陳鴻志 周永慧 李燕

報道1例胸部CT以雙肺間質纖維化改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的原發(fā)性肺癌患者。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘，胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺間質纖維化改變伴結節(jié)影，通過外科胸腔鏡肺活檢明確病理，診斷為肺腺癌。以雙肺間質纖維化改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的原發(fā)性肺腺癌臨床罕見，易誤診為間質性肺疾病，為提高臨床醫(yī)生對該類型肺癌的影像學認識，以免延誤診治，報道如下。

臨床資料

患者男性，52歲。因“反復咳嗽咳痰伴胸悶氣喘4月，加重1月”于2020年12月09日入住我科?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳白黏痰，伴胸悶氣喘，活動后加重，1月前上述癥狀逐漸加重，2020年11月05日至溫州某醫(yī)院就診，查胸部CT示雙肺間質纖維化(圖1～3)，支氣管鏡可視范圍內未見明顯異常，在右肺中葉行支氣管鏡肺泡灌洗，肺泡灌洗液細胞分類示淋巴細胞百分比:92%、單核細胞百分比:3%、中性粒細胞百分比:5%。予頭孢替安抗感染等治療一周，效果不佳?；颊哂?020年11月13日至上海某三甲醫(yī)院門診就診，查動脈血氣分析(未吸氧):PH:7.48、PCO2:34.6mmHg、PO2:67.9mmHg、SPO2:94.2%;結核桿菌T細胞免疫反應陽性(+)；肺功能:混合性肺通氣功能輕度減退、彌散功能中度減退(FVC:實測值2.55L，占預計值百分比:75.3%，F(xiàn)EV1:實測值:2.06L，占預計值百分比:75.4%，DLCO SB:9.36ml-1·min-1·mmHg-1，占預計值百分比:50.6%)。行PET-CT檢查，結論提示:雙肺間質纖維化可能，雙肺門及縱隔淋巴結傾向炎性(圖4～5)?？紤]肺間質纖維化，未予特殊治療。為進一步診治，患者至我院門診就診，門診擬“兩肺彌漫性病變性質待查”收入我科。近2月來患者體重減輕4kg，既往有酒精性肝硬化病史4年。有吸煙史40年，約10支/天，未戒煙。有飲酒史40年，約5兩/日，戒酒4年。30年前有煤礦工作史半年，后未再接觸。

圖1～3 2020年11月05日胸部CT示雙肺呈彌漫斑片狀密度增高影，部分呈網格狀改變，縱隔內見多發(fā)小淋巴結 圖4～5 2020年11月16日PET-CT示雙肺見彌漫性斑片、結節(jié)灶合并糖代謝增高，SUVmax為5.06;縱隔及雙肺門淋巴結糖代謝增高，最大直徑約12mm,SUVmax為2.61 圖6～8 2020年12月10日胸部CT示雙上肺以結節(jié)樣改變?yōu)橹?，伴有中軸間質增厚，雙下肺以網狀陰影改變?yōu)橹髑也∽冄刂夤苎苁植?，間質纖維化改變背景下可見散在胸膜下結節(jié)，縱隔內見多發(fā)小淋巴結 圖9 2020年12月18日床邊胸部正位片示兩肺見多發(fā)斑片、結節(jié)影，呈網格狀改變，右肺尖無肺紋理區(qū)。

入院時查體: T:36.5℃，P:91次/分，R:20次/分，BP:135/77mmHg，SPO2(吸氧2L/min)95%,口唇稍紫紺，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音及捻發(fā)音，其余未及異常體征。

