王霞，劉三紅

佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528231

0 引言

隨著社會環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的變化，消化道惡性腫瘤的發(fā)病率不斷增高。上消化道惡性腫瘤包含胃癌，食管癌和大腸癌。研究[1]發(fā)現(xiàn)，消化道早期癌病變率較高，多在黏膜或下層發(fā)生癌組織病變，臨床常用手術(shù)治療，據(jù)統(tǒng)計患者術(shù)后預(yù)估五年生存率可達(dá)90%[2]。由于術(shù)中對上消化道解剖結(jié)構(gòu)和周圍組織會造成不同程度的損傷，影響患者正常的生活，增加患者的痛苦，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。癌癥早期無論有無癌變范圍或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癌變侵襲的部位僅在黏膜層和黏膜下層，此病的發(fā)病率僅低于肺癌。相關(guān)研究[3]指出，盡早給予消化道早期癌患者有效的治療可以改善預(yù)后效果。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，以及對消化道早癌的認(rèn)知提高，染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等在臨床中廣泛應(yīng)用，提高了早期癌和癌前病變的檢出率和治療效果[4]。目前消化道早期癌治療的主要方式為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），相對于常規(guī)的外科手術(shù)治療，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，患者依從性高[5]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下手術(shù)通過微創(chuàng)操作有明顯的優(yōu)勢。鑒于此，本文主要探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道早期癌和癌前病變的效果，與傳統(tǒng)手術(shù)效果各項指標(biāo)進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年3月于本院的消化道早期癌和癌前病變患者82例，隨機(jī)分為兩組。對照組共41例，女20例，男21例；年齡28～74歲，平均（59.3±2.4）歲；病灶直徑1.5～3.2cm，平均（2.7±0.3）cm。研究組共41例，女18例，男23例；年齡28～74歲，平均（58.8±2.7）歲；病灶直徑1.5～3.2cm，平均（2.6±0.4）cm。一般資料有可比性（P＞0.05），且獲得倫理會準(zhǔn)許。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為消化道早期癌和癌前病變的患者；身體其他指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)的患者；簽訂知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙；有免疫系統(tǒng)障礙；有精神病史；身體重要器官存在嚴(yán)重疾患；長期應(yīng)用非甾體類抗感染的藥物；有其他惡性腫瘤；繼續(xù)感染或嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。

1.2 方法

上消化道早癌患者外科手術(shù)前8h需要禁食水；下消化道早癌患者外科手術(shù)前6h給予腸道清潔處理。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。研究組應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，對早期癌病組織進(jìn)行標(biāo)記，將其位置和范圍明確，之后對早期癌變組織進(jìn)行由遠(yuǎn)及近的黏膜下點狀注射，將病變組織抬舉后通過專用的圈套器將早期癌變組織完全切除。觀察病變組織如果直徑過大，選擇透明帽法，腸鏡前端加透明帽，黏膜下注射后，以負(fù)壓吸引、圈套器進(jìn)行收緊，將病變組織進(jìn)行切除。觀察病灶處如果有明顯的出血，手術(shù)切除遺留過大的創(chuàng)面時，可以進(jìn)行氬離子凝固術(shù)操作，之后對創(chuàng)面進(jìn)行電凝鉗止血。注意在術(shù)后要適當(dāng)禁食1～2d時間，根據(jù)具體情況實施胃腸減壓術(shù)進(jìn)行治療，配合胃黏膜保護(hù)劑和抑酸藥，能配合臨床治療取得更好的效果，兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比對兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中包含出血，腹痛、穿孔、腹脹和消化道狹窄。觀察比對兩組患者治療24h后的疼痛情況，通過VAS（視覺模擬評分法）進(jìn)行評估，總分值為10分，無疼痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。觀察比對兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況，其中包含住院時長，手術(shù)時長，住院費用和術(shù)中出血量[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行分析，其中計數(shù)進(jìn)行χ2（%）檢驗，計量進(jìn)行t檢測（）檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

研究組出血、腹痛、穿孔、腹脹、消化道狹窄不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n（%）]

2.2 疼痛程度對比

研究組疼痛分級情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 疼痛程度對比對比[n（%）]

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

研究組住院時長、手術(shù)時長、住院費用和術(shù)中出血量均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

2.4 治療效果對比

兩組病變直徑≥2cm，完全切除率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組＜2cm的完全切除率比較，觀察組完全切除率均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 治療效果對比[n（%）]

2.5 VAS評分、生活質(zhì)量評分

治療前，兩組VAS及生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS及生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 VAS、生活質(zhì)量評分（）

表5 VAS、生活質(zhì)量評分（）

3 討論

消化道早期癌和癌前病變是常見的一種臨床疾病，近幾年人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致此病的發(fā)病率不斷增高，如果未及時有效治療，會導(dǎo)致死亡，威脅患者的生命安全[8]。臨床中治療消化道早期癌和癌前病變最有效的方法就是手術(shù)切除治療，可以降低復(fù)發(fā)率。但常規(guī)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于消化道早期癌和癌前病變的治療中，效果確切[10]。其主要通過內(nèi)鏡檢查將病灶部位確認(rèn)后進(jìn)行切除處理，完全切除率較高，同時還可以降低對患者機(jī)體的創(chuàng)傷[11]。和外科手術(shù)相比其治療效果類似，但其創(chuàng)傷小，操作時間短，不會改變患者的腸道結(jié)構(gòu)，有利于患者的后期恢復(fù)[12]。為探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)用于消化道早期癌和癌前病變的優(yōu)勢，將之與常規(guī)手術(shù)療效進(jìn)行比較，討論如下。

