柴亞如，高劍波，呂培杰，梁 盼，邢靜靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

機(jī)械性腸梗阻是急性腹痛的最常見(jiàn)病因之一[1]。閉襻性腸梗阻[2]約占腸梗阻的19%，指一段腸管的近端和遠(yuǎn)端某處均被堵塞所致機(jī)械性梗阻，其中約30%可發(fā)生腸缺血壞死[3]。既往研究[4]結(jié)果表明，通過(guò)保守治療可使部分閉襻性腸梗阻得到緩解；但若保守治療失敗再行手術(shù)，不僅增加住院時(shí)間和醫(yī)療成本，且將導(dǎo)致個(gè)別患者失去手術(shù)時(shí)機(jī)而延誤治療。針對(duì)閉襻性腸梗阻患者，篩選保守治療適應(yīng)證及預(yù)估其療效具有重要臨床意義。CT對(duì)于診斷腸梗阻及檢出缺血并發(fā)癥等具有重要作用[5-6]，亦可用于預(yù)測(cè)保守治療對(duì)于粘連性腸梗阻的效果[7]。本研究觀察根據(jù)CT所見(jiàn)預(yù)估保守治療閉襻性腸梗阻效果的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院95例閉襻性腸梗阻患者，男56例、女39例，年齡19～88歲、平均(57.1±13.7)歲；其中33例既往有腸梗阻病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全腹部CT平掃加增強(qiáng)檢查診斷為閉襻性腸梗阻，無(wú)腸缺血征象；②接受一線保守治療，包括胃腸減壓、基礎(chǔ)治療、中醫(yī)治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床或影像學(xué)疑診腸缺血、壞死；②CT圖像質(zhì)量差；③隨訪資料不全或失訪。將治療后梗阻癥狀好轉(zhuǎn)、隨訪1個(gè)月內(nèi)無(wú)進(jìn)展且碘劑消化道造影或CT證實(shí)梗阻緩解視為治療成功(成功組)，反之為治療失敗(失敗組)。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery CT750 HD寶石能譜CT、Philips Brilliance iCT或Siemens Definition Flash雙源CT機(jī)，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合上緣；參數(shù)：管電壓120 kVp，自動(dòng)管電流，噪聲指數(shù)12 HU。完成平掃后，采用高壓注射器經(jīng)靜脈以流率3.0～3.5 ml/s注射非離子型碘對(duì)比劑碘佛醇(320 mgI/ml)1.5 ml/kg體質(zhì)量行全腹部增強(qiáng)掃描。以層厚和層間距均為1.25 m重建薄層圖像。

1.3 圖像分析 由分別具有10、13年工作經(jīng)驗(yàn)的2名影像科副主任醫(yī)師以盲法閱片，可調(diào)整窗寬、窗位，可進(jìn)行多平面重建；意見(jiàn)不一致時(shí)與1名放射科主任醫(yī)師協(xié)商后確定。評(píng)估內(nèi)容：①梗阻部位，根據(jù)遠(yuǎn)端擴(kuò)張和狹窄腸襻移行點(diǎn)所在位置分為近段空腸、遠(yuǎn)段空腸、近段回腸和遠(yuǎn)段回腸；②梗阻程度，分為3級(jí)[8]，1級(jí)為低級(jí)別部分梗阻，近端擴(kuò)張腸管管徑/移行點(diǎn)遠(yuǎn)端腸管管徑<3，遠(yuǎn)端腸管及升結(jié)腸內(nèi)含適量液體或氣體；2級(jí)為高級(jí)別部分梗阻，近端擴(kuò)張腸管管徑/移行點(diǎn)遠(yuǎn)端腸管管徑≥3，遠(yuǎn)端腸管內(nèi)少量液體或氣體，升結(jié)腸管腔內(nèi)無(wú)或有少許液體或氣體；3級(jí)為完全梗阻，近端擴(kuò)張腸管管徑/移行點(diǎn)遠(yuǎn)端腸管管徑>3，遠(yuǎn)端腸管及升結(jié)腸完全塌陷，升結(jié)腸管腔內(nèi)無(wú)氣體及液體；③腸壁增厚，即腸壁厚度>3 mm；④腸系膜水腫，根據(jù)程度分為無(wú)、局灶性或彌漫性[9]；⑤腸系膜積液，指腸系膜區(qū)液體集聚；⑥積糞征，指小腸腸腔內(nèi)積存含氣、混雜密度糞便樣物質(zhì)[10]；⑦擴(kuò)張腸襻最大徑，擴(kuò)張腸段最寬處腸腔直徑(于軸位圖像測(cè)量)；⑧移行點(diǎn)距離，閉襻腸段2個(gè)梗阻點(diǎn)之間的最短距離。定量參數(shù)取2名觀察者測(cè)值的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線確定移行點(diǎn)距離預(yù)測(cè)閉襻性腸梗阻保守治療成功的最佳臨界值；分析根據(jù)CT所見(jiàn)評(píng)估閉襻性腸梗阻保守治療成功的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例保守治療成功(圖1、2)；64例失敗，后續(xù)均接受手術(shù)治療(圖3)。組間梗阻程度、腸系膜水腫、積糞征及移行點(diǎn)距離差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。多因素分析結(jié)果顯示，積糞征[OR=3.19，95%CI(1.15,8.87)，P=0.026]和移行點(diǎn)距離[OR=7.35，95%CI(2.82,31.02)，P=0.002]是保守治療成功的影響因素。ROC曲線顯示，移行點(diǎn)距離預(yù)測(cè)閉襻性腸梗阻保守治療成功的最佳截?cái)嘀禐?.7 mm。以積糞征、移行點(diǎn)距離(≥9.7 mm)預(yù)測(cè)閉襻性腸梗阻保守治療成功的敏感度分別為48.39%(15/31)和87.10%(27/31)，特異度為75.00%(48/64)和56.25%(36/64)；二者聯(lián)合的敏感度、特異度分別為35.48%(11/31)、87.50%(56/64)。見(jiàn)表2。

