趙麗英，周俊宇

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）和漿細(xì)胞性乳腺炎（plasm cell mastitis，PCM）是臨床較為常見(jiàn)的成年人非哺乳期乳腺炎，患者可表現(xiàn)為局部乳房組織的腫塊及反復(fù)性乳腺膿腫[1]。其臨床癥狀較為相似，極易造成對(duì)患者的誤診[2]。但是兩種類(lèi)型疾病的治療方式不同，所以臨床上兩種類(lèi)型疾病的鑒別診斷具有積極的意義[3]。GM主要通過(guò)手術(shù)治療，在手術(shù)治療過(guò)程中，除了對(duì)病灶部位的準(zhǔn)確清理[4]，同時(shí)還需要對(duì)患者的外形進(jìn)行有效保護(hù)。PCM的治療主要是根據(jù)患者的乳腺導(dǎo)管的擴(kuò)張及導(dǎo)管周邊的炎性反應(yīng)，采取抗生素聯(lián)合治療，針對(duì)單純性乳房腫塊患者則采取手術(shù)治療[5]。美國(guó)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）在臨床上已經(jīng)獲得較為廣泛的應(yīng)用，也是目前乳腺疾病診斷的重要依據(jù)[6]。筆者通過(guò)基于超聲影像特征的Logistic回歸模型對(duì)GM與PCM的鑒別診斷價(jià)值進(jìn)行分析，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年9月至2021年6月在新華醫(yī)院崇明分院進(jìn)行診斷并進(jìn)行治療的乳腺炎女性患者93例，年齡40～51歲，平均年齡45.78歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.25歲）；體質(zhì)量指數(shù)為21.2～27.6 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為24.57 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.55 kg/m2）；GM 40例（GM組），PCM 53例（PCM組）。GM組年齡42～51歲，平均年齡45.83歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.18歲）；體質(zhì)量指數(shù)為21.2～27.2 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為24.43 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.33 kg/m2）。PCM組年齡40～50歲，平均年齡45.74歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.30歲）；體質(zhì)量指數(shù)21.6～27.6 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)24.68 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.71 kg/m2）。兩組患者例數(shù)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.132、0.467，P=0.895、0.641）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②所有患者均為穿刺或手術(shù)病理診斷結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期患者；②具有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙者；③無(wú)法配合筆者研究患者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用高頻檢查儀為美國(guó)GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率11 MHz。囑患者取平臥位。首先對(duì)患者的乳頭、乳暈進(jìn)行掃描，其次按照由內(nèi)而外，自上而下的順序?qū)颊叩娜橄龠M(jìn)行掃描。分別對(duì)患者的乳腺病灶部位的大小、邊界、鈣化和血流情況進(jìn)行分析。同時(shí)對(duì)患者的血流分級(jí)及動(dòng)力學(xué)參數(shù)最大流速（Vmax）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）進(jìn)行分析。依據(jù)Adler半定量方法進(jìn)行血流特征分級(jí)：病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)則為0級(jí)，病灶部位有1～2處點(diǎn)狀出血點(diǎn)則為Ⅰ級(jí)；病灶部位發(fā)現(xiàn)1條主要血管、2～3條小血管、中量血流信號(hào)則為Ⅱ級(jí)[8]；患者病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)4條以上血管，并相互貫通，則為Ⅲ級(jí)。

超聲檢測(cè)分別由2名高年資住院醫(yī)共同檢測(cè)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）分別對(duì)兩組患者的超聲形態(tài)、邊緣光整、邊緣模糊、邊緣成角、邊緣微小分葉、邊緣毛刺、內(nèi)部回聲、周?chē)?、BI-RADS等情況進(jìn)行比較。

（2）采用Logistics多因素分析，研究影響GM及PCM鑒別診斷的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的超聲指標(biāo)分析

GM組和PCM組形態(tài)規(guī)則和不規(guī)則分別為35例（87.50%）vs 41例（77.36%）、5例（12.50%）vs 12例（22.64%）；邊緣光整和不光整分別為4例（10.00%）vs 10例（18.87%）、36例（90.00%）vs 43例（81.13%）；邊緣模糊和不模糊分別為32例（80.00%）vs 40例（75.47%）、8例（20.00%）vs 13例（24.53%）；邊緣成角和未成角分別為24例（60.00%）vs 30例（56.60%）、16例（40.00%）vs 23例（43.40%）；邊緣有微小分葉和無(wú)微小分葉分別為16例（40.00%）vs 30例（56.60%）、24例（60.00%）vs 23例（43.40%）；邊緣有毛刺和無(wú)毛刺分別為1例（2.50%）vs 1例（1.89%）、39例（97.50%）vs 52例（98.11%），內(nèi)部回聲中低回聲、等回聲、高回聲、不均勻回聲、囊實(shí)混合回聲分別為5例（12.50%）vs 15例（28.30%）、0例（0.00%）vs 1例（1.89%）、0例（0.00%）vs 1例（1.89%）、33例（82.50%）vs 26例（49.06%）、2例（5.00%）vs 10例（18.87%），周?chē)净芈曉鰪?qiáng)分別為33例（82.50%）、20例（37.74%），BI-RADS中4A、4B分別為28例（70.00%）vs 35例（66.04%）、12例（30.00%）vs 18例（33.96%）。其中兩組病灶形態(tài)、邊緣光整、邊緣模糊、邊緣成角、邊緣微小分葉、邊緣毛刺、BI-RADS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病灶內(nèi)部回聲（χ2=11.573，P=0.021）、周?chē)荆é?=18.636，P=0.000）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 肉芽腫性乳腺炎的多因素分析