3.1 研究結(jié)果討論

本次研究中，對照組應(yīng)用常規(guī)外科手術(shù)治療，研究組應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，結(jié)果顯示：研究組出血、腹痛、穿孔、腹脹、消化道狹窄不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；研究組疼痛分級情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在消化道早期癌和癌前病變的治療中優(yōu)勢明顯，可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，且由于創(chuàng)傷小患者的疼痛度輕。結(jié)果還顯示：研究組住院時長、手術(shù)時長、住院費用和術(shù)中出血量均低于對照組（P＜0.05），表明內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可以縮短患者的住院時長、手術(shù)時長，且術(shù)中出血量和住院費用低，能有效減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力[13]。

本次研究中通過表4分析，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，能實現(xiàn)對較大病灶的切除，一次性切除率較高，可以獲得完整病理組織，控制病灶局部復(fù)發(fā)，為后續(xù)治療提供參考。通過觀察病變直徑≥2cm的病灶組織，統(tǒng)計完全切除率，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)用于≥2cm，病變切除率可以取得與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?；對比兩組＜2cm病灶組織，結(jié)果顯示觀察組病變完全切除率高于對照組?？梢?，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對消化道早期癌和癌病變療效顯著。臨床手術(shù)時要控制手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)對術(shù)后并發(fā)癥防治，實施有效的預(yù)防性干預(yù)措施，例如：術(shù)前給藥止血，術(shù)中鈦夾止血，術(shù)后找出裸露血管處理等，這些預(yù)防性止血處理方式，能有效控制出血。本次研究所選樣本量較少，而且未隨訪遠(yuǎn)期療效，未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時間研究，才能對內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行驗證，為臨床治療提供重要指導(dǎo)和參考意見[14]。

3.2 手術(shù)預(yù)防出血操作要點

通過研究總結(jié)治療中預(yù)防出血的方法有以下幾點：①未完成切除前盡量不應(yīng)用止血鉗，避免影響視野；②操作應(yīng)輕柔；③操作中需要減少注氣，以免導(dǎo)致患者惡心、噯氣，從而導(dǎo)致創(chuàng)面出血；④術(shù)中需要有積極預(yù)防出血的意識，提高警惕性，及時處理創(chuàng)面可見的小血管[15]。預(yù)防穿孔的方法有下面幾點：①切除病灶組織前必須給予充分的黏膜下注射，且操作中需要反復(fù)注射從而保證病灶的隆起；②治療前需要完善相關(guān)檢查，明確病灶的位置和侵犯深度；③電凝時不能設(shè)置過大的功率；④操作中減少注氣，避免管腔壓力增高引發(fā)穿孔。

3.3 內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢分析

傳統(tǒng)手術(shù)切除治療是上消化道早期癌和癌前病變常用的治療技術(shù)，術(shù)中操作會破壞人體正常的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者身體受到極大的創(chuàng)傷，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，甚至嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，將之用于上消化道早期癌和部病變，及早發(fā)現(xiàn)，可以在淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移前及時處理，盡可能切除病灶，以此提高患者的生存率。而內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)通過內(nèi)鏡下操作，對于操作范圍有著一定的局限性，僅可以在黏膜下層或無蒂、扁平消化道病變狀態(tài)下開展微創(chuàng)手術(shù)治療，療效理想，而且具有較高的安全性。對于病灶≥2cm的手術(shù)治療，治愈率及完全切除率并沒有明顯的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)手術(shù)切除率相當(dāng)。但是，對于＜2cm手術(shù)治療效果顯著，可以明顯提高病灶完全切除率。將之用在黏膜下腫瘤，癌前病變及早期腫瘤手術(shù)治療，能明顯減輕患者的創(chuàng)傷，縮短患者的住院時間，以此減少患者的治療費用，預(yù)估遠(yuǎn)期療效有著明顯的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對于≥2cm、＜2cm病灶手術(shù)均能起到較高的手術(shù)療效，完整切除消化道病變組織，有效控制病情的復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)通過規(guī)范各項手術(shù)操作，加強(qiáng)術(shù)后各項護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測患者病情變化，在必要情況下，可及早對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，對患者潰瘍面的愈合狀態(tài)有著一定的了解。配合止血夾夾閉操作，與胃腸減壓置管和術(shù)后進(jìn)食干預(yù)、抗生素等措施的使用，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。內(nèi)鏡下治療能明顯減少并發(fā)癥，縮小切除范圍，利于患者術(shù)后身體各項功能的恢復(fù)，對術(shù)后生活質(zhì)量有著明顯的提升作用。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下切除病灶與術(shù)后生存率、疾病發(fā)有著密切的關(guān)系，只有確保病灶切除完整性，整塊將病灶組織切除，對患者病情準(zhǔn)確評估，才能為臨床治療提供科學(xué)干預(yù)，完成大塊切除，使臨床療效得到保障。常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷大，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，切除病變組織后會引起功能損傷。而內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，能完整切除病變組織，預(yù)防腫瘤殘留和復(fù)發(fā)，減少治療費用，也能利于患者術(shù)后恢復(fù)。由于此項手術(shù)操作具有一定的危險性，術(shù)后易發(fā)生出血、穿孔，以鈦夾控制術(shù)中出血，術(shù)前預(yù)防給藥，術(shù)后使用止血藥，均能有效預(yù)防發(fā)生出血。術(shù)中觀察及早發(fā)現(xiàn)穿孔并處理，實施胃腸減壓、禁食等操作，預(yù)防發(fā)生其他并發(fā)癥。

綜上所述，消化道早期癌和癌前病變應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)效果較好，可以縮短患者的住院時長、手術(shù)時長和住院費用，降低患者的疼痛度和術(shù)中出血量，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推廣和應(yīng)用。