熊 超， 陳 凱， 章一鳴， 劉建軍， 周愛芬

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)，武漢 430014

巨大兒是指出生體重≥4000 g的新生兒，在我國(guó)發(fā)生率約為7%[1]。巨大兒不僅對(duì)產(chǎn)婦健康造成不良影響(如產(chǎn)后出血、會(huì)陰裂傷、難產(chǎn)等)，也可導(dǎo)致胎兒出生后多種近期和遠(yuǎn)期不良健康結(jié)局(如新生兒呼吸窘迫、兒童期肥胖、成年期代謝性疾病及心血管疾病等)。近年來巨大兒出生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為影響婦兒健康的重大公共衛(wèi)生問題。國(guó)內(nèi)外研究顯示，巨大兒的發(fā)生可顯著增加兒童期超重/肥胖的風(fēng)險(xiǎn)[2-5]，但目前尚缺少基于人群的大樣本前瞻性研究，對(duì)巨大兒嬰幼兒期體格發(fā)育的縱向軌跡分析研究尤為缺乏。因此，本研究基于前瞻性人群隊(duì)列數(shù)據(jù)比較巨大兒與正常出生體重兒在0～24月齡內(nèi)的體格發(fā)育狀況，通過潛類別增長(zhǎng)分析模型擬合研究對(duì)象的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)軌跡模式，并探討巨大兒與不同BMI軌跡模式間的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究對(duì)象來源于武漢市婦幼保健信息管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)是基于人群健康檔案的區(qū)域化衛(wèi)生信息平臺(tái)，包含母親產(chǎn)前保健信息、分娩記錄以及兒童健康體檢等信息。選取2011年6月～2013年6月在武漢市中心城區(qū)分娩的足月、無出生缺陷的單胎活產(chǎn)兒，在排除了早產(chǎn)(出生胎齡<37周)、過期產(chǎn)(出生胎齡≥42周)、低出生體重(出生體重<2500 g)以及在0～24月齡內(nèi)體格發(fā)育隨訪不足5次的對(duì)象后，共計(jì)65063例嬰幼兒納入本次研究。

1.2 體格測(cè)量

新生兒出生時(shí)的體格測(cè)量在分娩醫(yī)院進(jìn)行，出生后分別于1、3、6、8、12、18、24月齡隨訪時(shí)點(diǎn)在常住地所屬轄區(qū)的婦幼保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成體格測(cè)量。所有測(cè)量均由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員采用全市統(tǒng)一配備的嬰幼兒體檢儀(型號(hào)：WS-RT-1)，按照規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)完成[6]。

一是檢測(cè)+宣傳：營(yíng)造良好氛圍。一要堅(jiān)持強(qiáng)化謀劃布局，提升食品安全宣傳資源整合能力、創(chuàng)新線上線下宣傳模式，形成以上帶下、以下促上，上下共同發(fā)力，整體推進(jìn)。二要打破部門間信息壁壘，發(fā)揮各部門便民信息引流作用，將檢測(cè)宣傳內(nèi)容與便民信息打造升級(jí)為涵蓋全方位監(jiān)管工作的綜合性信息平臺(tái)。

1.3 生長(zhǎng)軌跡擬合

本研究采用基于群組的軌跡模型(group-based trajectory model，GBTM)[7-8]擬合研究對(duì)象0～24月齡的BMI軌跡模式。GBTM是潛類別增長(zhǎng)分析(latent class growth analysis)方法的一種，即該模型在擬合群體縱向生長(zhǎng)軌跡時(shí)，亞組數(shù)量并不是確定的而是被視為一個(gè)潛在的類別變量。GBTM能夠充分考慮總體中存在的異質(zhì)性并將具有相同生長(zhǎng)趨勢(shì)的個(gè)體聚合至同一亞組中，常被應(yīng)用于需要識(shí)別具有相同生長(zhǎng)軌跡亞群體的流行病學(xué)研究中。