通過(guò)多因素分析，患者的內(nèi)部回聲不均勻及周?chē)净芈曉鰪?qiáng)均是診斷GM的重要依據(jù)。在對(duì)患者的診斷模型中，其中Y為GM診斷，X1為內(nèi)部超聲（0=低回聲，1=等回聲，2=高回聲；3=不均勻回聲，4=囊實(shí)混合回聲），X2為周?chē)荆?=正常，1=增強(qiáng)）。Y=0.256+1.018X1+1.062X2。見(jiàn)表1。

表1 GM的多因素分析Tab.1 Multivariate analysis of GM

3 討論

GM和PCM是臨床較為常見(jiàn)的非哺乳期乳腺炎，臨床癥狀較為相似；以往報(bào)道顯示[9]，兩種疾病極易誤診。目前臨床對(duì)于GM和PCM的疾病機(jī)制尚不清楚，有研究顯示[10]，PCM主要表現(xiàn)為局部病灶的導(dǎo)管和導(dǎo)管開(kāi)口處狹窄、堵塞造成分泌物排出不暢，導(dǎo)致局部病灶的炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]，進(jìn)一步引發(fā)局部組織的細(xì)菌性感染。流行病學(xué)調(diào)查顯示，PCM好發(fā)于絕經(jīng)前的經(jīng)產(chǎn)婦[12]。但是在筆者研究中，選擇的患者平均年齡為45歲，最大年齡為51歲，與以往的研究較為一致。

在以往的研究中，GM和PCM存在一定的鑒別難點(diǎn)，很難從影像學(xué)角度對(duì)患者進(jìn)行分析。而在筆者研究中，比較了兩組患者的病灶超聲影像學(xué)形態(tài)、邊緣光整、邊緣模糊、邊緣成角、邊緣微小分葉、邊緣毛刺、BI-RADS，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩種疾病的病灶部位的形態(tài)、邊緣情況相似，BI-RADS分級(jí)均為4級(jí)。但是在GM和PCM的超聲診斷中發(fā)現(xiàn)，PCM病灶部位主要位于乳腺組織的乳暈周?chē)珿M主要位于乳腺組織的外周組織，同時(shí)超聲回聲存在差異，GM主要表現(xiàn)為不均勻性降低，而PCM主要表現(xiàn)為不均勻性低回聲及低回聲性腫塊。同時(shí)兩者的周?chē)M織的回聲增強(qiáng)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在臨床上，兩種疾病的超聲影像學(xué)特征存在差異，GM主要以乳腺的終末小葉單位為病灶中心，呈現(xiàn)多病灶性分布，多位于外周部位，病灶部位的周邊主要為結(jié)蒂纖維組織，所以在超聲表現(xiàn)為不均勻性，且隨著炎癥反應(yīng)水平的顯著升高，局部病灶的回聲顯著增強(qiáng)。而PCM主要發(fā)病部位以大導(dǎo)管為中心，病灶部位的肉芽組織較少[13]，炎癥反應(yīng)較少累及周邊脂肪組織，所以周邊脂肪組織的回聲增強(qiáng)情況較為少見(jiàn)。PCM又稱(chēng)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，但在臨床影像中，超聲表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張的情況并不常見(jiàn)[14]。在筆者研究中，以超聲出現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張的病例同樣少見(jiàn)。陳香梅等[15]發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)患者的病灶部位、導(dǎo)管擴(kuò)張及周?chē)窘M織的回聲增強(qiáng)情況的分析對(duì)GM及PCM進(jìn)行鑒別診斷；筆者研究結(jié)果與此一致。通過(guò)對(duì)多因素的分析，得出診斷模型，對(duì)于臨床診斷具有顯著的參考意義。

但是筆者研究還存在一定的局限性，由于納入研究的樣本量較小，臨床的推廣還有待大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，乳腺內(nèi)部回聲不均勻及周?chē)净芈曉鰪?qiáng)均是診斷GM的重要依據(jù)，可在臨床進(jìn)行推廣。