肖順英 ，王世強 ，余澳林 ，陳昱欣 ，胥祉涵

（1.湖南工業(yè)大學 體育學院，湖南 株洲 412007；2.體質健康和運動健身湖南省重點實驗室，湖南 株洲412007）

世界人口老齡化加劇。 聯(lián)合國 《世界人口老齡化要點2020》報告顯示，2020 年全球 65 歲以上老人為 7.27 億人。 預計到2050 年，將超過15 億人［1］。身體活動可以減緩認知衰退、骨骼肌丟失和心腦血管疾病風險， 被認為是實現(xiàn)健康老齡化的重要手段，也是積極應對人口老齡化的重要舉措。一項meta分析結果顯示， 身體活躍老年人的全因死亡率和心血管死亡率、癌癥、骨折、反復跌倒、殘疾以及認知能力下降、癡呆、阿爾茨海默病和抑郁癥的風險較低［2］。世界衛(wèi)生組織2020 年《WHO身體活動和靜態(tài)行為指南》建議，65 歲以上老年人應定期進行身體活動， 如果每周進行150 到300min 的中等強度有氧運動，則可獲得巨大的健康收益［1］。

然而，身體活動量能夠達到要求的老年人比例仍然很低。據(jù)報道，全球30%的成年人未達到足量的身體活動，且隨著年齡的增加，身體活動不足的發(fā)生率逐漸增高，仍有36%（65～74歲）和53%（75 歲以上）的老年人身體活動不足。 對于久坐不動、身體衰弱或患有慢性病的老年人，通過身體活動的干預促進身心健康顯得尤為必要。 即使是簡短的身體活動干預已經(jīng)被證明對老年人身體活動行為有長期影響。 一項老年人參與的步行干預研究，在干預結束后4 年縱向追蹤研究發(fā)現(xiàn)，參與的老年人從事中等到高強度的體育活動平均每周多33min［3］。

即使老年人開始身體鍛煉，但常在6 個月內(nèi)停止參與。 隨著時間的推移， 對正式鍛煉計劃和身體活動干預措施的依從率逐漸降低［4］。 為了提高老年人參與身體活動干預的依從性，近年來， 國外學者嘗試將不同行為改變理論和框架嵌入身體活動的干預方案， 經(jīng)過綜合性的老年人健康干預項目或單獨的身體活動干預項目實施， 取得了較好的干預效果。 得益于此， 目前國外開始嘗試將某些行為改變的理論應用到健康管理或身體活動管理的應用程序上，如由《歐盟地平線2020 計劃》資助老年人身體活動干預項目PreventIT 開發(fā)的應用程序eLiFE，其通過嵌入行為改變的理論和技術，提高了60～70 歲老年人每天從事身體活動的依從性。 縱觀國內(nèi)老年人身體活動的相關理論研究， 多數(shù)研究仍基本停留在探索基于不同理論的老年人身體活動的影響因素分析層面， 不同的理論應用于老年人身體活動干預研究較為匱乏［5］。

鑒于此， 本文系統(tǒng)梳理了老年人身體活動干預研究中常用的行為改變理論，通過老年人身體活動干預項目，分析了不同行為改變理論的干預效果和優(yōu)缺點， 對我國未來老年人身體活動的干預研究和干預方案的制訂提供借鑒和啟示。

