陳希文，張笑春*，陳連鳳，鹿連偉，吳慧瑩，周 寧

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心放射科，2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510623)

腦寄生蟲病是原生動(dòng)物或蠕蟲感染所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因臨床表現(xiàn)特異度低而難以及時(shí)診治，常致嚴(yán)重后遺癥[1]。關(guān)于兒童腦寄生蟲病的報(bào)道甚少。本研究觀察10例腦寄生蟲病患兒臨床與MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年7月—2022年4月10例于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診的腦寄生蟲病患兒，男7例、女3例，年齡1歲5個(gè)月～7歲、中位年齡1.9歲；居住地9例為廣東、1例為廣西，7例為城鎮(zhèn)、3例為農(nóng)村；3例有流行病學(xué)史，7例不詳；6例經(jīng)血清與腦脊液特異性抗體確診，包括廣州管圓線蟲感染4例、弓形蟲1例、裂頭蚴1例，另4例經(jīng)腦脊液二代測(cè)序確診為廣州管圓線蟲感染。記錄臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T/Philips Achieva 1.5T MR掃描儀及頭頸部線圈采集仰臥位顱腦MRI，對(duì)無(wú)法配合者予口服10%水合氯醛(0.5 ml/kg體質(zhì)量)鎮(zhèn)靜。掃描參數(shù)：T1WI，TR 2 000 ms，TE 9 ms；T2WI，TR 4 200 ms，TE 109 ms；水抑制T2WI，TR 8 000 ms，TE 111 ms；層厚5～5.5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm。完成平掃后經(jīng)靜脈注射釓噴酸葡胺0.1 mmol/kg體質(zhì)量，采集軸位、矢狀位與冠狀位增強(qiáng)梯度回波(gradient echo， GRE)T1WI，TR 250 ms，TE 2.5 ms。

1.3 圖像分析 由2名高年資神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱片，記錄病灶位置、數(shù)量、直徑、形態(tài)、信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)及是否合并腦室擴(kuò)張；根據(jù)病灶范圍分為腦膜炎型、腦膜腦炎型；意見不一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 10例中，發(fā)熱9例，精神倦怠及嘔吐各6例，運(yùn)動(dòng)障礙5例，頭痛3例，抽搐及意識(shí)障礙各1例；10例外周血嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil， EOS)絕對(duì)值(中位數(shù)3.76×109/L)及EOS比例均升高，9例腦脊液白細(xì)胞(white blood cell， WBC)升高(中位數(shù)480×106/L)，6例EOS比例升高，8例微量蛋白升高，8例葡萄糖降低。見表1。

表1 10例腦寄生蟲病患兒基本資料、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 腦廣州管圓線蟲病 8例腦廣州管圓線蟲病中，7例呈腦膜炎型，其中6例軟腦膜呈線樣強(qiáng)化(圖1)、1例呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，主要累及雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉、顳葉與小腦，2例雙側(cè)腦室擴(kuò)張；1例(序號(hào)3)為腦膜腦炎型，左側(cè)額葉見直徑3 mm單發(fā)圓形病灶，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI與T2WI水抑制呈中心低、周圍高信號(hào)(圖2A)，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化，大腦、小腦軟腦膜呈結(jié)節(jié)樣、線樣強(qiáng)化伴雙側(cè)腦室擴(kuò)張(圖2B)。

2.2.2 腦弓形蟲病 1例腦弓形蟲病(序號(hào)4)呈腦膜腦炎型表現(xiàn)，延髓內(nèi)見直徑5.5 mm單發(fā)圓形病灶，T1WI呈稍低信號(hào)、T2WI及T2WI水抑制呈稍高信號(hào)，周圍伴少量水腫，增強(qiáng)后呈均勻強(qiáng)化，雙側(cè)額葉、頂葉、顳葉與小腦軟腦膜線樣強(qiáng)化(圖3A)，腦橋、雙側(cè)小腦齒狀核呈T1WI稍低、T2WI與T2WI水抑制稍高斑片狀異常信號(hào)(圖3B)，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化。

