祁 杰，呂 穎，茍棋玲，鐘妮爾

(陜西省人民醫(yī)院:1．心內(nèi)二科；2.心內(nèi)一科，陜西 西安 710068)

我國衛(wèi)生健康委員會已把新冠肺炎納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的防控措施。臨床帶教教師身兼臨床和醫(yī)學(xué)教育的工作，需要深思作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育重要組成部分的住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)工作，在未來疫情防控中的所需要做的調(diào)整和改變。目前我國大部分地區(qū)已進(jìn)入常態(tài)化防控階段，以往傳統(tǒng)的面對面、大課等教學(xué)形式給疫情的防控增加了難度，更對住培教學(xué)質(zhì)量帶來挑戰(zhàn)。

傳統(tǒng)教學(xué)的模式通常以帶教教師為主導(dǎo)，僅僅從書本到書本、從理論到理論，忽視了學(xué)員的興趣、積極性以及究竟消化、吸收了哪些知識，導(dǎo)致與實(shí)際需要脫節(jié)，無法學(xué)以致用?，F(xiàn)階段的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，對于心血管學(xué)科專業(yè)基地的學(xué)員，要求必須熟練掌握電除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技能，因此情景模擬教學(xué)法在臨床教學(xué)實(shí)踐中的重要性日益增加。該教學(xué)法是帶教教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和計(jì)劃，讓學(xué)員在模擬的情景過程中扮演不同的角色，從而獲得?？浦R和提高技能的一種教學(xué)方法[1]。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，情景模擬教學(xué)法創(chuàng)設(shè)了仿真的、貼近臨床的實(shí)際工作場景，是一種極具實(shí)踐性和操作性的教學(xué)方法，師生之間或者學(xué)員之間進(jìn)行模擬臨床實(shí)踐操作練習(xí)，有助于臨床教學(xué)質(zhì)量的提高[2]。本研究擬對線上、線下混合式教學(xué)法的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價(jià)，為今后疫情防控期間更好地開展這種新型教學(xué)方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3月1日-8月31日在我院心內(nèi)科專業(yè)基地接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師共64人，男性30人，女性34人，均為參加規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的學(xué)員，隨機(jī)分為混合教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組32名學(xué)員；兩組間在年齡、性別、學(xué)歷等基線資料方面沒有顯著性差異。由同一個(gè)教師團(tuán)隊(duì)施教。

1.2 研究方法

混合教學(xué)組：線下開展每周1次的情景模擬教學(xué)，線上進(jìn)行每周1次的理論授課，每次為2個(gè)學(xué)時(shí)，共16個(gè)學(xué)時(shí)，8周內(nèi)完成。為避免人員聚集，實(shí)施情景模擬教學(xué)時(shí)，以5～6位學(xué)員為一個(gè)小組，①創(chuàng)建臨床實(shí)景體驗(yàn)：帶教教師依據(jù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，向?qū)W員說明每周學(xué)習(xí)的任務(wù)，再創(chuàng)建相關(guān)的情景展開教學(xué)，然后在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行現(xiàn)場觀看；②撰寫病例劇本：帶教教師指導(dǎo)學(xué)員收集、分析和整理典型病例的臨床資料，通過查閱文獻(xiàn)，編制相關(guān)的劇本并且制定診治方案；③組織開展病例討論：討論病例劇本的內(nèi)容設(shè)計(jì)，實(shí)際病情變化，怎樣進(jìn)行合理的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，如何與患者和家屬進(jìn)行有效的溝通和交流，決定最終的診治方案；④體驗(yàn)?zāi)M、仿真情景：首先由帶教教師進(jìn)行操作示范，然后分配患者、家屬、主管醫(yī)師的角色，之后組織學(xué)員分別扮演不同的角色，并完成角色互換交流，從而獲得針對性的情景體驗(yàn)，在反復(fù)的實(shí)踐體驗(yàn)中提升自己。情景模擬體驗(yàn)中帶教教師不斷地強(qiáng)調(diào)臨床工作中的時(shí)效性，并創(chuàng)建各種角色，模擬臨床情景；⑤實(shí)際操作演練過程：學(xué)員在回顧和總結(jié)情景模擬體驗(yàn)的前提下，逐漸構(gòu)建自己的知識體系，并在帶教教師的指導(dǎo)下參加實(shí)戰(zhàn)。傳統(tǒng)教學(xué)組：理論授課：1次/周，每次為2個(gè)學(xué)時(shí)，共16個(gè)學(xué)時(shí)，8周內(nèi)完成。帶教教師授課前發(fā)放講述內(nèi)容，讓學(xué)員課前預(yù)習(xí)，帶教教師在線上主要針對本節(jié)內(nèi)容重、難點(diǎn)進(jìn)行講解。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