1 影響老年人身體活動的行為改變理論回顧

計劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）是由 A-jzen 在理性行動理論（TRA）的基礎上擴展而成［6］，被廣泛用于飲食行為、衛(wèi)生服務利用行為、成癮行為、身體活動或體育鍛煉等健康行為領域。 TPB 認為行為意向是影響行為最直接的因素和行為發(fā)生的最佳預測值。 行為意向則由行為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制來決定。近年，研究證實了TPB 對老年人的身體活動行為具有良好的解釋效力。 Hannan 等研究發(fā)現(xiàn)，行為意向解釋了24%的身體活動行為，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制解釋了63.1%的身體活動行為意向方差［7］。Stolte 等通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，老年人身體活動意向和主觀規(guī)范、行為態(tài)度和干感知行為控制變量正向相關，TPB 模型對老年人身體活動行為的解釋度為0.16， 能中等程度預測老年人身體活動［8］。TPB 解釋老年人身體活動行為的理論優(yōu)勢是通過主觀規(guī)范考慮了社會因素的影響， 并可以通過準確的測量和計算，以確定理論框架各變量之間的關系，可為老年人身體活動的行為干預提供理論框架［9］。

圖1 計劃行為理論框架圖

健康行為過程理論 （Health Action Process Approach，HAPA），最早由德國心理學家Schwarzer 提出，通過嘗試將行動階段模型（MAP）與SCT 整合，形成了HAPA 模型的基本框架（見圖2）［10］。該理論應用于飲食控制、吸煙控制、胸部自查、癌癥自查、體育鍛煉等領域。 在實際應用過程中，HAPA 被分為3 個階段，即無意向階段、意向階段和行動階段［11］。 HAPA 已被證明是預測身體活動的有效框架， 作為一個確定中老年人的社會認知決定因素的參與的框架適用于預測老年人的身體活動。 Bierbauer 等學者以52 名社區(qū)老年人為研究對象，結果發(fā)現(xiàn)，HAPA 理論在個體間水平上，結果預期和動機性自我效能感都具有顯著的積極固定效應， 積極的結果預期和較強的動機自我效能感能有效提升老年人定期身體活動意愿［12］。 另一項研究證實， 應對自我效能感對身體活動行為積極貢獻的假設， 為HAPA 模型應用于老年人身體活動干預有效性提供了有力支持， 并發(fā)現(xiàn)48%的身體活動意圖方差可由意圖前因素解釋， 而意圖后因素占身體活動行為方差的39%［13］。 此外，Caudroit 等的研究為HAPA 模型的普遍適用性提供了額外的支持［13］。

圖2 健康行為過程理論框架圖

社會認知理論（Social Cognitive Theory，SCT）由斯坦福大學心理學家Bandura 率先提出，SCT 認為促使行為發(fā)生改變的除個體認知以外， 還應包括環(huán)境和社會因素，3 種因素具有交互影響［14］。 SCT 被廣泛應用于體育鍛煉和身體活動行為的影響因素研究， 對不同人群身體活動均有解釋作用。 一項meta分析發(fā)現(xiàn)，SCT 對身體活動的預測度為31%，以社會學習理論為基礎，以交互決定論為核心思想，強調個人認知因素及認知過程自我效能和目標形成與身體活動緊密相關， 研究認為SCT 是解釋身體活動行為的有效理論框架［15］。 Gothe 研究發(fā)現(xiàn)，自我效能感是老年人身體活動最直接的預測因子，結果預期也是老年人身體活動重要關聯(lián)因素，SCT 模型對老年人身體活動的解釋度為51%［16］。Silveira 通過橫斷面調查發(fā)現(xiàn)，建成環(huán)境、社會環(huán)境和SCT 個人層面變量之間存在顯著關系，自我效能和結果預期，是老年人身體活動的主要決定因素［17］。 SCT模型為制訂老年人身體活動干預策略提供了理論依據(jù)［18］。

2 基于不同理論的老年人身體活動干預研究

數(shù)據(jù)顯示，身體活動干預能顯著改善社區(qū)65 歲以上老年人的身體活動行為，與非干預組相比，干預組老年人每周多走620 步或多做73min 的身體活動。 研究進一步證實，與無理論基礎的干預相比基于理論研究的干預效果更顯著［19］。 因此，理論框架對指導老年人身體活動干預有重要作用。