本研究中巨大兒在1、3、6、8、12、18和24月齡的超重檢出率分別為26.7%、18.5%、19.1%、20.5%、21.8%、25.1%、和21.7%，肥胖檢出率分別為36.8%、28.6%、26.1%、25.4%、25.1%、20.4%、和17.1%。Mann-Whitney檢驗(yàn)顯示，正常出生體重兒和巨大兒在各隨訪時(shí)點(diǎn)上的體格發(fā)育狀況的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

1.4 變量定義

根據(jù)出生體重將研究對(duì)象分為正常出生體重兒(2500 g≤出生體重<4000 g)和巨大兒(出生體重≥4000 g)兩組。參照WHO兒童年齡別BMI百分位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)嬰幼兒體格發(fā)育狀況，即消瘦(BMI≤P5)、正常(P5

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究基于武漢市大樣本人群縱向研究數(shù)據(jù)，對(duì)足月出生的巨大兒和正常出生體重兒在0～24月齡內(nèi)的超重/肥胖狀況以及BMI軌跡模式進(jìn)行了比較。研究結(jié)果顯示，巨大兒在各隨訪時(shí)點(diǎn)的體格發(fā)育狀況與正常出生體重兒有顯著差異，其在24月齡內(nèi)發(fā)生“增長(zhǎng)較快”型BMI軌跡模式的風(fēng)險(xiǎn)也更高。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3.“驗(yàn)責(zé)”促提升。為牽住落實(shí)黨建責(zé)任“牛鼻子”，寶勝黨委每月發(fā)布黨建工作提示，對(duì)基層黨建工作進(jìn)行每月評(píng)分、書面通報(bào)；每季度召開黨建例會(huì)，開展流動(dòng)紅旗評(píng)選活動(dòng)；年底根據(jù)《基層黨組織星級(jí)管理考核辦法》、《基層黨組織書記述職評(píng)議考核辦法》對(duì)基層黨支部和支部書記進(jìn)行考核，著力加強(qiáng)“驗(yàn)責(zé)問效”目標(biāo)，以飽滿的熱情、昂揚(yáng)的斗志、扎實(shí)的作風(fēng)、過硬的本領(lǐng)引領(lǐng)企業(yè)發(fā)展。

2.2 研究對(duì)象的超重/肥胖情況

在本研究中，首先根據(jù)各隨訪時(shí)點(diǎn)的嬰幼兒體重和身長(zhǎng)進(jìn)行BMI的計(jì)算，計(jì)算公式為“BMI=體重/身長(zhǎng)2(kg/m2)”。然后參照WHO標(biāo)準(zhǔn)[9]，將BMI分別轉(zhuǎn)化為男女嬰年齡別BMI的Z評(píng)分(BMI Z-score，BMIZ)后，使用SAS軟件的PROC TRAJ程序?qū)崿F(xiàn)GBTM對(duì)0～24月齡期間BMI軌跡的擬合[10]。軌跡擬合過程從最低數(shù)量的亞組數(shù)和最低階次的多項(xiàng)式函數(shù)開始，直至確定最優(yōu)的擬合模型。確定軌跡亞組數(shù)量和多項(xiàng)式函數(shù)階次(包括0階常數(shù)函數(shù)、1階線性函數(shù)、2階二次函數(shù)和3階三次函數(shù))的原則包括：①各軌跡亞組的平均后驗(yàn)概率(average posterior probability，AvePP)≥0.70；②各軌跡亞組的個(gè)體數(shù)不少于總體的5%；③赤池信息準(zhǔn)則(Akaike information criterion，AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criterion，BIC)、調(diào)整后的貝葉斯信息準(zhǔn)則(adjusted Bayesian information criterion，aBIC)的絕對(duì)值較??；④能夠做出符合專業(yè)的理論解釋。

表2 正常出生體重兒和巨大兒24月齡內(nèi)體格發(fā)育狀況的比較[例(%)]Table 2 The comparison of physical development status between normal birth weight infants and macrosomia within 24 months of age[n(%)]