課程結(jié)束時(shí)和結(jié)束后3個(gè)月，對兩組學(xué)員進(jìn)行專業(yè)理論及技能考核。兩組學(xué)員對不同教學(xué)方法的滿意度及教學(xué)效果評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組學(xué)員在教學(xué)結(jié)束時(shí)完成的理論及技能考核比較，混合教學(xué)組的理論及技能成績分?jǐn)?shù)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)員在教學(xué)結(jié)束時(shí)的理論及技能考核比較

兩組學(xué)員在教學(xué)結(jié)束3個(gè)月后進(jìn)行的理論及技能考核比較，混合教學(xué)組的理論及技能成績分?jǐn)?shù)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)員在教學(xué)結(jié)束后3個(gè)月的理論及技能考核比較

兩組學(xué)員對教學(xué)方法的滿意度及教學(xué)效果評價(jià)，混合教學(xué)組學(xué)員的教學(xué)效果評價(jià)及滿意度均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)員對兩種教學(xué)方法的滿意度及教學(xué)效果評價(jià)

3 討論

3.1 混合教學(xué)模式優(yōu)勢明顯

傳統(tǒng)的線上教學(xué)法，由帶教教師進(jìn)行講授理論知識以及多媒體演示，幫助學(xué)員掌握疾病診治的工作流程，在整個(gè)臨床教學(xué)過程中，帶教教師往往居于主動地位，學(xué)員真正實(shí)際操作的機(jī)會很少，容易出現(xiàn)紕漏，并且欠缺熟練的溝通和應(yīng)變能力，具有一定的局限性[3]。這種教學(xué)法使學(xué)員在線上課堂中容易出現(xiàn)注意力分散，培訓(xùn)質(zhì)量下降，臨床實(shí)際應(yīng)用能力差，不利于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣[4]。混合教學(xué)模式中加入了線下的情景模擬教學(xué)，使學(xué)員在高度模擬的情景中通過角色扮演獲得知識、加深理解、提升實(shí)踐能力[5]，為學(xué)員提供可控、可重復(fù)及允許錯誤率的疾病救治場景[6-8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)混合教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法能顯著提高學(xué)員的臨床理論及技能操作水平。學(xué)員想要熟練地掌握心血管內(nèi)科的專科診療方法，必須充分調(diào)動自身主動學(xué)習(xí)的興趣和主觀能動性。在模擬的臨床情景中，帶教教師及時(shí)指導(dǎo)與修正學(xué)員的操作方法，特別是實(shí)踐的細(xì)節(jié)，使學(xué)員熟練地掌握操作技巧與注意事項(xiàng)；而且在模擬場景中，不存在工作風(fēng)險(xiǎn)、壓力較小，學(xué)員在直觀、愉悅的場景下學(xué)習(xí)理論知識與參與臨床實(shí)踐。此外，學(xué)員要在情景模擬時(shí)不斷思考和提出問題，可以培養(yǎng)良好的臨床思維能力，在進(jìn)行的同時(shí)思考先前已準(zhǔn)備好的問題與疑惑，獲取信息資源，完成解答與驗(yàn)證答案，在一次次的實(shí)踐過程中，不斷的借鑒以往經(jīng)驗(yàn)并加以運(yùn)用，從而提升自己的應(yīng)急處理能力。

3.2 良好的溝通能力是每位學(xué)員必備的素質(zhì)

近年來由于醫(yī)患之間的關(guān)系持續(xù)緊張，由此產(chǎn)生的矛盾也不斷激化和升級，事實(shí)上大多數(shù)是由于溝通不暢導(dǎo)致的，因此良好的溝通能力是每位學(xué)員所必備的素質(zhì)。學(xué)員們在模擬的臨床場景中不斷學(xué)習(xí)和反復(fù)訓(xùn)練，在培訓(xùn)后的復(fù)習(xí)反饋環(huán)節(jié)中，共同協(xié)作進(jìn)行分析、探討和處理模擬中的救治場景，從而提高了團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作能力及醫(yī)患溝通的技巧。學(xué)員們可深入體驗(yàn)各個(gè)角色的真情實(shí)感，不僅提升了專業(yè)操作技能，還能提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)員的職業(yè)責(zé)任感[9-10]。因此，混合教學(xué)法不僅豐富了臨床教學(xué)的形式，還增進(jìn)了學(xué)員的主觀能動積極性，建立和培養(yǎng)臨床思維，有效地提高了疾病診治的綜合能力，還有助于學(xué)員領(lǐng)導(dǎo)力、專業(yè)素養(yǎng)的提高和自信心的增強(qiáng)[11-12]。本研究的滿意度評價(jià)結(jié)果也充分反映出學(xué)員對于混合教學(xué)法的認(rèn)可和支持，他們在整個(gè)教學(xué)實(shí)踐過程中保持了濃厚的學(xué)習(xí)興趣、課堂互動參與和活躍的討論氛圍，同時(shí)在教學(xué)過程中教學(xué)相長，有助于進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，促使帶教教師和學(xué)員相互交流和互通，促使帶教教師能更加了解每位學(xué)員的知識掌握情況、認(rèn)識水平、思想狀況，從而開展有針對性的臨床教學(xué)，真正做到因材施教、有的放矢；在帶教過程中也促進(jìn)了師生之間的關(guān)系，切實(shí)有效的提高了學(xué)員的積極性、主動性，激發(fā)了學(xué)員掌握知識技能的興趣。