表1 3 種行為改變理論回顧

2.1 TPB干預研究

研究表明，TPB 不僅是預測行為參與的有效解釋框架，而且為行為改變干預提供了一個有效的指導框架［20］。 荷蘭的“健康健康老齡化”（Aging Well and Healthily，AWH） 針對社區(qū)老年人進行為期6 周的健康教育和運動干預項目， 主要目的是改變老年人不良生活方式， 建立良好的飲食習慣和身體活動行為。在身體活動行為方面，研究以TPB 為理論框架感知行為控制設計了老年人身體活動干預策略。 首先，通過每周1 次、每次2h 的小組會議， 主要對同伴進行教育鍛煉后獲健康收益，并告知參與者身體活動的重要性。 過程由教練教授簡單、趣味性、 可居家完成的身體活動技能， 掌握后每周頻率為3次。 結果顯示，干預后老年人身體活動水平明確高于干預前，且項目結束6 個月后， 依然有48%的老年人每周進行1 次以上的運動鍛煉［8］。 該研究證實了基于TPB 理論框架設計的老年人身體活動干預方案，能夠促進老年人的身體活動，增加老年人運動鍛煉的依從性。

研究顯示， 相比基于SCT 或跨理論模型等其它理論框架的健康行為干預，基于TPB 的干預效果更為顯著［21］。在一項薈萃分析中， 包含123 篇基于TPB 理論框架覆蓋7 個健康領域行為改變干預研究中，效果較強的是促進身體活動的干預［22］。Senkowski 等基于TPB 的干預通過系統(tǒng)評價研究應用于促進老年人身體活動的行為改變，結果發(fā)現(xiàn)，在7 項干預研究中，有 26 種行為改變的技術 （Behavior Change Techniques ，BCT）用于嵌入TPB 理論框架促進老年人身體活動， 主要通過作用于行為態(tài)度和感知行為控制兩個構成要素進行干預。 其中，“目標設置”“行動計劃”“可信來源”是最常用的3 種改變老年人身體活動行為的 BCT［23］。

目前， 雖然較少研究將TPB 應用于老年人身體活動行為的干預方面， 但不能否認TPB 在指導老年人身體活動的重要價值，主要有：1）TPB 能夠提供形成身體活動行為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制的信念， 而這些信念是老年人身體活動行為認知和情緒的基礎，通過影響和干預這些信念，可以達到改變和改善老年人身體活動行為的目的；2）TPB 的理論框架具有普適性， 對不同年齡段的老年人身體活動行為干預均有指導作用。 然而，TPB 目前應用于老年人身體活動行為干預的研究不多， 大多數(shù)研究還是關注老年人身體活動行為的解釋和預測，可能由于TPB 應用時存在的一些局限：1）縱然行為意向和身體活動行為之間有一定的關系， 行為意向是身體活動行為發(fā)生的必要條件， 但行為意向不足以讓老年人啟動和執(zhí)行預期的行為。通過干預TPB 的理論構件，不一定會讓老年人產(chǎn)生改變或改善身體活動的行為， 行為意向和身體活動行為之間，可能還存在另外的認知機制，限制了TPB 干預的實施效果；2）TPB 主要集中在個體決策和認知過程， 而忽視了知識、技能、環(huán)境等因素的影響，而個人的認知因素隨個體的心理變化比較大，老年人容易退出或難以堅持。

2.2 HAPA干預研究

一項對冠狀動脈疾病和確定心臟危險因素的患者基于HAPA 干預在短期內(nèi)增加患者的體育活動的研究發(fā)現(xiàn)， 與對照組進行相比，嵌入干預策略的患者在出院后的前2 個月內(nèi)，所報告的身體活動明顯高于對照組的患者， 并在運動頻率上每周多運動32.8min，這些干預策略主要基于HAPA 框架的自我效能、意圖、行為計劃、應對計劃和行動控制［24］。