圖3 患兒男，4歲5個(gè)月，腦膜腦炎型弓形蟲病 A.矢狀位增強(qiáng)MR T1WI示延髓圓形強(qiáng)化灶(紅箭)，額葉、頂葉、枕葉及小腦軟腦膜線樣強(qiáng)化(黃箭)； B.軸位T2WI示腦橋、小腦齒狀核呈稍高信號(hào)(箭)

2.2.3 腦裂頭蚴病 1例腦裂頭蚴病(序號(hào)7)呈腦膜腦炎型表現(xiàn)，右側(cè)額葉、頂葉及胼胝體壓部見多發(fā)環(huán)形病灶，直徑2.3～5.7 mm，呈簇狀排列，T1WI呈不均勻稍低信號(hào)，T2WI呈不均勻稍高信號(hào)、T2WI水抑制呈稍高信號(hào)，周圍見大片不規(guī)則水腫(圖4A)，增強(qiáng)后病灶呈結(jié)繩樣、串珠樣強(qiáng)化，鄰近軟腦膜呈線樣強(qiáng)化(圖4B)。

圖4 女性患兒，4歲7個(gè)月，腦膜腦炎型裂頭蚴病 A.軸位MR T2WI示右額葉、頂葉交界多發(fā)環(huán)形病灶，呈中心高信號(hào)、邊緣等信號(hào)(箭)，周圍見大片不規(guī)則水腫； B.增強(qiáng)冠狀位MR TIWI示病灶呈結(jié)繩樣、串珠樣強(qiáng)化(紅箭)，相鄰軟腦膜呈線樣強(qiáng)化(黃箭)

3 討論

3.1 腦廣州管圓線蟲病 廣州管圓線蟲寄生于鼠肺動(dòng)脈，福壽螺是其重要中間宿主之一，淡水蝦、蟹、蛙為轉(zhuǎn)續(xù)宿主，主要流行于南方沿海地區(qū)[2]；其幼蟲經(jīng)口進(jìn)入人體后隨血液侵犯腦實(shí)質(zhì)、軟腦膜，蟲體釋放代謝產(chǎn)物致EOS、巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)，引起局部血管擴(kuò)張、血管炎，炎癥細(xì)胞包裹蟲體而形成嗜酸性肉芽腫[3]；臨床表現(xiàn)為腦膜炎、腦膜腦炎，前者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐，后者可發(fā)生癲癇、偏癱及語(yǔ)言障礙等，且患兒多年齡偏小，表述能力有限，往往延誤診治。外周血與腦脊液EOS升高可提供診斷線索[4]。本組8例腦廣州管圓線蟲病患兒均生活在廣東地區(qū)，7例為腦膜炎、1例為腦膜腦炎，外周血EOS比例均不同程度升高，其中5例腦脊液EOS比例升高，僅2例自述頭痛、1例經(jīng)家屬轉(zhuǎn)述曾接觸福壽螺。

本病特征性MRI表現(xiàn)為軟腦膜呈結(jié)節(jié)狀和/或線狀強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見圓形、卵圓形、短條狀強(qiáng)化灶，與病灶長(zhǎng)軸和掃描角度有關(guān)[5]。本組8例中，7例屬腦膜炎型，1例屬腦膜腦炎型，增強(qiáng)MRI均表現(xiàn)為軟腦膜線樣和/或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，腦膜腦炎型患兒左側(cè)額葉腦實(shí)質(zhì)另見單發(fā)圓形強(qiáng)化灶；部分病例腦實(shí)質(zhì)見T1WI低、T2WI與T2WI水抑制高異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化，考慮與局部水腫或脫髓鞘改變有關(guān)[6]。腦室擴(kuò)張可作為判斷廣州管圓線蟲腦病感染嚴(yán)重程度的依據(jù)[7]，本組8例中，3例伴雙側(cè)腦室擴(kuò)張，其中2例腦膜炎型、1例腦膜腦炎型，均表現(xiàn)廣泛大腦與小腦軟腦膜同時(shí)受累。