入院后輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血五項、IgA、IgG、補體C3及C4、自身抗體、抗中性粒細胞漿抗體、自身免疫性肌炎抗體、血淋巴細胞免疫分型、傳染病十項、血侵襲性真菌G試驗、血侵襲性真菌GM試驗、血巨細胞病毒DNA、血EB病毒DNA、血自免肝抗原全套、痰抗酸桿菌涂片、痰培養(yǎng)均未見明顯異常;血沉:40mm/h(正常參考范圍:<15mm/h);腫瘤全套(男):AFP:52.9 ng/mL(正常參考范圍：0～10 ng/mL)，CA125:64.3 U/mL(正常參考范圍：0～30.2 U/mL)，鐵蛋白:357.4 ng/mL(正常參考范圍：22～322 ng/mL)，CA15-3:29.6 U/mL(正常參考范圍：0～27.9 ng/mL)，非小細胞肺癌相關抗原2:27.6 ng/mL(正常參考范圍:0～3.3 ng/mL)，神經元特異性烯醇化酶:21.1 ng/mL(正常參考范圍:0～16.3 ng/mL)。心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣輕度反流(左室射血分數(shù)EF:59%)。胸部平掃+增強CT：(1)兩肺彌漫性病變，(2)兩肺多發(fā)結節(jié)，(3)縱隔多發(fā)小淋巴結(圖6～8)。上腹部平掃+增強MRI：1.膽囊炎，膽囊前壁小結節(jié)，息肉不能排除，2.右腎囊腫。2020年12月14日行無痛支氣管鏡+經支氣管鏡肺活檢術(TBLB)，肺泡灌洗液細胞分類:中性粒細胞40%、淋巴細胞10%、組織細胞40%、纖毛柱狀上皮細胞10%，肺泡灌洗液脫落細胞學檢查未查見腫瘤細胞，灌洗液細菌、真菌培養(yǎng)均陰性，灌洗液結核桿菌及利福平耐藥測定(XPERT)陰性，右肺下葉刷檢未查見腫瘤細胞，右肺上葉及右肺下葉TBLB，組織病理示：肺泡間隔稍增寬，肺泡腔內組織細胞沉積，間質內見碳末沉積?；颊咝g后出現(xiàn)胸悶，查床邊胸部正位片示：兩肺彌漫間質性病變、右側氣胸(圖9)，予以胸腔穿刺抽氣后患者胸悶癥狀緩解。因診斷仍不明確，2020年12月21日予行外科胸腔鏡肺活檢，見右全肺網格狀改變，行右上葉楔形切除術，術后病理提示(圖10、11):腺癌，高分化，肺組織見異型腺管浸潤,免疫組化(圖12、13):癌組織TTF-1(-)，CK7(++)，CK20(-)，Villin(++),CDX-2(++),P63(-)，Ki67(10%+)，結合免疫組化考慮肺原發(fā)腺癌。病理組織EGFR/ALK/ROS1/KRAS/BRAF/RET基因突變檢測均陰性?；颊哂?021年1月1日出院回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。電話隨訪患者于2021年2月2日去世。

圖10 肺組織內見巢狀分布腺癌細胞 HE 中倍放大 圖11 免疫組化示細胞角蛋白7(++) 低倍放大 圖12 免疫組化示淋巴管標志物D2-40染色陽性，淋巴管內可見癌細胞(見紅色箭頭) 高倍放大 圖13 免疫組化成纖維細胞標志物SMA染色陽性，可見彌漫成纖維細胞分布 低倍放大

討 論

臨床常見的原發(fā)性肺腺癌胸部CT，多以腫塊為主，可伴有分葉、短小毛刺、胸膜牽拉、支氣管充氣征等征象，亦可有肺不張、胸腔積液等[1]，但以雙肺間質纖維化為主要改變者很少見，容易誤診。

以雙肺間質纖維化改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的原發(fā)性肺癌以鱗癌較多見[2]，腺癌較少見，導致原發(fā)性肺癌表現(xiàn)為雙肺間質纖維化改變可能是因為:(1)相同的暴露危險因素:吸煙能夠導致細胞因子、酶類分泌異常，從而促進纖維母細胞增殖、分化導致肺纖維化改變[3]，而吸煙已被公認為肺癌的首位危險因素；(2)相似的發(fā)病機制:一方面，肺纖維化和肺癌患者均存在相同異常基因的改變，如原癌基因的突變、抑癌基因的失活、雜合子缺失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定等[4]；另一方面，在肺纖維化的形成過程中，如IL-1、IL-6、TGF-β等細胞因子扮演著重要的角色，持續(xù)的炎癥刺激使上皮細胞發(fā)生損傷導致成纖維母細胞的增殖、分化促進肺纖維化的形成，同時亦會出現(xiàn)不典型增生、化生、癌變促進腫瘤的生成[5]；最后，如Wnt/β-catenin信號通路、P13K/AKT信號通路、酪氨酸激酶介導的信號通路等均參與了肺癌及肺纖維化的發(fā)病過程[6]。以雙肺間質纖維化為主要表現(xiàn)的肺腺癌臨床癥狀以咳嗽、活動后氣促等纖維化所致的癥狀多見，也可出現(xiàn)肺癌所致的胸痛、咯血、聲音嘶啞等。體格檢查可聞及Velcro啰音、杵狀指，也可出現(xiàn)肺癌所致的肺占位相關體征。該病需與單純間質性肺病相鑒別：單純間質性肺病患者多有免疫相關的疾病病史或免疫相關抗體陽性以及緩慢進行的呼吸困難，胸部CT表現(xiàn)以肺間質纖維化為主，而以雙肺間質纖維化為主要表現(xiàn)的肺癌影像學表現(xiàn)則是在纖維化背景下可見多處結節(jié)影，但最終診斷仍需通過病理明確。

綜上所述，患者胸部CT以雙肺間質纖維化為主要表現(xiàn)時，亦需將惡性腫瘤尤其是肺癌作為一項鑒別診斷。當肺癌累及肺間質、呈現(xiàn)彌漫間質改變時，常伴有呼吸衰竭。早期診斷對改善該類疾病的預后至關重要。