Caudroit 等針對120 名退休老年人進行研究，通過HAPA理論對自我效能感、結果預期、風險感知、意圖結合身體活動水平等問題進行分析，研究持續(xù) 6 個月；開始階段對參與者自我報告的身體活動進行評估，并制定參與者的活動清單（如游泳、跑步、騎自行車、體操等）以及每周從事每項活動的頻率，最后進行參與項目匯總確定每周身體活動的總頻率； 通過AMOS4.0 進行路徑分析，結果顯示，在退休的老年人中，行動自我效能感、風險感知以及較小程度的結果預期，是身體活動意圖的積極預測因素； 當退休的老年人有動機從事身體活動時，意圖被直接轉化為行動，而沒有接近活動的準備策略［13］。Hardcastle 等采用前瞻性縱向設計的非自我報告的身體活動測量方法， 檢驗了HAPA 在預測癌癥幸存者身體活動行為改變方面的效用，干預主要包括風險感知、結果預期、行為自我效能、維持自我效能、行動計劃；參與者需佩戴加速計，測量每天中度至劇烈身體活動水平的平均時間；結果發(fā)現(xiàn)，意圖和行動計劃的變化是提高中度至劇烈身體活動水平的預測因素，行動自我效能和風險感知的改變預示著意圖的改變［25］。

基于HAPA 理論的老年人身體活動干預優(yōu)點在于：1）HAPA 理論模型是目前最全面的行為改變模型之一， 它遵循了社會認知理論的傳統(tǒng)， 將自我效能感和目標作為行為的主要預測因素。 在HAPA 中，自我效能感、結果預期和風險感知是行為改變意圖的預測因素， 其中包含意志階段， 以彌補意圖-行為差距，使其更好地應用于老年人身體活動的干預。 2）HAPA 理論分為兩個階段，不同的階段有不同的因素起作用，針對個體所在的身體鍛煉階段制定具有針對性的心理干預策略。 同時，HAPA 理論模型在老年人身體活動干預應用中，也存在一定的局限：1） 有研究認為， 當前HAPA 在行為意向的預測應用較多，而預測僅重視認知結構的因素，對于社會影響方面的因素關注較少［26］。 在老年人身體活動干預研究中，該模型沒有考慮更長的身體活動時間、靈活性等的遠端因素。2）在HAPA 理論模型的應用于老年人身體活動干預中， 多數(shù)研究以模型中某幾個要素進行分析，很少帶入整個模型進行分析，部分要素對于研究老年人身體活動干預無實際效用。3）HAPA理論雖彌補了意圖-行為差距，但沒有包含鍛煉行為和行為意向的社會因素。

2.3 SCT 干預研究

一項長期身體活動干預措施研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，嵌入SCT 干預策略的老年人在運動停止6 個月后， 依然保持相應的身體活動， 其中9 項研究顯示提高老年人身體活動長期可持續(xù)性的具體策略與SCT 的自我效能、 自我控制和行為能力原則有關［27］。

近期，英國的“與我同行”（Walk with me）以 60～70 歲中低身體活動水平的老年人為觀察對象， 基于SCT 的理論框架設計為期12 周的同伴支持步行干預計劃。 通過同伴增強參與者自我效能、目標形成和自我調控能力（自我監(jiān)測、目標設定和反饋），提高其身體活動正向結果預期能力。 在初始階段（第1～4 周），干預組佩戴計步器，并在同伴支持下設定步驟目標和計劃活動，并在干預結束后保持身體活動水平；在第二階段（第5～8 周），參與者和同伴定期會面，步行并討論增加體育鍛煉的步驟目標并分析存在的阻礙；在最后階段（第9～12 周），對照組僅收到一本關于積極老齡化的信息手冊， 研究結果發(fā)現(xiàn)，干預組的老年人在項目結束6 個月后，依然能保持較多的身體活動量和較高比例的中高強度身體活動水平［5］。Shamizadeh 等基于SCT 的身體活動項目應用于農(nóng)村老年人糖尿病前期患者的干預，干預措施涉及行為改變技術，包括：提供有關前驅糖尿病的信息、 告知糖尿病前期進展為糖尿病的后果、為身體活動設定分級任務和目標、以及幫助控制血糖水平、分級任務和目標包括詳細規(guī)劃身體活動的頻率、強度和持續(xù)時間。 結果顯示，SCT 的身體活動干預有效降低農(nóng)村糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的風險， 對有患糖尿病風險的人群進行SCT 的身體活動干預有潛在好處［28］。

