陳鳳英，張 穎，田 橄，王 品，王 丹，陳 婷，范大志，劉正平，張大偉*

(1.佛山市婦幼保健院放射科，2.超聲科，3.產(chǎn)科，廣東 佛山 528000)

前置胎盤合并胎盤植入(placenta accreta spectrum, PAS)為產(chǎn)科急危重癥，是孕產(chǎn)婦及新生兒重要死因[1]；且胎盤植入程度越深，不良妊娠結局風險越高。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)[2]將PAS分為粘連型(1級)、植入型(2級)及穿透型(3級)，并將粘連型稱為非侵入性PAS,而將植入型及穿透型合稱為侵入性PAS；侵入性PAS危險程度較高。MRI可較好地診斷PAS并評估植入深度，但缺乏統(tǒng)一客觀標準[3-4]。本研究觀察MRI診斷前置胎盤孕婦侵入性PAS的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年12月—2021年3月389例于佛山市婦幼保健院接受產(chǎn)前胎盤MR檢查的前置胎盤孕婦，檢查時年齡20～45歲，平均(32.6±4.9)歲，分娩孕周28+3～41+2周，平均(36.39±1.35)周；其中299例合并PAS，包括侵入性180例(植入型130例、穿透型50例)及非侵入性(粘連型)119例。納入標準：①單胎妊娠；②既往剖宮產(chǎn)史，此次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩；③臨床資料完整。本研究獲院醫(yī)學倫理委員會批準；孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE 1.5T MR355掃描儀，8通道相控陣體線圈。囑孕婦仰臥、足先進，采用呼吸門控技術及屏氣技術自恥骨聯(lián)合至胎盤上緣進行掃描，總掃描時間20～30 min；參數(shù)：①矢狀位/軸位脂肪抑制快速自旋回波(fast spin echo, FSE)-T2WI，TR 3 000～4 500 ms，TE 90～100 ms，層厚6～8 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm；②矢狀位雙回波T1WI，TR 450～600 ms，TE 14 ms，層厚6～8 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm；③矢狀位/軸位彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)，TR 5 000 ms，TE 65 ms，層厚6～8 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，b=0、800 s/mm2；④矢狀位/軸位/冠狀位快速平衡穩(wěn)態(tài)進動(fast imaging employing steady state acquisition, FIESTA)序列，TR 4～12 ms，TE默認最短時間，F(xiàn)A 65°，層厚6～8 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm。

1.3 圖像分析 參考FIGO PAS診治指南[2]及歐洲腹部放射學會(Society of Abdominal Radiology, SAR)和泌尿生殖放射學會(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)聯(lián)合共識[5]，選取PAS的10個MRI征象，分別制定客觀、具體定義(表1)；由2名具有5年以上胎盤MRI診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師以雙盲法獨立分析，判斷有無上述征象；意見發(fā)生分歧時，提請1名具有8年胎盤MRI診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師參與討論并達成共識。

表1 PAS的10個MRI征象

1.4 PAS診斷標準 參考FIGO PAS診治指南[2]，若術中所見與術后病理結果不符，則取分級較高者為最終結果。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料。采用χ2檢驗比較計數(shù)資料，以OR值>10為危險度較高。采用Kappa檢驗分析2名醫(yī)師判讀PAS MRI征象的一致性；以0.60≤Kappa<0.80為一致性高，Kappa≥0.80為一致性極高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

389例中，154例剖宮產(chǎn)術中成功徒手完整剝離胎盤，79例剪除部分毛糙子宮內(nèi)膜，138例行局部胎盤-子宮肌層切除術，18例行子宮次全切除或局部胎盤-子宮肌層-膀胱肌層切除術，術中出血量250～21 000 ml、中位出血量1 600 ml。

10個MRI征象占比在侵入性與非侵入性PAS患者之間差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)；其中，子宮肌層變薄/中斷、胎盤突出征、胎盤缺血性梗死、膀胱壁或子宮旁組織侵犯的OR值均>10，其診斷侵入性PAS的敏感度分別為58.80%、68.38%、91.67%及97.87%，特異度分別為87.62%、65.61%、60.12%及60.82%。見表2及圖1～4。

圖1 PAS子宮肌層局部變薄MRI表現(xiàn) A.示意圖； B.前置胎盤合并植入型PAS，孕36+4周，矢狀位FSE-T2WI示膀胱和子宮交界面的子宮肌層明顯變薄伴局部中斷(白箭)，子宮壁見血管增生(紅箭)

