目前指南中對AECOPD 患者預后進行評估多通過臨床癥狀進行判斷，其過于主觀，特異度較低[15]，急需尋求一種高特異的方法對AECOPD 患者病情嚴重程度及預后進行評估。據(jù)相關(guān)研究報道[16，17]，血清microRNA-146a、肺部超聲評分均與肺部損傷的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。通過探討血清microRNA-146a 聯(lián)合肺部超聲評分對AECOPD 患者病情嚴重程度及預后的價值，對臨床評估該類患者病情及預后方面具有重要的指導意義。

筆者研究結(jié)果顯示，Ⅳ級患者血清microRNA-146a 及肺部超聲評分均高于Ⅱ級、Ⅲ級，Ⅲ級患者血清microRNA-146a 及肺部超聲評分又均高于Ⅱ級，提示隨著AECOPD 患者病情的加重，血清microRNA-146a、肺部超聲評分均隨之升高。血清microRNA-146a 參與多種免疫炎癥反應、信號通路過程，有關(guān)研究表明[18]，血清microRNA-146a 在急性肺損傷患者中的表達存在異常，能夠反映該類患者的肺損傷程度。肺部超聲評分為評估肺部通氣改變的常用指標，可對肺部通氣面積變化進行有效評估[19]，可對AECOPD 患者病情嚴重程度進行評估。在筆者研究中，AECOPD 患者死亡發(fā)生率為24.42%，提示AECOPD患者死亡發(fā)生率較高，需引起患者及臨床醫(yī)護人員的注意。筆者研究結(jié)果表明，死亡組AECOPD 病情為Ⅳ級占比、合并其他肺部疾病占比、FEV1/FVC、血清microRNA-146a 及肺部超聲評分均高于存活組，并經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，AECOPD 病情為Ⅳ級、血清microRNA-146a、肺部超聲評分均為影響AECOPD患者預后的獨立因素，提示上述因素均為影響AECOPD 患者預后的危險因素，臨床中需逐一對上述因素進行防控，以降低AECOPD 患者死亡的發(fā)生率。AECOPD 病情嚴重程度可在一定程度上直接影響患者的預后，病情越嚴重患者的死亡發(fā)生率越高[20]。miRNA 由21～25 個核苷酸組成，其異常表達與器官纖維化、腫瘤細胞的侵襲、遷移等有關(guān)，Li G 等[21]研究表明，microRNA-146a 表達與急性肺損傷病情及預后有關(guān)，可作為預測及評估急性肺損傷性疾病病情、預后的新型生物學標志物。肺部超聲評分可通過對肺部通氣面積變化進行評估，及早發(fā)現(xiàn)肺部通氣的缺失，有助于對患者病情及預后進行準確有效的評估，有助于對該類患者的臨床治療提供一定的理論指導。王春梅等[22]研究表明，肺部超聲評分可對急性肺損傷性疾病預后及病情進行評估。ROC 曲線分析顯示，血清microRNA-146a、肺部超聲評分對AECOPD 患者預后進行預測的最佳截斷點分別為1.37、16.83 分，兩者聯(lián)合的特異度、AUC 分別為96.92%、0.897，高于血清microRNA-146a、肺部超聲評分單獨進行評估的特異度、AUC，提示血清microRNA-146a 聯(lián)合肺部超聲評分對AECOPD 患者預后進行預測的效能較高，可作為臨床評估AECOPD 患者預后的重要參考指標。采用單一的預測方法對AECOPD 患者預后進行預測相對而言評估效能較低，兩種或多種方法綜合進行預測可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，彌補自身的不足，故而具有更高的效能。

綜上所述，血清microRNA-146a、肺部超聲評分與AECOPD 患者病情嚴重程度及預后均存在一定的相關(guān)性，且血清microRNA-146a 聯(lián)合肺部超聲評分對AECOPD 患者預后進行預測的效能較高，可作為臨床評估AECOPD 患者預后的重要參考指標。建議在臨床中對AECOPD 患者入院時血清microRNA-146a、肺部超聲評分進行檢測，若存在異常偏高，需及時采取有效措施進行調(diào)控，以降低AECOPD 預后死亡的發(fā)生率。筆者研究的不足之處在于，病例數(shù)選取較少，臨床研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴大樣本進行多中心研究，進一步證實血清microRNA-146a、肺部超聲評分對AECOPD 患者病情嚴重程度及預后的價值。