基于SCT 理論框架的老年人身體活動干預優(yōu)點在于：1）不僅從知識技能、自我效能、結果期望和自我調控等個人層面進行干預， 還關注同伴影響及社會規(guī)范對老年人身體活動的影響；2）在SCT 的理論框架下，應把對老年人進行的健康教育與改變其所在的物質環(huán)境和社會環(huán)境等措施結合起來。 同時，SCT 在老年人身體活動干預應用中， 也存在一定的局限：1）SCT 內(nèi)容較為散亂，比較缺乏統(tǒng)一的理論框架，不同的變量之間缺乏緊密聯(lián)系， 這也限制了SCT 在進行老年人身體活動干預方面的使用；2）在不同的區(qū)域、文化背景和性別等條件下，SCT 模型各變量對老年人身體活動的影響不同。 因此，在進行SCT 干預老年人身體活動應用時，需要依據(jù)不同的區(qū)域、文化背景、性別采取不同的干預策略。

3 不同干預理論的對比

3.1 干預內(nèi)容

3 種身體活動干預理論在內(nèi)容上都存在不同。SCT 和TPB屬于連續(xù)理論模型，它們認為身體鍛煉行為是相對靜態(tài)的，并假設一種預測模式適合所有人， 認知與行為的變化是線性模式。HAPA 屬于階段理論模型，克服了意圖-行為差距， 用幾個階段去解釋行為變化的過程，從認知、行為和時間3 方面來綜合考慮鍛煉行為， 將鍛煉行為的變化看作是一個非線性變化的動態(tài)過程， 并且考慮到要針對個體健康行為改變所處的階段采取相應的干預策略［11］。

SCT 理論認為導致行為發(fā)生改變的除個體認知以外，還應包括環(huán)境和社會因素，3 種因素交互影響， 自我效能為鍛煉行為的主要預測變量。 該理論雖然對影響鍛煉行為的因素做出解釋， 但變量間的關系不夠明確， 也無法針對影響的變量采取干預策略，此外，其實證研究存在設計和測量問題［29-30］。 由于其復雜性和不便于操作等原因以及HAPA 理論在SCT 理論的基礎上提出了更完善的干預模型， 有研究顯示HAPA 理論在一定程度上取代了 SCT 理論［31］。 TPB 理論較為簡便且有很好的結構定義，在鍛煉行為的解釋上得到了廣泛的應用，該理論整合了微觀心理因素與宏觀社會因素對鍛煉行為的影響［32］。TPB 打通了個體與環(huán)境之間的鴻溝， 將客觀社會環(huán)境及物質條件等因素對個體的約束轉變?yōu)閭€體的主觀感知， 并解釋了客觀環(huán)境因素對行為的作用機制［11］。 有研究認為，在多數(shù)情況下，選擇新行為的意向并不能導致實際的行為變化，以及意向到行為之間存在鴻溝。 Schawarze 等認為HAPA 理論對目前的理論及健康行為的研究有兩大貢獻：1） 區(qū)分了健康行為改變的內(nèi)容與過程，如不同的階段具有不同的自我效能；2）清楚地闡述了健康行為改變的時間序列特征，即階段變化［10］。 它與TPB 模型不同的是， 認為強烈的行為意向不一定能保證產(chǎn)生相應的實際行動。 TPB 認為意向直接引起行為的產(chǎn)生，眾多的研究表明個體打算去行動，但卻不能執(zhí)行他們的意向［33-34］。

