郭麗梅，李麗娟，王伙群，黃俊霞

廣東省連州市人民醫(yī)院，廣東 連州 513400

0 引言

肝硬化最常見的并發(fā)癥是上消化道出血，其次是食道胃底靜脈曲張破裂引起的消化道出血。有效止血是臨床治療的關(guān)鍵。目前，治療胃底靜脈曲張的常用方法有結(jié)扎法、組織黏合劑注射法、硬化劑注射法、硬化劑聯(lián)合組織膠注射法等。治療過程中應(yīng)密切關(guān)注患者靜脈曲張情況是否有所改善，并根據(jù)止血效果和不良反應(yīng)給予有效的全程護理[1]。本研究選擇本院內(nèi)鏡硬化聯(lián)合組織膠治療危重胃底靜脈曲張患者共40例，分析了內(nèi)鏡止血在內(nèi)鏡硬化聯(lián)合組織膠治療危重胃底靜脈曲張治療中的臨床價值，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年1月-2020年7月內(nèi)鏡硬化聯(lián)合組織膠治療危重胃底靜脈曲張患者共40例，數(shù)字表隨機分為對照組和觀察組，每組20例。其中，對照組男17例，女3例，年齡31～76歲，平均（48.21±2.51）歲。觀察組男17例，女3例，年齡31～72歲，平均（49.41±2.02）歲。兩組資料有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查符合危重胃底靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往手術(shù)治療食道胃底靜脈曲張、重度黃疸、血清膽紅素＞171mol/L、嚴(yán)重心肺腎功能不全、合并肝癌等腫瘤的病例。

1.2 方法

使用奧林巴斯附送水胃鏡GIF-Q260J治療，一次性內(nèi)鏡用注射針，內(nèi)鏡下對患者胃底曲張靜脈組織膠（規(guī)格為0.5mL/支）及50%葡萄糖注射液進行“三明治”法注射，兩種藥物劑量根據(jù)靜脈曲張程度而定，每次注射一個位點或多個位點，如硬化劑注射后針眼發(fā)生大出血，可用胃鏡鏡身壓迫止血或在出血點下方靜脈追加注射聚桂醇。

對照組的患者給予常規(guī)護理，觀察組給予全面護理：

（1）術(shù)前護理：①心理護理。由于食道和胃底靜脈曲張伴有出血，患者會有緊張和焦慮等不良情緒。因此，護士應(yīng)主動與患者溝通，講解內(nèi)窺鏡治療的方法和目的。然后讓患者知道治療的重要性，消除恐懼，確保治療依從性。②術(shù)前評估。護士在手術(shù)前檢查病人是否有麻醉禁忌或麻醉史。③術(shù)前物品準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)用藥、搶救用藥，完善手術(shù)器械，同時由護士陪同患者進行術(shù)前檢查，增加患者對醫(yī)護人員的信任。

（2）術(shù)中配合：醫(yī)護人員告訴患者解開衣領(lǐng)和腰帶，摘除活動義齒，左側(cè)臥位，咬口環(huán)，用膠帶固定。此外，醫(yī)務(wù)人員還監(jiān)測了患者的血壓、心率和呼吸。基于此，醫(yī)護人員向患者靜脈注射芬太尼0.05mg，然后注射異丙酚1～3mg/kg，觀察患者生命體征，等待睫毛反射和肌肉松弛消失。

（3）術(shù)后護理：①術(shù)后護理人員拔除患者牙墊，觀察患者蘇醒時間，防止患者墜床。此外，護士告訴病人臥床24h，并提醒病人禁食或禁食24小時后進食流質(zhì)食物。同時，護士密切觀察患者嘔吐量和顏色，準(zhǔn)確記錄，如果出現(xiàn)病變，及時通知醫(yī)生搶救。②并發(fā)癥的護理。應(yīng)及時處理術(shù)后再出血癥狀，加強患者的飲食管理。對于胸痛的患者，分散他們的注意力，緩解他們的情緒。第一，術(shù)后再出血：與不完全栓塞和排膠有關(guān)，也與患者禁食時間短或過早進食粗纖維食物有關(guān)，應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、呼吸，觀察有無嘔血、黑便，避免過早進食或食用粗纖維食物。第二，注射后局部潰瘍或穿孔：多發(fā)生在注射組織膠的靜脈曲張旁。潰瘍的大小和深度可能與注膠劑量和注膠深度有關(guān)。劑量大，潰瘍大；針太深，組織膠血管注射形成的潰瘍深，容易造成穿孔。第三，異位栓塞：異位栓塞的發(fā)生不僅與注射速度和劑量有關(guān)，還與交通支異常有關(guān)，血流速度越快，注射速度越慢，組織膠濃度越低，容易形成異位栓塞，應(yīng)均勻快速注射。異位栓塞時，患者均有相應(yīng)部位的栓塞癥狀。術(shù)后要加強對患者的檢查，詢問患者是否有頭暈、胸痛等癥狀。如有異常，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及時治療。第四，菌血癥或敗血癥：與組織膠注射針和內(nèi)鏡活檢管內(nèi)細菌容易滋生有關(guān)，嚴(yán)格消毒措施是預(yù)防菌血癥的關(guān)鍵。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后患者血紅蛋白監(jiān)測值、血氧飽和度水平及對疾病相關(guān)知識，治療后的總有效率。對疾病相關(guān)知識以本院自制的調(diào)查問卷，在對患者實施有效的護理前、后進行測評，分別包括病因病機、可能誘發(fā)的并發(fā)癥與處理方法、自我護理方法、飲食與用藥要求、出院后注意事項，總計五項內(nèi)容，每項分值100分，分數(shù)越高，代表患者在相關(guān)領(lǐng)域的相關(guān)知識掌握能力越好。該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.88，重測信度為0.85。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：胃底靜脈曲張由團塊或結(jié)節(jié)變?yōu)樗鳡?，減少50%以上。有效：胃底靜脈曲張減少50%以下。無效：靜脈曲張程度無變化。總有效率為顯效率和有效率之和[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行分析。對正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，正態(tài)分布的兩獨立樣本比較采用t檢驗（方差齊）或t'檢驗（方差不齊），呈非正態(tài)分布的兩獨立樣本或多組獨立樣本的組間比較采用非參數(shù)統(tǒng)計方法的秩和檢驗（Wilcoxon檢驗）；計數(shù)資料采用%表示，卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后血紅蛋白監(jiān)測值、血氧飽和度水平，對疾病相關(guān)知識的掌握評分比較