表2 前置胎盤伴侵入性與非侵入性PAS MRI征象比較(例)

2名醫(yī)師判讀PAS MRI征象的一致性均高或極高(Kappa值均≥0.60)，見表3。

圖3 PAS胎盤缺血性梗死MRI表現(xiàn) A.示意圖； B、C.前置胎盤合并植入型PAS，孕35+3周，矢狀位FSE-T2WI(B)及軸位FIESTA序列圖(C)示梗死部位胎盤不對稱變薄伴表面收縮(箭)

圖4 PAS胎盤突出征MRI表現(xiàn) A.示意圖； B.前置胎盤合并植入型PAS，孕35+1周，矢狀位FSE-T2WI示胎盤組織向宮頸內(nèi)口延伸，宮頸內(nèi)口擴大，宮頸縮短(箭)； C.前置胎盤合并植入型PAS，孕37+6周，矢狀位FSE-T2WI示胎盤組織向宮頸內(nèi)口延伸(圈)，宮頸正常結構消失

表3 2名醫(yī)師判讀PAS MRI征象的一致性分析結果

3 討論

粘連型PAS多依賴醫(yī)師根據(jù)術中所見進行診斷，缺乏客觀性[6]。鑒于非侵入性PAS導致不良妊娠結局的風險較低，本研究重點觀察侵入性PAS MRI表現(xiàn)。

子宮肌層變薄/中斷、膀胱壁或子宮旁組織侵犯為較早用于診斷PAS的直接MRI征象。一項薈萃分析[7]顯示，根據(jù)MRI所見局部子宮肌層變薄/中斷診斷PAS的敏感度和特異度分別為63.6%和72.2%。本組PAS各MRI征象中，子宮肌層變薄/中斷占比在侵入性與非侵入性PAS之間差異具有統(tǒng)計學意義，OR值為10.10，且觀察者間一致性極高，其診斷侵入性PAS的敏感度和特異度分別為58.80%和87.62%，與上述研究略有差異，可能與肌層變薄標準不同有關。穿透性PAS多見子宮局部外生性團塊與膀胱壁侵犯同時出現(xiàn)，本研究將其合并為“膀胱壁或子宮旁組織侵犯”征象，發(fā)現(xiàn)以之診斷侵入性PAS的敏感度和特異度分別為97.87%和60.82%；而本組非侵入性PAS中，僅1例因膀胱充盈不佳而呈假陽性。

PAS亦可出現(xiàn)胎盤缺血性梗死、胎盤突出征、胎盤/子宮局部隆起、胎盤不對稱增厚等異常MRI表現(xiàn)，但對于上述所見的診斷價值尚未達成一致[8-9]。胎盤缺血性梗死又稱胎盤凹陷征[10]，目前對其MRI表現(xiàn)的判斷標準尚未達成共識。本研究參考SATO等[10]方法，發(fā)現(xiàn)以胎盤厚度減少率≤0.9為標準診斷侵入性PAS的敏感度和特異度分別為91.67%和60.12%。本組患者中，產(chǎn)前MRI可見胎盤突出征者術中均發(fā)生大出血(>2 000 ml)并接受子宮切除術，術后病理證實宮頸胎盤浸潤，與曹滿瑞等[9]的結果相近；且根據(jù)該征象診斷侵入性PAS的敏感度和特異度分別為68.38%和65.61%。子宮/胎盤局部隆起和胎盤不對稱增厚診斷PAS的價值已為既往研究[5]證實，但本研究中其在侵入性與非侵入性PAS患者間差異的OR值僅為4.13和3.56，可能與測量區(qū)域的限定標準不同有關。

胎盤床異常血管和胎盤信號不均勻均為PAS特異征象，但未被SAR和ESUR推薦為診斷PAS的指標[5]；而正常胎盤亦可因纖維素沉積而出現(xiàn)胎盤內(nèi)T2低信號[11]。病變胎盤侵襲性越強，胎盤子宮界面血管變化越明顯[12]；LEYENDECKER等[13]認為胎盤床血管豐富且常與異常胎盤有關，但并非評價胎盤植入的可靠指標。胎盤內(nèi)信號不均勻這一表現(xiàn)則不具特異性，其病理基礎可能為胎盤內(nèi)出血、纖維素沉積及鈣化等[14]。

綜上，MRI征象，包括子宮肌層變薄/中斷、胎盤突出征、胎盤缺血性梗死、膀胱壁或子宮旁組織侵犯，可用于診斷前置胎盤合并侵入性PAS。但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量有限，有待后續(xù)累積病例加以完善。