2.3 研究對(duì)象0～24月齡的BMI生長(zhǎng)軌跡模式

本研究通過GBTM識(shí)別了研究對(duì)象在0～24月齡期間的3種BMI軌跡模式(增長(zhǎng)較慢、增長(zhǎng)適宜和增長(zhǎng)較快)，發(fā)現(xiàn)巨大兒經(jīng)歷增長(zhǎng)較快型BMI軌跡的風(fēng)險(xiǎn)更大(OR=2.10，95%CI：1.94～2.26)。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究?jī)H對(duì)出生體重與兒童某些隨訪時(shí)點(diǎn)的體格狀況的關(guān)系進(jìn)行了探討。例如，一項(xiàng)9萬余人的研究指出，巨大兒在5～8歲時(shí)發(fā)生超重(RR=1.73)或肥胖(RR=1.96)的風(fēng)險(xiǎn)更高。而在基于法國(guó)[19]和菲律賓[20]人群開展的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，較高的出生體重和高水平BMI軌跡模式存在正相關(guān)，本研究結(jié)果與之一致。由于巨大兒在宮內(nèi)發(fā)育期已有相對(duì)較多的脂肪細(xì)胞生成，而脂肪細(xì)胞一旦形成后不會(huì)消失，因此可能更易導(dǎo)致出生后的超重/肥胖以及增長(zhǎng)較快的BMI軌跡模式。同時(shí)，一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期BMI軌跡模式受到出生胎齡[19，21]、喂養(yǎng)方式[20-21]等兒童因素和孕前BMI[17，20-21]、文化程度[21]、產(chǎn)次[17]等母親因素的影響，因此本研究調(diào)整了母親及兒童相關(guān)的潛在混雜因素，調(diào)整后的Logistic回歸模型結(jié)果仍顯示，巨大兒是增長(zhǎng)較快型BMI軌跡的危險(xiǎn)因素。

圖1 研究對(duì)象0～24月齡BMI生長(zhǎng)軌跡模式分組及人數(shù)分布Fig.1 The BMI trajectory pattern distribution of study subjects aged 0-24 months

2.4 正常出生體重兒和巨大兒在BMI軌跡模式分布上的比較

以增長(zhǎng)適宜組作為參照組進(jìn)行無序多分類Logistic回歸分析。單因素模型顯示，相比于正常出生體重兒，巨大兒出現(xiàn)增長(zhǎng)較慢型BMI軌跡的風(fēng)險(xiǎn)較低(OR=0.32，95%CI：0.28～0.36)，出現(xiàn)增長(zhǎng)較快型BMI軌跡的風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=2.34，95%CI：2.19～2.50)。在調(diào)整潛在混雜因素后，巨大兒出現(xiàn)增長(zhǎng)較快型BMI軌跡的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常出生體重兒的2.24倍(95%CI：2.09～2.40，調(diào)整嬰幼兒相關(guān)因素)和2.10倍(95%CI：1.94～2.26，調(diào)整嬰幼兒和母親相關(guān)因素)。見表3。

65063名研究對(duì)象中包括60548例正常出生體重兒(93.1%)和4515例巨大兒(6.9%)。本研究共隨訪468186人次，總隨訪率為89.9%。研究對(duì)象的平均出生胎齡為(39.5±1.0)周，母親分娩時(shí)的平均年齡為(28.5±4.0)歲，研究對(duì)象中男嬰(53.0%)、6月齡內(nèi)純母乳喂養(yǎng)(52.5%)、母親孕前體重正常(76.3%)、初次懷孕(51.6%)、初次分娩(83.7%)占比居多。出生胎齡、性別、母親年齡、母親文化程度、母親孕前體重狀態(tài)、孕次和產(chǎn)次在正常出生體重兒和巨大兒間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.5 巨大兒與0～24月齡BMI生長(zhǎng)軌跡模式的關(guān)系

正常出生體重兒0～24月齡BMI生長(zhǎng)軌跡模式分布為：增長(zhǎng)較慢組13222例(21.8%)、增長(zhǎng)適宜組37147例(61.4%)、增長(zhǎng)較快組10179例(16.8%)，巨大兒則為增長(zhǎng)較慢組291例(6.4%)、增長(zhǎng)適宜組2575例(57.0%)和增長(zhǎng)較快組1649例(36.5%)，兩類嬰幼兒在0～24月齡BMI生長(zhǎng)軌跡模式分布上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1390.125，P<0.01)。

