李兆妍，張曉曼，朱亞濤，王軍杰，呂愛紅，曹心慧

頭暈患病率和發(fā)病率高，是75 歲以上的老年患者中較常見癥狀，也是導(dǎo)致摔倒及其他受傷事件的主因，影響日常生活。頭暈的病因較多，而根據(jù)頭暈病因及臨床癥狀，快速進(jìn)行篩選及診斷能顯著地減少頭暈的疾病負(fù)擔(dān)[1，2]。經(jīng)顱多普勒儀（transcranial Doppler，TCD）是通過顱骨自然薄弱部的聲窗，采用低頻率的脈沖波探頭檢測顱內(nèi)動脈病變所產(chǎn)生的顱底動脈血流動力學(xué)變化，具有無創(chuàng)性、實時性、簡便、易操作、可以重復(fù)檢查等優(yōu)點，適合在門診診療中篩查患者血管情況[3]。因此，筆者對29 例由TCD 檢測存在孤立性單側(cè)椎動脈血流速度減低的患者進(jìn)行檢查，以進(jìn)一步探討椎動脈血流速度改變的原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年至2019年在鄭州市第一人民醫(yī)院以頭暈為主訴就診的患者29 例，其中男性21 例，女性8 例；年齡34～85 歲，平均年齡61.52 歲（標(biāo)準(zhǔn)差14.55歲）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：均行TCD 檢查；單側(cè)椎動脈血流速度減慢且<40 cm/s[4]的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：椎動脈狹窄或閉塞、基底動脈狹窄或閉塞、鎖骨下動脈盜血綜合征。

1.2 方法

1.2.1 頸部血管超聲檢查

使用荷蘭Philips 公司IU22 頸部血管超聲儀，采用3.0～9.0 MHz 線陣探頭。因部分肥胖患者椎動脈v1 段難以探查，所以選擇椎間隙段測量[5]。按照《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》的操作方法[4]測量椎動脈椎間隙段血管管徑、收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，Vp）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.2.2 經(jīng)顱多普勒檢查

使用德力凱EMS-9ATCD 檢測儀，1.6 MHz 脈沖波多普勒探頭（深圳市德力凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，中國）。由高年資（主治醫(yī)師及以上）TCD醫(yī)師操作，按照《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》的操作方法[4]，經(jīng)枕窗探測基底動脈，測量血管Vp、平均血流速度（Vm）、舒張期末血流速度（end diastolic velocity，EDV）、血管搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）。

1.2.3 分析方法

比較患側(cè)與健側(cè)椎動脈顱內(nèi)段的Vp、Vm、EDV、PI；比較患側(cè)與健側(cè)椎動脈椎間隙段血管管徑、Vp、RI；比較患側(cè)椎動脈顱內(nèi)段與椎間隙段的Vp。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)與健側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流比較

與健側(cè)比較，患側(cè)Vp、Vm、EDV 減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PI 無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 患側(cè)與健側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流比較Tab.1 Comparison of intracranial blood flow between affected side and healthy side of vertebral artery

2.2 患側(cè)與健側(cè)椎動脈椎間隙段血管管徑、血流比較

與健側(cè)比較，患側(cè)椎間隙段血管管徑細(xì)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；患側(cè)與健側(cè)Vp、RI 無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 患側(cè)與健側(cè)椎動脈椎間隙段血管管徑、血流比較Tab.2 Comparison of diameter and blood flow of intervertebral artery between affected side and healthy side

2.3 患側(cè)椎動脈顱內(nèi)段與椎間隙段血流比較

與椎間隙段比較，顱內(nèi)段的Vp 減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（40.97±8.83）cm/s vs（30.59±4.32）cm/s。t=5.684，P<0.05]。

3 討論

頭暈是門診常見的就診原因，部分因后循環(huán)缺血引起。后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成。TCD 可檢測入顱后的椎動脈、基底動脈、大腦后動脈，在篩查中具有重要作用[6]。

TCD 通過血流頻譜相關(guān)參數(shù)獲得相關(guān)動脈的血流動力學(xué)參數(shù)；血流速度是指紅細(xì)胞在血管腔內(nèi)流動的速度，包括Vp、Vm 及EDV；PI 和RI 是評估血管功能狀態(tài)的重要參數(shù)，升高時反映腦血管阻力增加、腦灌注壓下降、腦血流量減低，下降則反映血管阻力減低、動靜脈短路、腦血流過渡灌注等[7]。

椎動脈血流速度減低常見于椎動脈狹窄或閉塞、基底動脈狹窄或閉塞、鎖骨下動脈盜血綜合征等，常合并血流方向、頻譜形態(tài)及PI 改變[8]。排除這些情況后，筆者研究發(fā)現(xiàn)TCD 篩查頭暈患者中存在孤立性單側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流速度減低患者，在頭暈患者中占31.9%，與椎動脈椎間隙段血管管徑纖細(xì)有關(guān)，這與Mitsumura H 等[9]研究一致。人群中僅25%個體兩側(cè)椎動脈直徑相等，雙側(cè)直徑差>0.3 mm 的發(fā)生率為68.9%，>0.5 mm 的發(fā)生率為58%，>1.0 mm 的發(fā)生率為30%，>1.2 mm 的發(fā)生率為7.8%[10]；若兩側(cè)椎動脈直徑相差>0.3 mm，則直徑較大一側(cè)為優(yōu)勢椎動脈；如果兩側(cè)椎動脈直徑大小相近，與基底動脈連接更為緊密一側(cè)為優(yōu)勢椎動脈。一側(cè)椎動脈全程一致纖細(xì)，管徑平均1.5 mm；或者一側(cè)椎動脈全程纖細(xì)，其管徑為對側(cè)椎動脈的1/3 以下，為發(fā)育不良[11]。椎動脈發(fā)育不良的患者更易出現(xiàn)后循環(huán)缺血，是后循環(huán)梗死的重要危險因素[12，13]。

新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)卒中中心發(fā)現(xiàn)，血流量減低比動脈粥樣硬化更容易引起的缺血性腦卒中[14]，所以僅僅用管徑來描述椎動脈發(fā)育不全是不夠的[15]。為進(jìn)一步探討椎動脈不對稱患者顱內(nèi)段、顱外段血流速度是否一致，筆者研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)頭暈患者存在椎間隙段血流速度正常，而位于遠(yuǎn)端的顱內(nèi)段血流速度減低。有研究通過MRI 灌注成像發(fā)現(xiàn)椎動脈發(fā)育不良的患者遠(yuǎn)端灌注減低，推論椎動脈發(fā)育不良患者遠(yuǎn)端血流速度減低[16]。有研究[6]顯示，椎動脈遠(yuǎn)端的先天性異常與頭暈密切相關(guān)，這與筆者研究一致。頭暈患者椎動脈顱內(nèi)段與椎間隙段血流動力學(xué)的差異相關(guān)，當(dāng)椎動脈起始段<70%時，可致椎動脈顱內(nèi)段血流速度減低，但對PI 無影響；當(dāng)椎動脈起始段≥70%狹窄或閉塞時，患側(cè)椎動脈呈低血流、低搏動性改變[17，18]。

綜上所述，孤立性單側(cè)椎動脈顱內(nèi)段血流速度減低而PI 正常的頭暈患者，存在椎間隙段血管管徑纖細(xì)。椎動脈管徑纖細(xì)可能僅引起顱內(nèi)段血流速度減低，而椎間隙段血流速度正常。另外，TCD 對頭暈患者顱內(nèi)外篩查有利于椎動脈病變的診斷。