3.2 干預方法

由于各個干預理論所應用理論基礎的側重點不同， 因此在方法上也存在差異。基于SCT 理論的干預考慮到自我效能、結果預期、 社會支持和感知到的物理環(huán)境4 個方面對與老年人參與身體活動的影響，通過12 周的干預發(fā)現(xiàn)SCT 對于老年人身體活動的解釋度為51%， 在干預項目結束后6 個月仍保持較高比例的中高強度身體活動［5，16］。 TPB 理論從意圖、態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制4 個因素對老年人身體活動進行干預，結果顯示行為意圖解釋24%的身體活動，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制解釋63.1%的老年人身體活動行為意向方差，干預后老年人身體活動明顯高于干預前，且結束后6 個月仍有48%的老年人每周進行1 次以上的運動鍛煉［7-8］。HAPA理論從動機階段和意志階段兩方面出發(fā)， 通過6 個月的風險感知、行動自我效能、結果預期、意圖、計劃和應對自我效能6個因素的干預，結果表明：動機階段，行動自我效能和風險感知與老年人身體活動呈正相關；意志階段，意圖和應對自我效能是身體活動的積極預測因素； 積極的結果預期和更高的行動自我效能對老年人定期身體活動意愿更強［12-13］。

4 結論與展望

本文系統(tǒng)梳理了國內(nèi)外老年人身體活動干預研究中常用的行為改變理論，通過多項研究發(fā)現(xiàn)，SCT 理論框架的老年人身體活動干預優(yōu)點在于不僅從知識技能、自我效能、結果期望和自我調控等個人層面進行干預， 還關注同伴影響及社會規(guī)范對老年人身體活動的影響，局限在于內(nèi)容較為散亂，比較缺乏統(tǒng)一的理論框架， 這也限制了SCT 在進行老年人身體活動干預方面的使用；TPB 的理論框架具有普適性，對不同年齡段的老年人身體活動行為干預均有指導作用， 局限在于主要集中在個體決策和認知過程，而忽視了知識、技能、環(huán)境等因素的影響；HAPA 理論模型是目前最全面的行為改變模型之一，它遵循了社會認知理論的傳統(tǒng)， 將自我效能感和目標作為行為的主要預測因素， 局限在于多數(shù)研究以模型中某幾個要素進行分析，很少帶入整個模型進行分析，部分要素對于研究老年人身體活動干預無實際效用。 通過對比不同理論干預內(nèi)容和方法發(fā)現(xiàn)，各個干預理論所應用理論基礎的側重點不同，在方法上也存在差異。 因此，對于有效提升我國老年人身體活動干預將成為今后研究的重點。

基于理論應用于老年人身體活動干預將成為未來研究的熱點，應根據(jù)我國國情，在借鑒國外系統(tǒng)干預的同時，應集中于干預的理論研究， 以將具有較好干預效果的研究更富推廣性，加快我國老年人身體活動干預研究。 從干預理論上，由于單個理論在干預過程存在局限， 應注重多個行為改變理論在老年人身體活動干預中整合應用。 有學者以HAPA 和TPB 的整合模型為理論依據(jù)，對青少年、大學生和成年人3 個群體進行身體活動干預研究發(fā)現(xiàn)， 對健康成年人具有更高的結構效度，表相出更為顯著的非連續(xù)性和非線性趨勢，在鍛煉行為和干預方面更為接近真階段模型；其次，建立理論框架與行為改變技術的聯(lián)系； 最后在干預內(nèi)容上將行為改變理論嵌入移動健康技術， 將電子設備中的運動應用程序以及跟蹤設備來促進身體活動干預應用于老年人身體活動的干預。 未來，我國學者應扎根于多個行為改變理論， 以我國老年人身心健康為依據(jù)， 構建適用我國老年人身體活動干預的理論模型和干預體系。