表3 出生體重類別與0～24月齡BMI生長(zhǎng)軌跡模式的Logistic回歸分析Table 3 The logistic regression analysis of birth weight category and BMI growth trajectory patterns from 0 to 24 months

3 討論

粗纖維按照GB/T 6434—2006/ISO 6865:2000《飼料中粗纖維的含量測(cè)定過濾法》；粗灰分按照GB/T 6438—2007/ISO 5984:2002《飼料中粗灰分的測(cè)定》；粗脂肪按照GB/T 6433—2006/ISO 6492:1999《飼料中粗脂肪的測(cè)定》；粗蛋白質(zhì)按照GB/T 6432—94《飼料中粗蛋白測(cè)定方法》；還原糖采用DNS法（3,5-二硝基水楊酸比色法）[9]，繪制的葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)曲線為y=1.267x+0.035 8，R2=0.999 1。

本研究顯示，巨大兒在1、3、6、8、12、18和24月齡的超重/肥胖檢出率均顯著高于正常出生體重兒。其中巨大兒24月齡時(shí)超重與肥胖發(fā)生率分別為21.7%和17.1%。以往研究中，一項(xiàng)來自湖南農(nóng)村地區(qū)的研究報(bào)道顯示，巨大兒在6～23月齡時(shí)的超重/肥胖率為25.82%[11]；上海地區(qū)的一項(xiàng)多中心研究顯示，巨大兒在5～8歲時(shí)的超重、肥胖率分別為14.5%和7.9%，高于正常出生體重兒[3]。不同研究報(bào)道的巨大兒超重/肥胖檢出率存在一定差異，可能與地區(qū)、判定標(biāo)準(zhǔn)差異等有關(guān)。

兒童生長(zhǎng)發(fā)育是機(jī)體各組織器官不斷發(fā)育、趨向成熟的動(dòng)態(tài)變化過程。對(duì)兒童群體較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的追蹤觀察，有利于找出生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律并了解影響因素[12]。國(guó)內(nèi)也有研究針對(duì)不同出生體重兒進(jìn)行了生長(zhǎng)發(fā)育隨訪[13-15]，但大多僅對(duì)單個(gè)時(shí)點(diǎn)的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行分析，縱向的生長(zhǎng)軌跡分析較少。國(guó)外一些研究報(bào)道了嬰幼兒的BMI軌跡模式，如Liu等[16]發(fā)現(xiàn)0～12月齡嬰幼兒存在“l(fā)ow stable(低-穩(wěn)定)”“high stable(高-穩(wěn)定)”和“rising(上升)”3種BMI增長(zhǎng)模式(美國(guó))；Aris等[17]在0～24月齡嬰幼兒中擬合了“normal(正常)”“stable low(穩(wěn)定低水平)”“stable high(穩(wěn)定高水平)”和“rapid gain after 3 months(3月齡后迅速增長(zhǎng))”4種BMI增長(zhǎng)模式(新加坡)；Kwon等[18]擬合的3種0～24月齡嬰幼兒BMI軌跡模式則為“consistently low(持續(xù)低水平)”“increase in the second year(2歲時(shí)增加)”“increase in the first year(1歲時(shí)增加)”和“consistently high(持續(xù)高水平)”(美國(guó))。

參照WHO標(biāo)準(zhǔn)將嬰幼兒各隨訪時(shí)點(diǎn)的BMI值轉(zhuǎn)換得到BMIZ評(píng)分，使用GBTM擬合研究對(duì)象在0～24月齡的BMI生長(zhǎng)軌跡。根據(jù)GBTM擬合軌跡的準(zhǔn)則，最終確定3個(gè)亞組作為最優(yōu)擬合，即BMI增長(zhǎng)較慢組(n=13513，占20.8%，AvePP=0.84)、BMI增長(zhǎng)適宜組(n=39722，占61.0%，AvePP=0.87)和BMI增長(zhǎng)較快組(n=11828，占18.2%，AvePP=0.88)，見圖1。增長(zhǎng)較慢組BMIZ值在隨訪期間始終保持穩(wěn)定趨勢(shì)；增長(zhǎng)適宜組BMIZ值在0～6月齡平穩(wěn)增長(zhǎng)后保持較穩(wěn)定狀態(tài)；增長(zhǎng)較快組BMIZ值則在出生后持續(xù)增長(zhǎng)，在6～12月齡期間保持較高的增長(zhǎng)狀態(tài)后逐漸下降。此時(shí)，整體模型的其他參數(shù)分別為BIC=-513721.6、aBIC=-513736.4、AIC=-513653.5，擬合3條亞組軌跡的多項(xiàng)式函數(shù)均為立方函數(shù)。