3.2 腦弓形蟲病 剛地弓形蟲簡(jiǎn)稱弓形蟲，貓科動(dòng)物是其中間宿主與終末宿主，人類進(jìn)食被蟲卵污染的生肉/半生肉類或接觸含蟲卵的貓糞便而感染[8]。無(wú)癥狀弓形蟲感染常見于兒童，血清陽(yáng)性率約14.4%[9]，90%以上患兒<14歲，大多有狗和/或貓接觸史[10]；本例患兒自述曾接觸貓狗。弓形蟲好發(fā)生于免疫系統(tǒng)功能缺陷患者[10]。本例患兒自幼多病，臨床高度疑診患自身免疫缺陷，但未獲基因篩查結(jié)果支持。LEE等[11]報(bào)道2例腦弓形蟲感染，生化檢查顯示血與腦脊液EOS比例升高，腦脊液微量蛋白升高，葡萄糖正常；本例與之基本相符。

既往研究[12]以增強(qiáng)T1WI可見“偏靶心征”為診斷依據(jù)，而以腦實(shí)質(zhì)病灶T2WI呈“靶心征”，即T2WI病灶中心(靶心)呈低信號(hào)，周圍(靶環(huán))因富含纖維蛋白、壞死與水腫呈高信號(hào)診斷弓形蟲病的特異度更高[13]。本例未見 “靶心征”或“偏靶心征”，增強(qiáng)后延髓病灶呈均勻強(qiáng)化，伴大腦、小腦軟腦膜強(qiáng)化，考慮為蟲體侵犯所致炎性肉芽腫與EOS增多性腦膜炎；平掃腦橋、小腦齒狀核出現(xiàn)多發(fā)異常信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，考慮為反應(yīng)性炎性水腫或脫髓鞘改變。

3.3 腦裂頭蚴病 曼氏迭宮絳蟲多見于我國(guó)南方地區(qū)，劍水蚤是其第一中間宿主，蛙、蛇等為第二中間宿主和轉(zhuǎn)續(xù)宿主；人通過飲用含劍水蚤的生水、食用未熟蛙肉或蛇肉等途徑感染[14]。閆學(xué)強(qiáng)等[15]分析83例腦裂頭蚴感染，發(fā)現(xiàn)其主要表現(xiàn)為癲癇、頭痛及偏癱等，部分病例外周血EOS總數(shù)、比例升高，腦脊液WBC和微量蛋白升高。本例患兒生活于廣西農(nóng)村，曾進(jìn)食未熟蛙肉，除外周血EOS升高、腦脊液葡萄糖稍降低外，其余腦脊液生化指標(biāo)未見明顯異常。

結(jié)繩樣/串珠樣強(qiáng)化與“隧道征”是腦裂頭蚴病特征性MRI表現(xiàn)，前者為包裹蟲體的炎性肉芽腫，表現(xiàn)為簇狀大小不等環(huán)形強(qiáng)化灶，后者代表蟲體遷移運(yùn)動(dòng)造成腦組織損傷軌跡，表現(xiàn)為柱形或梭形強(qiáng)化區(qū)[16]。腦弓形蟲腦實(shí)質(zhì)環(huán)形結(jié)節(jié)具多發(fā)性、不對(duì)稱性，且由淺至深、由腦灰質(zhì)至腦白質(zhì)呈動(dòng)態(tài)發(fā)展，可同側(cè)多葉甚至對(duì)側(cè)大腦半球同時(shí)受累；而小病灶大水腫和病灶端軟腦膜強(qiáng)化亦是其重要特征[16]。本例病灶分布于右側(cè)額葉、頂葉及胼胝體壓部，提示蟲體從右側(cè)大腦半球經(jīng)胼胝體壓部遷移至左側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)軌跡；臨床應(yīng)及時(shí)予以針對(duì)性治療，以免腦組織損傷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

綜上，兒童腦寄生蟲病MRI表現(xiàn)多樣，可呈特異性或非特異性，與感染寄生蟲種類有關(guān)；臨床癥狀與蟲體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位與范圍有關(guān)。外周血與腦脊液EOS升高可為診斷提供重要線索；流行病學(xué)史溯源可為關(guān)鍵佐證；血清與腦脊液寄生蟲特異性抗體、腦脊液二代測(cè)序是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。但本組病例數(shù)有限，待日后續(xù)進(jìn)一步觀察。