彭健雄，孫瑩瑩，張華彬

乳腺良性病變微創(chuàng)旋切在臨床中已經(jīng)應(yīng)用成熟[1，2]，既能切除病變本身，又能兼做病變活檢，比起傳統(tǒng)開放手術(shù)切除，具有切開瘢痕小、恢復(fù)快、美容性高等優(yōu)勢。然而近些年的乳腺良性病變微創(chuàng)活檢手術(shù)[3，4]一直停留在局部浸潤麻醉的基礎(chǔ)上開展，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)麻醉方式并無根本區(qū)別。因此，筆者嘗試在原來的麻醉基礎(chǔ)上加用水分離技術(shù)，即從病變的內(nèi)、外、上、下四個面進行麻醉分離液的注射，從而使病變與正常乳腺組織盡量隔離，在水性環(huán)境中進行旋切手術(shù)，通過比較分析獲取更好的手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年3月至2020年9月在廣州市越秀區(qū)婦幼保健院行乳腺良性病變微創(chuàng)旋切術(shù)的女性患者140 例，年齡20～60 歲，平均年齡36.73 歲（標(biāo)準(zhǔn)差4.65 歲）；病程3～14 個月，平均病程7.36 個月（標(biāo)準(zhǔn)差1.36 個月）；病灶直徑6～28 mm，平均病灶直徑14.19 mm（標(biāo)準(zhǔn)差2.56 mm）?；颊呔?jīng)超聲診斷有乳腺病變，均為臨床可觸及單發(fā)病灶，其中左側(cè)78 例，右側(cè)62 例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行乳腺彩色超聲檢查，提示乳腺病灶直徑在3 cm 以內(nèi)；②經(jīng)術(shù)后病理活組織檢查排除惡性腫瘤；③患者術(shù)前檢查正常，無心、肺功能異常，耐受麻醉和手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有基礎(chǔ)性心、肺功能疾??；②凝血功能明顯異常；③臨床高度懷疑乳腺惡性病變；④病灶>3 cm；⑤曾行隆乳手術(shù)；⑥孕婦；⑦存在其他手術(shù)禁忌證者。

將其根據(jù)隨機數(shù)字表法分作對照組和觀察組，每組各70 例。對照組年齡26～58 歲，平均年齡47.32歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.23 歲）；病程3～12 個月，平均病程7.31個月（標(biāo)準(zhǔn)差1.35 個月）；病灶直徑6～26 mm，平均病灶直徑14.23 mm （標(biāo)準(zhǔn)差2.66 mm）。觀察組年齡24～59 歲，平均年齡47.41 歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.34 歲）；病程3～14 個月，平均病程7.41 個月（標(biāo)準(zhǔn)差1.37 個月）；病灶直徑6～28 mm，平均病灶直徑14.15 mm（標(biāo)準(zhǔn)差2.46 mm）。

兩組例數(shù)、年齡、病灶大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

采用美國強生公司Mammotome 系統(tǒng)SCM23 型（由旋切刀柄、旋切刀、傳送裝置、真空抽吸泵、控制器等組成） 和Mindray 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀Z6 型，探頭頻率2～4 MHz。所有患者術(shù)前均進行彩色超聲精準(zhǔn)定位，并劃線標(biāo)記。

手術(shù)時取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，在乳腺部位做3 mm 左右的小切口，單人操作，一手持超聲探頭，一手持旋切刀柄。對照組患者使用麻醉分離液[5，6]（配方為2%利多卡因溶液10 mL+0.9%氯化鈉溶液10 mL+腎上腺素0.05 mg）在病灶周邊作傳統(tǒng)局部浸潤麻醉，輕輕揉壓，盡量使腫脹液分散均勻，然后在彩色超聲引導(dǎo)下進行病灶旋切。

觀察組患者使用相同麻醉分離液和相同劑量，先在彩色超聲引導(dǎo)下行病灶內(nèi)、外、上、下四個面進行麻醉分離液的注射，從而使病灶與正常乳腺組織盡量隔離，在水性環(huán)境中進行旋切手術(shù)（圖1）。術(shù)后擠壓手術(shù)區(qū)域的積血從切口排出，并用彈性繃帶加壓包扎48 h 后，再拆除繃帶觀察是否發(fā)生血腫等情況。

1.2.2 病理檢查

術(shù)后將切除病灶均送病理檢查，切取的標(biāo)本經(jīng)常規(guī)體積分數(shù)4%中性甲醛溶液固定、石蠟包埋、3 μm厚切片、常規(guī)蘇木精-伊紅染色法（hematoxylin-eosin staining，HE）染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察。

1.2.3 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計兩組在手術(shù)時間、術(shù)中疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、術(shù)中出血量、病灶切除完整程度及術(shù)后近期并發(fā)癥（1 周內(nèi)）等指標(biāo)的差異。其中手術(shù)時間為自注射麻醉分離液開始至加壓包扎結(jié)束；術(shù)中VAS 評分使用10 cm 刻度的視覺模擬評分尺，0 分表示無痛，10 分代表最劇烈的疼痛，醫(yī)師根據(jù)患者在評分尺上標(biāo)出的位置為其評出分數(shù)，“1～2”分為“輕微疼痛”，“3～5”分為“中度疼痛”，“6～8”分為“重度疼痛”，“9～10”分為“劇痛難以忍受”；病灶切除完整程度可以在完成旋切后在殘腔注入0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）進行判斷，并結(jié)合彩色超聲檢查是否還有病變殘留顯影。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理組織診斷結(jié)果