3.3 混合教學(xué)模式也需要不斷改進(jìn)和完善

近年來在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，一方面很多日常的臨床帶教工作因疫情防控需要不能如期的正常進(jìn)行，相比較傳統(tǒng)的教學(xué)方法，混合教學(xué)法可以更好地彌補(bǔ)在日常臨床帶教過程中接診典型病歷的不足[13-14]；另一方面由于學(xué)員在平日的教學(xué)門診中接診的患者數(shù)量有限，不能遇到所有的心血管疾病的急危重癥場景，也不能反復(fù)進(jìn)行實(shí)際訓(xùn)練，而且有的教學(xué)門診過程時(shí)間較長，一部分患者拒絕被反復(fù)進(jìn)行問診，配合度差，這就容易造成學(xué)員的緊張情緒，不利于醫(yī)患溝通的順利進(jìn)行[15]。利用混合教學(xué)方法可以進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練，運(yùn)用帶教教師精心設(shè)置的日常臨床工作中常見的、典型的場景，組織學(xué)員分角色進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，使學(xué)員能切身體會到所扮演角色的實(shí)際處境，了解患者和家屬就診時(shí)的困難和心境，學(xué)習(xí)和掌握能夠幫助患者解決實(shí)際問題的方法，結(jié)束后再與帶教教師和小組成員的共同討論，發(fā)現(xiàn)溝通過程中存在的問題及尋找有效的方法，把書面上的醫(yī)學(xué)理論知識具體化，不斷加深自己對理論知識的理解，培養(yǎng)并加強(qiáng)人文關(guān)懷方面的素養(yǎng)，待學(xué)員經(jīng)過多次的溝通訓(xùn)練后再進(jìn)行獨(dú)立接診時(shí)，與患者和家屬的交流會更自信、更順暢、更高效[16]。

綜上所述，混合教學(xué)法結(jié)合了線上理論教學(xué)及線下的情景模擬教學(xué)方式，使學(xué)員能夠在寬松、自由的環(huán)境中主動探索、獲取知識，不僅掌握了專業(yè)知識，還提高了實(shí)踐應(yīng)用能力，是一種身臨其境的體驗(yàn)式、沉浸式教學(xué)方法，一方面激發(fā)了學(xué)員的情感，另一方面有效地提高了學(xué)員的能力。本研究不僅模擬了真實(shí)的就診環(huán)境和過程，還讓學(xué)員獨(dú)立地做出臨床決策，通過反復(fù)的訓(xùn)練，顯著地提高了崗位勝任的能力，而且不必過度擔(dān)心其不當(dāng)操作帶來醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)；在課程結(jié)束后由帶教教師通過回顧、點(diǎn)評，指出診療當(dāng)中的不足之處，告知出現(xiàn)的錯誤決策可能導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的嚴(yán)重后果，避免在以后的臨床實(shí)踐中出現(xiàn)類似的錯誤。但是模擬的教學(xué)場景與真實(shí)的臨床現(xiàn)場存在一定的差異，模擬的患者和真實(shí)的患者還存在差別，不能完全展示真實(shí)患者的就醫(yī)心境和臨床表現(xiàn)，因此并不能完全替代真實(shí)的臨床實(shí)踐。目前全球疫情還遠(yuǎn)未結(jié)束，多樣化的教學(xué)模式在臨床教學(xué)實(shí)踐中正迅速普及。未來，本教研組將持續(xù)優(yōu)化教學(xué)細(xì)節(jié)、更新教育理念，使混合式教學(xué)模式更加適應(yīng)后疫情時(shí)代的發(fā)展要求。