本文利用中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查2010年、2013年以及2015年的微觀數(shù)據(jù)，采用模糊斷點(diǎn)回歸方法，對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)居民教育收益率進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，分析高校擴(kuò)招政策對(duì)城鄉(xiāng)居民教育收益率的影響以及對(duì)城鄉(xiāng)居民帶來的收入階層分化效應(yīng)。模糊斷點(diǎn)回歸結(jié)果顯示：

此外，以往有研究報(bào)道了嬰幼兒時(shí)期增長(zhǎng)較快型BMI軌跡與兒童期肥胖的關(guān)聯(lián)。Liu等[16]發(fā)現(xiàn)0～12月齡時(shí)“high stable(高-穩(wěn)定)”型BMI軌跡增加了6歲時(shí)肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.82，95%CI：1.14～2.89)；Aris等[17]發(fā)現(xiàn)0～24月齡時(shí)“stable high(穩(wěn)定高水平)”型BMI軌跡增加了5歲時(shí)肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；Giles等[22]發(fā)現(xiàn)0～3.5歲時(shí)較快的BMI軌跡與兒童9歲時(shí)的超重/肥胖相關(guān)(OR=4.26，95%CI：2.50～7.26)。提示對(duì)嬰幼兒時(shí)期增長(zhǎng)較快型BMI軌跡模式的控制可能有助于減少兒童未來超重/肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

為什么那么多初中物理學(xué)得很好的同學(xué)到高中后就掉隊(duì)了，怎樣才能改變這種現(xiàn)狀呢？通過本人在初、高中物理教學(xué)中的實(shí)踐和體會(huì)，如何降低高初中物理的學(xué)習(xí)臺(tái)階，如何使學(xué)生能盡快地適應(yīng)高中物理教學(xué)和學(xué)習(xí)，從而渡過學(xué)習(xí)物理的難關(guān)進(jìn)行了一點(diǎn)思考。

本研究的優(yōu)勢(shì)之一在于使用了基于人群的大樣本前瞻性數(shù)據(jù)，從各隨訪時(shí)點(diǎn)和縱向生長(zhǎng)軌跡兩個(gè)維度上比較了巨大兒和正常出生體重兒的體格發(fā)育情況。此外，采用的GBTM擬合方法考慮了存在于總體中的亞組差異性，能夠擬合出存在于群體中不同類型的軌跡模式。本研究也存在一定的局限性。首先，本次研究對(duì)象僅納入了武漢市中心城區(qū)兒童，在代表性上可能存在一定局限性；其次，盡管在統(tǒng)計(jì)分析中對(duì)多種潛在的混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，但仍有一些可能影響早期體格發(fā)育的因素未能納入模型進(jìn)行調(diào)整，如戶外活動(dòng)時(shí)間、睡眠情況等，對(duì)于出生后的喂養(yǎng)情況僅調(diào)整了6月齡以內(nèi)的喂養(yǎng)方式，未能獲取6月齡后的喂養(yǎng)情況，可能存在一定的殘余混雜。

本研究通過以人群為基礎(chǔ)的大樣本縱向數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)巨大兒在0～24月齡內(nèi)多個(gè)隨訪時(shí)點(diǎn)超重/肥胖發(fā)生率均高于正常出生體重兒；通過GBTM擬合BMI軌跡，發(fā)現(xiàn)巨大兒與增長(zhǎng)較快型BMI軌跡模式之間存在正向關(guān)聯(lián)。本研究提示，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)巨大兒的體格發(fā)育監(jiān)測(cè)，并采取適宜的預(yù)防保健措施以降低其在嬰幼兒期超重/肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，避免增長(zhǎng)較快型BMI軌跡的發(fā)生。