均為良性病變，其中纖維腺瘤105 例，乳腺腺病15 例，纖維囊性乳腺病16 例，良性乳頭狀瘤2 例，炎性病變2 例。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者在病灶切除完整程度上均為100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中出血量、VAS 評分及手術(shù)時間比較，觀察組均優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of operation indexes between 2 groups

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

手術(shù)均為1 類清潔傷口，兩組切口感染率為零。觀察組切口滲血或滲液、皮膚淤斑、皮下血腫分別為1 例、3 例、2 例，而對照組分別為5 例、6 例、5 例；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.57 %，明顯低于對照組（22.86%。χ2=5.393，P<0.05）。

3 討論

目前，關(guān)于乳腺良性病變的發(fā)病原因及機制尚且存在一定的爭議，普遍認為可能與遺傳、內(nèi)分泌失常、乳腺發(fā)育不良、精神壓力及生活習(xí)慣等密切相關(guān)[7，8]。微創(chuàng)旋切是由Burbank F 等[9]在1996年空芯針組織活檢技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，近些年中國國內(nèi)學(xué)者對此技術(shù)在臨床中的應(yīng)用進行了深入研究，尤其在治療乳腺良性病變方面取得了快速進展[10，11]。比起傳統(tǒng)的開放手術(shù)，其具有切開小、恢復(fù)快、美容性高等優(yōu)勢。臨床上乳腺彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) （breast imaging reporting and data system，BIRADS）評分在3 類以上的單發(fā)或多發(fā)腫物，病灶直徑在3 cm 以內(nèi)患者，均可以進行微創(chuàng)旋切[12]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中失血量、術(shù)中疼痛感及手術(shù)時間均低于對照組，究其原因為傳統(tǒng)的乳腺良性病灶微創(chuàng)旋切手術(shù)，主要是術(shù)前在病灶的表面進行局部浸潤麻醉后實施，麻醉范圍不確切，患者疼痛感增加，而病灶周邊的血管收縮不明顯，導(dǎo)致術(shù)中出血增加。而筆者研究中的水分離技術(shù)預(yù)先將病灶與周圍組織進行充分的隔離，然后在彩色超聲引導(dǎo)下，將旋切刀沿著水分離注射路徑放置于病灶下方進行旋切，從而可有效減輕旋切刀進入乳房時患者的疼痛感，降低針道阻力，增加旋切腫物的精確度，減輕旋切時對周圍正常組織的損傷，從而減少手術(shù)時間[13,14]。因術(shù)中失血量和術(shù)中疼痛感直接影響到手術(shù)時間的長短，失血量多，則暫停手術(shù)利用較厚紗塊按壓止血，雖然絕大多數(shù)情況下，通過按壓止血都可以解決問題，但是也偶爾碰到出血不止，血凝塊逐漸增多的情況，這時必須在術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，找到明確出血點電凝止血，并徹底清除血凝塊，防止術(shù)后繼續(xù)出血情況的發(fā)生。

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，分析原因為微創(chuàng)水性旋切治療過程中深層腫物可被水分離液體托起至較淺層位置，尤其是貼近胸大肌層次的腫物，旋切時可以避免損傷肌肉組織和深層血管，這樣可以減少術(shù)中出血，自然降低術(shù)后切口滲血、滲液的可能。同時，腫物周邊浸潤著的麻醉液體包含腎上腺素，可以比較充分收縮血管，保證旋切過程中不會有大量的出血，也就降低了術(shù)后皮膚淤斑和皮下血腫的發(fā)生率。同樣對于腫物較表淺者，水分離技術(shù)也可使病灶與皮膚分離，以減少術(shù)中負壓旋切時切割皮膚的可能性，因此具有較高的安全性。這些安全性的提高直接降低了術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，包括切口滲血、皮膚淤斑、皮下血腫等。

筆者研究借鑒了整形外科經(jīng)常在術(shù)中用到的水分離技術(shù)，有報道其亦可用于輔助消融治療肝腫瘤[15]和小兒扁桃體切除術(shù)[16]。筆者研究從乳腺腫物的內(nèi)、外、上、下四個面進行麻醉腫脹液的注射，從而使病灶與正常乳腺組織盡量隔離，在這種水性環(huán)境中進行旋切手術(shù)。這種操作具備以下優(yōu)勢：①深層病灶可被托起至較淺層位置，尤其是貼近胸大肌層次的病灶，旋切時可以避免損傷肌肉組織和深層血管；②對于病灶物較表淺者，也可使其與皮膚分離，以減少術(shù)中負壓旋切時切割皮膚的可能性；③由于旋切刀槽的直線型設(shè)計，不能完全包裹類圓形病灶在內(nèi)，故而傳統(tǒng)微創(chuàng)旋切都會或多或少切除部分正常乳腺組織，而對病灶做內(nèi)、外方向的水分離，可以精準(zhǔn)旋切病灶，避免過多切除正常乳腺組織；④水性環(huán)境的針道使得旋切刀進入乳腺組織時阻力明顯較少，方便操作者進針，同時減少對針道中正常乳腺組織的切割損傷。

術(shù)前進行水分離操作，并不會延長手術(shù)時間，而且能夠明顯減少術(shù)中出血量、提高VAS 評分，同時為了減少術(shù)后血腫等并發(fā)癥，術(shù)區(qū)準(zhǔn)確固定加壓包扎48～72 h 亦非常必要[17，18]。但由于是在近乎盲視下進行操作，無法對出血部位進行精確結(jié)扎或電凝止血，故對比傳統(tǒng)開放手術(shù)損傷血管造成術(shù)后血腫等并發(fā)癥的可能性相對較高[19]。

綜上所述，乳腺良性病變微創(chuàng)旋切術(shù)中應(yīng)用水分離技術(shù)后療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床進一步推廣。