表1 保守治療閉襻性腸梗阻成功與失敗患者臨床資料及CT所見(jiàn)比較

表2 根據(jù)CT所見(jiàn)預(yù)測(cè)保守治療閉襻性腸梗阻成功的效能[%(例)]

圖1 患者女，67歲，閉襻性腸梗阻，保守治療成功 腹部增強(qiáng)靜脈期冠狀位CT圖示梗阻腸管內(nèi)積糞征(箭) 圖2 患者女，85歲，閉襻性腸梗阻，保守治療成功 A.腹部增強(qiáng)靜脈期冠狀位CT圖示閉襻腸管擴(kuò)張，呈C形改變(紅箭)，梗阻腸段移行點(diǎn)(白箭)及腸系膜區(qū)局限性水腫(黃箭)； B.腹部增強(qiáng)靜脈期矢狀位CT圖示梗阻腸段移行點(diǎn)距離(紅線)為13.5 mm 圖3 患者男，18歲，閉襻性腸梗阻，保守治療失敗后接受手術(shù)治療 腹部增強(qiáng)靜脈期軸位CT圖示梗阻擴(kuò)張腸襻(黃箭)最大徑為51.3 mm(白線)，梗阻移行點(diǎn)(紅箭)位置及移行點(diǎn)距離(紅線)為6.5 mm

3 討論

DESHMUKH等[11]報(bào)道，18.00%低級(jí)別部分腸梗阻、32.47%高級(jí)別部分腸梗阻及全部完全腸梗阻患者需要手術(shù)治療，而梗阻程度是手術(shù)治療效果的影響因素。本研究95例無(wú)腸缺血征象閉襻性腸梗阻患者接受一線保守治療，其中31例治療成功、64例失敗，表明在無(wú)腸缺血壞死征象前提下，一線保守治療可使部分閉襻性腸梗阻得到緩解；且單因素分析結(jié)果顯示，保守治療成功與梗阻程度有關(guān)，與前述研究不同的是，本研究中16.67%(4/24)完全梗阻患者可通過(guò)保守治療緩解，可能與梗阻程度判定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。既往梗阻程度分級(jí)[9]僅考慮升結(jié)腸管腔內(nèi)含氣及含液量；本研究綜合考慮擴(kuò)張腸管與移行點(diǎn)遠(yuǎn)端腸管管徑比值和升結(jié)腸管腔內(nèi)含氣、含液量等對(duì)梗阻程度進(jìn)行分級(jí)。腸系膜水腫是由腸系膜上靜脈淤血引起；KIM等[12]認(rèn)為腸系膜水腫和大量腸系膜積液均為腸梗阻保守治療失敗的相關(guān)因素。本研究發(fā)現(xiàn)保守治療效果與腸系膜水腫相關(guān)而與腸系膜積液無(wú)關(guān)；分析原因，可能在于引起腸系膜積液的原因較多，而本研究未對(duì)腸系膜積液的原因及其積液量和部位進(jìn)行細(xì)化。

本研究中，單因素及多因素分析結(jié)果均顯示，積糞征和移行點(diǎn)距離是保守治療效果的獨(dú)立影響因素。積糞征多發(fā)生于點(diǎn)狀粘連性梗阻，相對(duì)少見(jiàn)于帶狀粘連[13]；相比前者，后者梗阻部位狹窄程度及范圍均更大，更易發(fā)生腸缺血壞死；而積糞征意味著帶狀粘連概率較低，梗阻處狹窄程度和范圍相對(duì)較小，故保守治療較易成功，與KIM等[12]研究結(jié)果相符。移行點(diǎn)距離指閉襻腸段2個(gè)梗阻點(diǎn)之間的距離[4]。閉襻性腸梗阻亦可引起腸系膜靜脈淤血、增粗，隨病程進(jìn)展可致腸系膜動(dòng)脈閉塞，使腸壁發(fā)生不可逆性缺血壞死。梗阻移行點(diǎn)距離越小，表示梗阻處粘連越緊密、越易引起腸系膜血管阻塞，故保守治療效果差。

本研究根據(jù)CT所見(jiàn)移行點(diǎn)距離預(yù)測(cè)保守治療閉襻性腸梗阻成功的敏感度為87.10%(27/31)、特異度56.25%(36/64)，積糞征的敏感度為48.39%(15/31)、特異度75.00%(48/64)，前者特異度有限而后者敏感度較低，與既往研究[4,13]基本一致；聯(lián)合應(yīng)用積糞征+移行點(diǎn)距離(≥9.7 mm)的特異度達(dá)87.50%，提示CT同時(shí)顯示上述2個(gè)征象時(shí)，采取一線保守治療方案更易獲得成功。

綜上所述，在無(wú)腸缺血征象前提下，通過(guò)一線保守治療可使部分閉襻性腸梗阻得到緩解；根據(jù)CT所見(jiàn)可在一定程度上輔助預(yù)測(cè)保守治療效果。但本研究為回顧性分析，樣本量有限，且僅以CT為診斷閉襻性腸梗阻的標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步觀察。