兩組患者在治療前，血紅蛋白監(jiān)測值、血氧飽和度水平，對疾病相關(guān)知識的掌握評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后兩組的血紅蛋白監(jiān)測值、血氧飽和度水平，對疾病相關(guān)知識的掌握評分較治療前明顯增加，觀察組較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前、后血紅蛋白監(jiān)測值、血氧飽和度水平，對疾病相關(guān)知識的掌握評分比較（）

表1 治療前、后血紅蛋白監(jiān)測值、血氧飽和度水平，對疾病相關(guān)知識的掌握評分比較（）

2.2 總有效率比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組總有效率比較[n（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較

觀察組復(fù)發(fā)率0.00%（0）低于對照組25.00%（5），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肝硬化常見誘因是病毒性肝炎、酒精中毒、營養(yǎng)障礙等，是由一種或多種因素長期反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害，常并發(fā)食管胃底靜脈曲張，嚴(yán)重者致胃腸道出血。肝硬化失代償期并食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)病急驟、患者出血量普遍較大，且死亡率在15.0%～35.0%，嚴(yán)重威脅其生命安全。目前，內(nèi)鏡治療是胃底靜脈曲張的主要治療方法[3-4]。內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)治療胃底靜脈曲張具有其他方法不可比擬的優(yōu)勢。該方法定位準(zhǔn)確，針對性強，損傷小，操作簡便，高效安全。內(nèi)鏡結(jié)扎聯(lián)合組織膠注射治療胃底靜脈曲張，組織膠具有凝血作用，能使胃底靜脈曲張破裂患者止血，促進患者康復(fù)。有效的護理可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度。胃底靜脈曲張出血是肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是最常見的死亡原因。有學(xué)者認為應(yīng)在患者穩(wěn)定后再行胃鏡治療，其原因為胃鏡為侵入性操作，在早期患者生命體征不穩(wěn)定，而出血量掩蓋操作視野，增加操作難度。另有學(xué)者認為應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后盡早進行急診胃鏡治療，其原因為早期出血點較小，在出血過程中易尋找，可減少患者血液流失，有助于生命體征平穩(wěn)。雖然目前的治療手段中，對于早期發(fā)現(xiàn)出血的患者，獲得的療效較好，但由于多數(shù)患者對該疾病認識不足，缺乏預(yù)防意識，首次出血后2年內(nèi)再出血率高達80%，而未經(jīng)內(nèi)鏡治療的患者每次出血死亡率在20%左右，因此早期預(yù)防和治療非常重要[5-6]。

隨著內(nèi)鏡治療的水平不斷地提高，內(nèi)鏡下開展以組織膠注射結(jié)合結(jié)扎術(shù)治療胃底靜脈曲張破裂出血，在目前上已成為臨床研究的熱點。由于該方法在治療上，是一種較為簡單易行且安全有效的治療手段，在治療環(huán)境中的相關(guān)要求也不高，亦可在患者的床邊開展急診或擇期實施相關(guān)的治療。而在開展此治療項目后，獲得的急診止血率高，短期再出血率明顯降低，顯示出明顯優(yōu)勢[7-8]。隨著時代的進步和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，為了保證組織膠的治療效果，提高手術(shù)成功率，護士應(yīng)充分做好各項檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，評估潛在并發(fā)癥，防范風(fēng)險。在本研究結(jié)果中，在治療后兩組的血紅蛋白監(jiān)測值、血氧飽和度水平，對疾病相關(guān)知識的掌握評分較治療前明顯增加，觀察組較對照組更高，總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]到由于患者對疾病的相關(guān)認識程度不夠，造成了患者對于手術(shù)的配合度并不高，由此，本研究通過開展相關(guān)的配合護理干預(yù)，可以顯著地改善患者對于本病的治療效果。而在本研究中，通過提高治療的熟練程度并開展密切觀察，做好術(shù)后護理，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，減輕患者痛苦，最終達到較為理想的治療效果，并且通過提高護士的專業(yè)知識和操作技能，提升患者對于相關(guān)知識的認知，改善患者的治療效果[9]。

綜上所述，內(nèi)鏡硬化聯(lián)合組織膠治療危重胃底靜脈曲張配合全面護理可有效提升患者對于相關(guān)知識的掌握能力，并有效地改善患者的病情和預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率。